mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Boli spirochetale
Index » Boli infectioase » Boli spirochetale
» Febra recurenta

Febra recurenta


Share





DEFINITIE
Termenul de febra recurenta descrie doua entitati diferite de boli cauzate de Borrelia: febra recurenta transmisa de paduche si febra recurenta transmisa de capuse. Ambele sunt caracterizate prin episoade recurente acute de spirochetemie si febra, alternand cu eliminarea spirochetei si apirexie.


ETIOLOGIE

Distinctia clinica si epidemiologica intre forma transmisa de paduchi si febre similare de etiologii diferite, cum ar fi febra tifoida, a fost facuta la mijlocul secolului 19 in Scotia. Spirochetele au fost prima oara evidentiate in sangele pacientilor cu febra recurenta de catre Obermeier, in Germania, in anul 1868, iar la scurt timp dupa aceea s-a dodit infectio-zitatea sangelui infectat cu spirochete. Larga distributie mondiala a febrei recurente determinata de spirochete a fost recunoscuta in prima parte a secolului 20 si s-a dodit ca agentii cauzali sunt transmisi de paduchi si capuse. Spirochetele febrei recurente au fost descrise ca borrelii apartinand familiei Spirochaetaceae. Borrelia recurrentis a fost identificata ca agent al febrei recurente transmisa prin paduchi, iar tulpinile care determina forma transmisa prin capuse au fost identificate si denumite adesea in funtie de speciile de capuse Ornithodoros responsabile de transmiterea lor (elul 177-l).



Boreliile febrei recurente sunt bacterii gram-negati elicoidale, atingand o latime de 0,2-0,5 \\im si o lungime de 5-20 \\im. Sunt alcatuite dintr-o membrana externa, un strat intermediar de peptidoglican si o membrana citoplasmica interna, care inconjoara cilindrul protoplasmic. Flagelii periplasmici (15-20 pentru fiecare capat al bacteriei) sunt situati sub membrana externa. Boreliile febrei recurente sunt bacterii cu crestere lenta si microaerofile; ele cresc cel mai bine la 30-35C. Spirochetele transmise de capuse cresc bine in mediul Kelly modificat, mediul Barbour-Stoenner-Kelly (BSK). Spirochetele transmise prin paduchi sunt mai dificile pentru tehnicile de laborator si cresc slab Tabelul 177-l pe medii artificiale.
Boreliile febrei recurente se disting printr-o variabilitate antigenica remarcabila si prin hete-rogenitate de tulpini. Noile serotipuri deBorre-lia apar spontan, cu o rata inalta, printr-un proces unic de recombinare ADN in genele localizate pe plasmidele liniare. Aceste gene codeaza proteinele majore variabile (VMP), localizate pe suprafata membranei externe a spi-rochetelor. Aceasta variatie antigenica, generata de exprimarea secntiala a genelor tacute vmp pentru serotipurile specifice VMP, permite borre-liei sa evite raspunsul imun al gazdei, avand ca * Sinonime: B. obermeyeri, B. novyi rezultat fenomenul de recu- t Sinonime: O. papillipes, O. crossi? renta caracteristic infectiei.

EPIDEMIOLOGIE Febra recurenta transmisa de paduchi (FRTP)
Paduchele de corp (Pediculus humanus, varianta corporis) se infecteaza cu B. recurrentis prin hranirea cu sange spirochetemie uman, singurul rezervor al infectiei. La paduche, spirochetele B. recurrentis sunt evidentiate aproape exclusiv in hemolimfa; omul dobandeste infectia cand paduchele infectat este zdrobit si fluidele lui contamineaza membranele mucoase sau o plaga prin muscare sau alte leziuni ale pielii (cum ar fi escoriatiile produse de scarpinarea muscaturilor pruriginoase determinate de paduchi). Spirochetele purtate de paduchi nu sunt transmise prin muscatura (statie de transmitere anterioara) si nici prin fecalele paduchilor (statie de transmitere posterioara). Paduchii au o durata de viata scurta, se hranesc la intervale frecnte si supravietuiesc doar putine zile fara gazda umana. Infestarea pacientilor cu paduchi si circumstantele de expunere in mediu sunt usor de identificat. Persoanele de orice varsta si ambele sexe sunt susceptibile in mod egal la infectie.
Febra recurenta cu transmitere prin paduche a afectat in mod ser militarii si populatia civila dezbinati de razboaie si alte dezastre. In timpul revolutiei industriale, boala era comuna printre locuitorii din ghetouri, prizonieri si alte grupuri populationale nevoiase si supraaglomerate din Marea Britanie si Europa. Epidemiile au aparut la mijlocul secolului 19 in Philadelphia si alte orase de pe Coasta de Est si in campusurile de mineri din stul SUA. Febra recurenta si tifosul transmise de paduchi erau epidemice in estul Europei si in Rusia in prima parte a secolului 20. In timpul celui de-al Doilea Razboi Mondial, febra recurenta transmisa prin paduchi s-a extins din Etiopia si Sudan pana in Africa de Vest, determinand mii de cazuri si decese. Mai recent, epidemii ale bolii au aparut in Africa de Nord-Est printre persoanele refugiate din cauza razboiului si foametei. FRTP a disparut in multe zone ale lumii, odata cu imbunatatirea standardelor de viata, sanitare si de igiena; acum exista o importanta endemie a bolii doar in Africa de Nord-Est, in special in platourile inalte din Etiopia, unde se estimeaza aparitia anuala a 10.000 de cazuri. In Etiopia boala afecteaza mai ales barbatii fara casa aglomerati in circumstante neigienice, in special in sezonul rece ploios, cand este mai dificil pentru ei sa-si schimbe si sa-si spele hainele. FRTP nu reprezinta un risc pentru turisti sau alti
vizitatori ocazionali, dar poate fi dobandita de catre persoane aflate in contact intim cu cei afectati (cum ar fi personalul de ingrijire), ca si prin intermediul intepaturilor accidentale sau al contactului mucocutanat cu sange infectat.
Febra recurenta cu transmitere prin capuse (FRTC) Capusele cu carapacea moale (Argasidae, tulpini de Ornitho-doros) transmit FRTC. Capusele se infecteaza prin hranire de la mamiferele spirochetemice gazda. Cu exceptiaBorrelia duttoni (o cauza predominanta a FRTC in Africa subsahariana), FRTC boreliozice sunt boli zoonotice, agentii fiind gasiti in mod natural la rozatoare (sobolani, soareci, rite americane si rite) si la iepuri. in capuse, boreliile FRTC invadeaza tesuturile in totalitate, inclusiv glandele salivare si ovarele. Spirochetele se transmit la animale si om prin intermediul salii si a lichidului coxal, cand capusa se hraneste. Infectia capusei se transmite rtical, dintr-un stadiu la urmatorul; la unele specii de capuse, infectia este transmisa transovarian de-a lungul a citorva generatii. Capusele moi sunt rezistente si pot supravietui 10 ani sau mai mult doar cu mese sanguine ocazionale. Aceste capuse se hranesc fara sa produca durere, relativ rapid (20-45 minute) si frecnt noaptea, in timp ce gazda doarme; de aceea pacientii cu FRTC nu sunt deseori constienti de expunerea la capuse.
Boreliile FRTC sunt larg raspandite in lume. FRTC are cea mai mare endemicitate in Africa subsahariana, dar se gaseste de asemenea in tarile litoralului mediteranean, in statele din Orientul Mijlociu, sudul Rusiei, subcontinentul indian si China. In SUA aceasta afectiune apare in stul raului Mississippi, in special in zonele montane, unde agentul cauzal este .6. hermsii. FRTC este raportata cu frecnta scazuta in America Latina. Boala apare tipic in mod sporadic sau in mici aglomerari - deseori familiale. Capusele moi infectate pot cauza infectii repetate printre pesoanele care traiesc sau dorm in aceeasi aglomerare. In Africa sub sahariana, O. moubata, ctorul B. duttoni, infesteaza colibele si restul caselor, ascunzandu-se in crapaturi ale podelelor sau peretilor in timpul zilei si iesind noaptea, pentru a se hrani pe persoanele ce dorm. Infestarea cu .6. hermsii, in SUA, apare cel mai frecnt in lunile de primavara si vara in cabanele montane. Infectarea umana este uneori precipitata de disparitia rozatoarelor (de ex. ca rezultat al ciumei epizootice) care isi au cuiburile in fundatii, spatii de pereti si in mansarde si care sersc drept gazde obisnuite pentru capusele O. hermsi. Epidemii determinate de B. hermsii au avut loc recent printre persoanele care locuiau in cabanele rustice de-a lungul marginii de nord a Marelui Canion si din muntii din California, Idaho si Colorado. Pesterile infestate cu rozatoare in statele sud-stice sunt asociate cu cazuri ocazionale de infectie umana cu B. turicatae.



PATOGENEZA SI ANATOMIE PATOLOGICA

La oameni, borreliile febrei recurente penetreaza pielea sau membranele mucoase, se multiplica in sange si circula intr-un numar foarte mare in timpul perioadelor febrile. Microorganismele pot fi evidentiate in ficat, splina, SNC, maduva osoasa si in alte tesuturi, si pot fi sechestrate in aceste sedii in timpul perioadelor de remisie. Seritatea bolii este in relatie directa cu densitatea de spirochete din sange; totusi, rolul boreliilor in determinarea manifestarilor sistemice a febrei recurente este incomplet cunoscut. Chiar daca manifestarile fiziopatologice ale bolii se aseamana cu raspunsul la endotoxina si desi plasma unor pacienti cu febra recurenta coaguleaza cu amebocitele lizate de Limulus, borelia si alte spirochete nu s-a dodit ca ar contine endotoxine. Totusi, infectia cu B. recurrentis actiaza mediatorii proteici ai inflamatiei, cum ar fi factorul Hageman, prekalikreina si proteinele sistemului complementului; mai mult, un factor spirochetal pirogenic termosil stimuleaza fagocitele mononucleare pentru a produce cantitati crescute de pirogen leucocitar si tromboplastina.
Reactia Jarisch-Herxheimer la pacientii cu FRTP este asociata cu eliberarea unor citokine variate in plasma, incluzand factorul de necroza tumorala, interleukina 6, interleukina 8 si proteina C-reactiva. Acesti mediatori ai inflamatiei si febrei stau, cel mai probabil, la baza multor manifestari ale febrei recurente, in special in cazul in care enimentele fiziopatologice complexe apar in timpul eliminarii rapide a spirochetelor din sange, fie in timpul unei crize spontane, fie ca raspuns la tratamentul antibiotic. Meptazinolul, un agonist partial opioid, diminua reactia Jarisch-Herxheimer in FRTP; acest efect poate indica epuizarea opioidelor endogene.
Semnele observate la autopsia pacientilor cu febra recurenta includ, cel mai adesea, marirea volumului ficatului si splinei, edem si hipertrofie variabila a altor organe, cum ar fi creierul, plamanii si rinichii. La examenul microscopic, splina este congestiva si contine multiple microabcese cu celule mononucleare care inlocuiesc pulpa alba, miocardul prezinta inflamatie histiocitara difuza si edem interstitial, iar ficatul prezinta arii de necroza mediozonala. Hemoragiile petesiale sunt frecnt evidente pe suprafata meningelui, pleurei, inimii, splinei, ficatului, rinichiului si mezenterului. Infarctele he-moragice subcapsulare si parenchimatoase ale splinei, inimii, ficatului si creierului sunt uneori vizibile macroscopic. Icterul este un semn frecnt in cazurile sere si fatale de febra recurenta.

MANIFESTARILE CLINICE
Manifestarile clinice ale FRTP si ale FRTC sunt similare. Perioada medie de incubatie este de 7 zile (variatie intre 2-l8 zile), iar debutul bolii este brusc, cu febra, cefalee, frisoane, transpiratii, mialgii si artralgii. Artralgia din febra recurenta poate fi sera, implicand articulatiile mici si mari, dar fara semne de artrita. Ametelile, greata si varsaturile sunt comune. Somnul poate fi dificil si uneori este acompaniat de cosmaruri. Pacientul este coerent dar retras, prezinta senzatie de sete si dezinteres pentru alimentatie si alti stimuli externi. Febra este inalta de la inceput (cu temperatura obisnuita > 40C), este deseori de tip neregulat si uneori se acompaniaza cu delir. Odata cu avansarea bolii, pacientii evolueaza spre prestatie. Pulsul este rapid si pacientul este usor tahipneic. Se poate evidentia meningism. Conjunctile sunt frecnt injectate si pacientul prezinta, obisnuit, fotofobie. Sclerele sunt uneori icterice, cel mai frecnt in ultimul stadiu al bolii. Membranele mucoase sunt deseori uscate, iar pacientul este usor deshidratat. Petesii diseminate apar pe trunchi, extremitati si membranele mucoase la o treime sau mai mult din pacientii cu FRTP, si la putini pacienti cu FRTC. Este comuna tusea seaca, dar auscultatia pulmonara este de obicei normala; sunt notate uneori durerea pleurala si un suflu pleuretic. Semnele cardiace sunt compatibile cu o stare hiperkinetica: tahicardia si galopul de sumatie sunt obisnuite. Sensibilitatea in hipocondrul drept si stang si cresterea usoara sau moderata a volumului splinei si ficatului caracterizeaza frecnt faza acuta a bolii.


Epistaxisul si sputa hemoptoica sunt complicatii frecnte; hemoragia clinic aparenta gastrointestinala sau la nilul SNC apare rar. Alte complicatii cu incidente variabile sunt: iridociclita, meningita, coma, paralizia izolata de nervi cranieni, pneumonia, miocardita si ruptura splinei. Infectia pe parcursul sarcinii poate determina avort spontan, nastere de fat mort sau infectie neonatala. Complicatiile care ameninta viata sunt neobisnuite la persoanele altfel sanatoase, mai ales daca boala este diagnosticata si tratata precoce.
In absenta tratamentului, simptomele se intensifica intr-o perioada de 2-7 zile (in medie, 5 zile in FRTP si 3 zile in FRTC), sfarsindu-se intr-o criza spontana in timpul careia spirochetele dispar din circulatie. Tratamentul cu unul din antibioticele cu actiune rapida, cum ar fi eritromicina, o tetraciclina sau cloramfenicolul, precipita de obicei reactia Jarisch-Herxheimer in 1-4 ore. Aceasta reactie nu se poate distinge de criza spontana; seritatea sa se coreleaza direct cu densitatea de spirochete in sange in momentul tratamentului, in prima faza a crizei sau a reactiei (faza de frison), rigiditatea si cresterea febrei se insoteste de cresterea ratei meolice, hiperntilatie alolara, debit cardiac crescut, cresterea rezistentei vasculare periferice si scaderea presiunii arteriale pulmonare. Temperatura corporala creste obisnuit la 41,5C sau mai mult. Aceasta febra inalta este deseori acompaniata de agitatie si confuzie si uneori de delir. Febra poate fi partial controlata prin folosirea de paturi reci si pachete de gheata si prin masarea pacientului cu apa calduta si alcool. Faza de frison se termina dupa 10-30 minute, facand loc fazei de congestie, caracterizata prin scaderea temperaturii corporale, transpiratii profunde si, uneori, (mai frecnt in FRTP) o scadere potential periculoasa a presiunii arteriale sistemice si o crestere a presiunii arteriale pulmonare. Desi debitul cardiac este mentinut la valori crescute, volumul sanguin eficient scade pe masura ce scade rezistenta vasculara periferica. Semnele vitale trebuie monitorizate cu atentie in timpul acestei perioade de reactie care, de obicei, dureaza 8 ore sau mai putin. Semnele clinice sau ECG de miocardita sau disfunctie miocardica includ interval QT prelungit, aparitia zgomotului 3 cardiac, cresterea presiunii noase centrale, hipotensiune arteriala si edem pulmonar.
Criza este urmata de o perioada de epuizare, somn si o recuperare rapida, fara enimente. Nu rareori, in prima saptamana de convalescenta pacientii prezinta timp de 1-2 zile febra usoara, neasociata cu spirochetemie detecila, in cazurile netratate, spirochetemia si simptomele pot reapare dupa o perioada de cateva zile sau saptamani (intervalul mediu al primei recaderi, 9 zile in FRTP si 7 zile in FRTC). in FRTP netratata apar, in mod caracteristic, 1-2 recaderi, in timp ce in FRTC netratata pot aparea mai mult de 10 recaderi (in medie 3). in cele mai multe cazuri boala devine mai scurta si mai usoara, iar intervalele afebrile mai lungi, cu fiecare recadere. Datorita unei mari varietati antigenice printre tulpinile de Borrelia, infectia nu confera o imunitate protectiva, fiind raportate infectii repetate la aceeasi persoana.
Bolile care trebuie considerate in diagnosticul diferential al febrei recurente sau cele care pot complica febra recurenta includ febra tifoida, salmonelozele tifoide si netifoide, malaria, frigurile tropicale infectioase si alte boli arbovirale, tuberculoza si leptospiroza. in SUA, distributia geografica a febrei Colorado prin capuse se suprapune peste cea a FRTC, iar cele doua boli prezinta manifestari similare precoce in evolutia lor.


SEMNE SI DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Diagnosticul febrei recurente este confirmat cel mai usor prin detectia spirochetelor in sange, aspiratele de maduva osoasa si LCR. Spirochetele mobile por fi observate cand sangele proaspat este examinat la microscopul cu camp intunecat, iar organismele fixate sunt clar vizibile pe preparatele colorate Wright-Giemsa sau acridin oranj in strat subtire sau pe frotiurile de sange periferic in picatura groasa, dehemoglobinizat sau pe preparatele de inlis centrifugat (ura 177-l). Microorganismele sunt gasite in sangele recoltat in timpul perioadelor de febra ce preced criza; frotiurile de la 70% sau mai mult din pacientii cu FRTP si de la mai putini pacienti cu FRTC sunt poziti. in laboratoare de referinta, spirochetele febrei recurente sunt cultivate din sange, prin inoculare pe mediul BSK sau inoculare intraperitoneala la soarecii de laborator imaturi. Detectia aglutininelor impotriva Proteus OX-K (reactia Weil-Felix) in serul din faza de convalescenta sustine diagnosticul. Anticorpii serici &nii-Borrelia pot fi detectati prin teste imunoenzimatice, dar aceste teste sunt nestandardizate si sunt subiectul nesensibilitatii datorate variatiei antigenice a tulpinilor. Reactiile incrucisate serologice apar cu alte spirochete, incluzand Borrelia burgdorferi, agentul bolii Lyme si Treponema pallidum.
Alte semne de laborator in febra recurenta sunt, in general, nespecifice. Numarul de leucocite este normal sau moderat crescut, fara o diferentiere celulara remarcabila. Nilul bilirubinei serice este, obisnuit, doar usor crescut. Trombo-citopenia (numarul mediu de trombocite in jur de 50.000/mm3) este evidenta la pacientii cu FRTP la debut si in timpul convalescentei timpurii. Protrombina si timpul partial de tromboplastina sunt moderat prelungite in timpul fazei acute a bolii, asa cum este si timpul de sangerare standardizat. Concentratiile de fibrinogen in sange sunt normale si fibrinoliza este usoara sau absenta. Proba Rumpel-Leed este negativa, in ciuda prezentei petesiilor.


TRATAMENT

Boreliile febrei recurente sunt, fara exceptie, sensibile la antibiotice. Tratamentul cu eritromicina, tetraciclina, cloram-fenicol sau penicilina produce eliminarea rapida a spirochetelor si remisia simptomelor (elul 177-2). Pentru copin cu varsta sub 9 ani si pentru femeile gravide, eritromicina si penicilina sunt medicamentele de electie. Folosirea penicilinelor retard administrate intramuscular poate prelungi sau intarzia eliminarea spirochetelor si poate atenua reactia de insotire Jarisch-Herxheimer, dar acest raspuns nu poate fi anticipat; mai mult, tratamentul cu o singura doza de penicilina are ca rezultat, uneori, recaderea spirochetemiei si a simptomelor. Desi o singura doza de eritromicina, tetraciclina sau cloramfenicol are eficienta mare in tratamentul FRTP, mai putin cunoscuta este eficienta unui asemenea tratament in FRTC. Tratamentul empiric al FRTC pentru 7 zile este recomandat pentru a reduce riscul persistentei si recaderilor bolii. Glucocorticoizii si agentii antiinflamatori nesteroidieni nu previn sau nu modifica semnificativ tulburarile cardiopul-monare ale reactiei Jarisch-Herxheimer, desi hidrocortizonul si acetaminofenul administrate concomitent cu antibioticele reduc varfurile de febra. Monitorizarea atenta a balantei lichidiene, a presiunii arteriale si no ase si a functiei miocardice este necesara in tratamentul de sustinere al reactiei Jarisch-Herxheimer la pacientii cu FRTP. Tratamentul pacientilor cu disfunctie miocardica necesita atentie in administrarea intranoasa a lichidelor si, in unele cazuri, necesita digitalizare rapida. Sangerarea nu este controlata prin heparina, iar studiile clinice nu sugereaza o importanta coagulare intravasculara diseminata Vitamina K si alte vitamine solubile sunt uneori administrate pentru a contracara deficitele dietetice ale pacientilor cu FRTP. Deoarece, uneori, hipotensiunea orto-statica este accentuata in timpul fazei acute a febrei recurente si in stadiul precoce al vindecarii, pacientii trebuie asistati cand se ridica din pat.
FRTP netratata are o rata inalta de fatalitate, in special la persoanele tarate, cum ar fi populatia infometata. Rata de fatalitate printre persoanele tratate este, de obicei, mai mica de 5%. in general, FRTC este o boala mai usoara decat FRTP: crizele spontane si reactia Jarisch-Herxheimer sunt mai putin accentuate si ratele de fatalitate sunt mai scazute in FRTC fata de FRTP.


PROFILAXIE SI CONTROL

FRTP poate fi prenita prin eliminarea circumstantelor care promoaza infestarea cu paduchi (supraaglomerarea, saracia, vagabondajul), prin utilizarea unor practici igienice personale care sa elimine numarul de paduchi de corp (baie, spalarea hainelor, schimbarea hainelor la intervale frecnte) si prin aplicarea de acaricide pe haine. Complicatiile secundare si diseminarea infectiei pot fi prenite prin depistarea si tratarea precoce a cazurilor. Istoric, epidemiile de FRTP au fost controlate prin deparazitare in masa. in situatiile cu ere de refugiati, persoanele trebuie sa-si deparaziteze hainele si lenjeria cu acaricide adecvate, cum ar fi lindan pulbere 1 %, malathion pulbere 1 % sau piretrina; in plus, prentia se face prin aprovizionarea cu apa pentru spalarea si schimbarea hainelor. Impregnarea hainelor cu permetrin, un acaricid rezidual, poate asigura protectie pe termen lung impotriva infestarii. in epidemiile ce implica infestarea cu paduchi, tratamentul empiric cu o singura doza de doxiciclina poate fi eficient impotriva tifosului, ca si impotriva FRTP. B. recurrentis are un ciclu de viata fragil si este eradicabila.
FRTC poate fi prenita prin evitarea rozatoarelor si ritelor infestate si a sediilor natural infestate din zonele endemice pentru febra recurenta. Limitarea accesului rozatoarelor in fundatiile si mansardele caselor si a cabanelor de vacanta reduce riscul de expunere. Rozatoarele si cuiburile lor vor fi indepartate din cladirile infestate si din imprejurimile acestora. Adaposturile capuselor din cladirile infestate sau alte zone circumscrise, cum ar fi vizuinile si cuiburile rozatoarelor din scorburile bustenilor aflati in jurul locuintelor, precum si din pesterile infestate cu rozatoare, pot fi tratate chimic de catre specialistii ce controleaza raspandirea pestei, folosind variate acaricide: carbaril, diazinon, clorpirifos, piretrina si malation. Persoanele ce patrund in zone infestate cu capuse se pot proteja folosind haine rezistente ce impiedica accesul capuselor la piele sau prin aplicarea pe pielea expusa si pe haine a unor substante antiparazitare sau a acaricidelor ce contin permetrin. Raportarea cazurilor la autoritatile de sanatate publica este importanta pentru initierea prompta a instigatiei epidemiologice si a masurilor de control.



Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Boli infectioase:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai