mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:  
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  


loading...
Boli spirochetale
Index » Boli infectioase » Boli spirochetale
» Tratament sifilis

Tratament sifilis


Share


Terapia sifilisului dobandit Penicilina G este medicamentul de electie pentru toate stadiile sifilisului. T. pallidum este distrusa de concentratii foarte mici de penicilina, desi este necesara o perioada lunga de expunere la penicilina pentru tratament, din cauza ratei neobisnuit de scazute de multiplicare a microorganismului. Eficacitatea penicilinei in sifilis nu a scazut dupa aproape 50 de ani de folosire. Alte antibiotice eficiente in sifilis includ tetraciclinele, eritromicina si cefalo-sporinele. Aminoglicozidele si spectinomicina inhiba T. pallidum doar in doze foarte mari, iar sulfonamidele si chinolonele sunt inactive.
Este necesar sa se obtina niveluri serice de penicilina de 0,03 Hg/ml sau mai mult, cel putin 7 zile, pentru a ndeca sifilisul timpuriu. Rata de recurenta pentru un anumit regim creste pe masura ce infectia progreseaza de la perioada de incubatie la sifilisul primar seronegativ, primar seropozitiv, secundar si, in final tardiv. De aceea probabil, dar nedovedit, este necesara o durata mai mare a terapiei pentru a obtine ndecarea pe masura ce infectia progreseaza. Din aceste motive, unii specialisti folosesc o terapie cu penicilina de durata mai lunga decat cea recomandata de Public Health Serce din Statele Unite, atunci cand trateaza sifilisul secundar, latent sau tardiv.
Regimurile de terapie recomandate pentru sifilis sunt rezumate in elul 174-4 si descrise mai jos.
sifilisul timpuriu Tratamentul preventiv (abortiv, "epidemiologie\") se recomanda pentru persoanele seronegative, fara semne de sifilis, care au fost expuse infectarii cu sifilis in ultimele 3 luni. Anterior administrarii tratamentului, trebuie facut orice efort pentru silirea unui diagnostic prin examinare si testare serologica. Regimurile recomandate pentru tratamentul preventiv sunt aceleasi ca si cele recomandate pentru sifilisul timpuriu.
Benzatin penicilina G este cea mai larg folosita forma de tratament pentru sifilisul timpuriu, inclusiv sifilisul primar, secundar si latent timpuriu, desi este mai dureroasa la injectare decat procain penicilina G. O doza unica de 2,4 milioane unitati ndeca mai mult de 95% din cazurile de sifilis primar. Deoarece eficacitatea pentru sifilisul secundar poate fi usor mai scazuta, unii medici administreaza o a doua doza de 2,4 milioane unitati la o saptamana dupa doza initiala pentru sifilisul secundar. Exista mentiuni de recadere clinica dupa benzatin penicilina G la pacientii coinfectati cu HIV si sifilis timpuriu. Unii experti recomanda examinarea LCR la persoanele HlV-pozitive cu sifilis de orice stadiu. Mai mult, unele autoritati recomanda tratamente cu regimuri eficiente contra neurosifilisului pentru toti indizii HlV-poziti cu sifilis in orice stadiu. La pacientii cu sifilis timpuriu alergici la penicilina se recomanda un tratament de 2 saptamani cu doxicilina sau tetraciclina. Aceste regimuri par a fi eficace, desi nu s-au realizat studii bine controlate si complianta poate fi slaba. Desi la animale s-a dovedit o anumita actitate a ceftriaxonei si azitromicinei asupra T. pallidum, studiile pe oameni nu au fost suficient de motivate pentru a permite recomandarea lor in oricare stadiu de sifilis.

SIFILISUL LATENT TARDIV SI
Punctia lombara trebuie efectuata pentru evaluarea sifilisului latent cu durata mai mare de 1 an, in suspiciunea de neurosifilis si, de asemenea, in complicatiile tardive, altele decat neurosifilisul simptomatic (intrucat neurosifilisul asimptomatic poate coexista cu alte complicatii tardive). La persoanele asimptomatice cu boala mai veche, eficienta punctiei lombare este relativ scazuta. Examinarea LCR este cea mai indicata in urmatoarele situatii: simptome sau semne neurologice, esec terapeutic, titru seric de reagine mai mic de 1:32; pozititatea anticorpilor HIV, alte do de sifilis activ (de ex., aortite, gome, modificari zuale sau auditive) sau terapie non-penicilina ificata. Tratamentul recomandat pentru sifilis latent tardiv cu LCR normal, pentru sifilisul cardiovascular si pentru sifilisul tardiv benign (goma) este benzatin penicilina G, 2,4 milioane unitati intra-muscular, o data pe saptamana pentru 3 saptamani succesive (7,2 milioane unitati in total). O alternativa netestata pentru pacientii alergici la penicilina cu sifilis latent sau tardiv si LCR normal o constituie doxicilina sau tetraciclina (administrate timp de 1 luna). Daca sunt prezente anormalitati LCR, pacientul trebuie tratat pentru neurosifilis.
Nu au fost publicate studii despre folosirea benzatin penicilinei G in sifilisul cardiovascular, iar eficacitatea penicilinoterapiei de orice forma pentru sifilisul cardiovascular nu a fost dovedita. Raspunsul sifilisului cardiovascular la penicilina este arareori spectaculos, deoarece anevrismul aortic si insuficienta aortica nu pot fi reversibile prin tratament antibiotic, desi progresia ulterioara a acestor leziuni poate fi oprita. In contrast, raspunsul sifilisului tertiar benign si al sifilisului meningovascular la penicilina G este de obicei impresionant. Raspunsul neuro sifilisului parenchimatos a fost variabil. In studiul efectuat in 1959 de catre Hahn si colaboratorii sai, care a urmarit tratamentul cu penicilina la 1086 pacienti cu pareza generala, frecventa imbunatatirilor clinice sau opririi progresiei s-a extins de la 38% la cei cu afectare severa la 81% la cei cu afectare usoara. Tabesul dorsal sau atrofia optica raspund mai putin frecvent. In general, tratamentul neuro sifilisului inactiv, in care lezarea neurologica este deja prezenta, poate sa nu produca nici o modificare clinica, iar retratarea unor asemenea cazuri nu este garantata. Totusi, persistenta pleiocitozei in LCR sau reaparitia ei, urmand raspunsului initial la tratament, indica infectie activa continua, care trebuie sa raspunda unui tratament aditional. Recomandarile de tratament din 1993 ale CDR pentru neurosifilis sunt prezentate in elul 174-4. Benzatin penicilina G in doze de pana la 7,2 milioane de unitati la adult sau 50.000 unitati pe kilogram la copii nu determina concentratii detecile de penicilina G in LCR, iar neurosi-filisul asimptomatic poate prezenta recaderi la aproximativ o patrime din pacientii tratati cu 2,4 milioane. De aceea, folosirea doar a benzatin penicilinei G pentru tratamentul neurosifilisului nu este recomandabila. Pe de alta parte, administrarea penicilinei G intravenos in doze de 12 milioane unitati pe zi sau mai mult, timp de 10 zile sau mai mult, asigura concentratii treponemicide de penicilina G in LCR si, ocazional, ndeca pacientii care nu au raspuns la alte terapii. Mai multe publicatii recente au raportat recaderi neurologice dupa tratament intravenos cu penicilina in doze mari pentru neurosifilis, la pacienti cu HTV. Nu au fost explorate terapii alternative, dar supravegherea atenta este esentiala, iar repetarea tratamentului este indicata la acesti pacienti.
Nu exista date care sa justifice folosirea altor antibiotice decat penicilina G pentru tratamentul neurosifilisului, totusi, unele din cefalosporinele de generatia a IlI-a merita o evaluare ulterioara. La pacientii cu alergie la penicilina demonstrata prin teste cutanate, desensibilizarea poate fi cea mai buna cale ( modulul 126).
tratarea sifilisului in sarcina Orice femeie grada ar trebui sa efectueze un test non-treponemic la primul sau consult prenatal, iar femeile cu risc inalt de expunere trebuie sa repete testul in trimestrul al treilea si la nastere. La pacientele grade cu sifilis prezumtiv (edentiat printr-o serologie reactiva, cu sau fara manifestari clinice) si fara istoric de tratament pentru sifilis, o evaluare rapida si initierea terapiei sunt esentiale. Terapia trebuie administrata conform stadiului bolii, la fel ca pentru pacientele care nu sunt insarcinate. Pacientele trebuie prevenite de riscul reactiei Jarisch-Herxhei-mer, care poate fi asociata cu contractii premature usoare, dar care determina rar nastere prematura.
Penicilina este singura terapie pentru sifilis recomandata in sarcina. Daca pacienta are alergie la penicilina bine dovedita, iar aceasta este confirmata prin demonstrarea unei reactii imediate (papula-eritem) la testarea pielii cu peniciloil polilizina sau cu mixtura de determinanti minori ai penicilinei G, desensibilizarea si tratamentul penicilinic trebuie efectuate intr-un spital urmand indicatiile de tratament ale bolilor cu transmitere sexuala din 1993 elaborate de CDC. Dupa tratament, testul reaginic cantitativ trebuie repetat lunar in tot cursul sarcinii, si daca apare o crestere de patru ori a titrului, terapia trebuie repetata. Femeile tratate care nu prezinta o scadere de patru ori a titrului intr-o perioada de 3 luni trebuie, de asemenea, retratate.
Evaluarea si tratarea sifilisului congenital Copin nou nascuti din mame cu teste reactive VDRL sau FTA-ABS, pot ei insisi sa aiba teste reactive, chiar daca sunt sau nu sunt infectati, din cauza unui transfer transplacentar de anticorpi IgG materni. Titruri in crestere sau persistente indica infectarea, iar copilul trebuie tratat. Anticorpii neonatali IgM pot fi detectati in cordonul ombilical sau serul neonatal cu testul 19S IgM FTA-ABS, in care IgM este imbogatit prin cromatografie pe coloana (pentru a indeparta IgG) si detectat cu IgM antiumane marcate cu fluoresceina. Acest test inlatura problemele de specificitate si sensibilitate asociate cu modificarile timpurii ale testului IgM FTA-ABS. Ca alternativa, pot fi efectuate lunar teste reaginice cantitative la copii asimptomatici nascuti din femei care au fost tratate adecvat cu penicilina in cursul sarcinii.
Daca mamei seropozitive i s-a administrat un tratament penicilinic inadecvat sau alt tratament decat cu penicilina, daca nu se cunoaste statusul sau terapeutic, sau daca copilul ar putea fi greu de urmarit, copilul trebuie tratat la nastere. Nu este inteleapta cererea unei do diagnostice inainte de tratament, in aceste cazuri. LCR trebuie examinat pentru valori de referinta inainte de tratarea acestor copii. Penicilina este singurul medicament recomandat pentru sifilis la copii. Calcularea dozajului penicilinic pentru tratamentul sifilisului tardiv congenital este acelasi cu cel folosit la copil, pana cand dozajul bazat pe greutate il atinge pe cel folosit in neurosifilisul adultului. Recomandarile specifice pentru tratamentul copiilor sunt incluse in ghidurile CDC din 1993.

Reactia Jarisch-Herxheimer O reactie importanta, desi de obicei usoara, constituita din febra (cresterea medie de temperatura, 1,5C) frisoane, mialgii, cefalee, tahicardie, cresterea frecventei respiratorii, cresterea numarului neutro-filelor circulante (totalul mediu al celulelor albe sanguine in numar de 12.500 pe mm3) si vasodilatatie cu hipotensiune usoara, poate aparea dupa initierea terapiei pentru sifilis. Aceasta reactie apare la aproximativ 50% din pacientii cu sifilis primar, 90% din cei cu sifilis secundar si 25% din cei cu sifilis latent timpuriu. Debutul apare in primele 2 ore de terapie, temperatura de varf apare la aproximativ 7 ore si rezolutia se produce in 12-24 ore. Reactia este mai intarziata in neurosifilis, cand temperatura de varf apare dupa 12-l4 ore. La pacientii cu sifilis secundar, apare o crestere a eritemului si edemului leziunilor mucocutanate; ocazional, leziunile subclinice sau mucocutanate timpurii pot deveni pentru prima oara aparente in cursul reactiei. Patogeneza acestei reactii nu este definita, desi studii recente au demonstrat inducerea de catre lipoproteinele treponemice a unor mediatori inflamatori, cum ar fi factorii de necroza tumorala. Pacientii trebuie sa fie preveniti sa se astepte la aceste simptome, care pot fi rezolvate prin repaus la pat si aspirina. Nu a fost demonstrat ca terapia adjuvanta cu steroizi ar preveni reactia Jarisch-Herxheimer in sifilis si aceasta nu este recomandata.
Urmarirea raspunsului la terapie pentru toate stadiile de sifilis Raspunsul sifilisului timpuriu la tratament trebuie determinat prin urmarirea titrurilor VDRL sau RPR la 1, 3, 6 si 12 luni dupa tratament. Examinarea serologica mai frecventa (la 1, 2, 3, 6, 9 si 12 luni) este recomandata pentru pacientii infectati concomitent cu HIV. Deoarece testele FTA-ABS si de hemaglutinare raman pozitive la majoritatea pacientilor tratati pentru sifilis timpuriu seropozitiv, aceste teste nu sunt utile pentru urmarirea raspunsului la terapie. Dupa tratarea cu succes a primului episod de sifilis primar sau secundar seropozitiv, titrai VDRL scade progresiv, devenind negativ in 12 luni la 40-75% din cazurile seropozitive primare, si la 20-40% din cazurile de sifilis secundar. La 2 ani dupa terapia pentru primul episod de sifilis primar, cel putin 60% din pacienti au VDRL negativ, desi 25-58% din pacientii cu boala secundara si o proportie mai mare a celor tratati pentru sifilis latent timpuriu isi mentin titruri reaginice scazute. Pacientii cu sifilis in antecedente au scaderi mai putin rapide ale titrurilor si e mai putin probabil ca testele VDRL sau RPR sa se negativeze. Daca VDRL dene negativ sau atinge un titra constant scazut in 1-2 ani, efectuarea punctiei lombare nu este necesara, deoarece examinarea LCR este aproape invariabil normala si exista un risc mic de neurosifilis ulterior. Totusi, daca un titra la VDRL de 1:8 sau mai mult nu scade de cel putin patru ori in 12 luni, daca titrul VDRL creste de patru ori sau daca simptomele clinice persista sau reapar, se indica retratarea. Trebuie facut orice efort pentru a diferentia esecul terapeutic de reinfectie, iar LCR trebuie examinat. Pacientii suspectati de esec terapeutic, mai ales cei cu modificari ale LCR, trebuie tratati similar cu neurosifilisul. Daca pacientul ramane seropozitiv dar asimptomatic dupa un asemenea retratament, nu mai este necesara o terapie ulterioara. Pacientii tratati pentru sifilis latent tardiv au frecvent titruri scazute la testul VDRL efectuat anterior terapiei si pot sa nu prezinte o scadere de patru ori dupa terapia cu penicilina; aproape o jumatate din acesti pacienti raman seropoziti (cu titruri mici) ani de zile dupa terapie. Retratarea nu este indicata, numai daca titrul creste sau semnele si simptomele de sifilis reapar.
Actitatea neurosifilisului se coreleaza cel mai bine cu gradul pleiocitozei LCR. Modificari in numarul de celule din LCR si, intr-un grad mai mic, a concentratiei de proteine din LCR, ofera cel mai sensibil indicator al raspunsului la tratament. Examinarea LCR trebuie facuta la fiecare 3 pana la 6 luni, timp de 3 ani dupa tratarea neurosifilisului asimpto-matic sau simptomatic, sau pana cand LCR se normalizeaza. Un numar crescut de celule in LCR scade la < 1 0/jj, 1 in 3-l2 luni la 95% din cazurile tratate adecvat si se normalizeaza la toate cazurile in 2-4 ani. Nivelurile crescute de proteine in LCR scad mai incet, iar titrai reaginic din LCR scade incet pe o perioada de cativa ani. Unele date sugereaza ca parametrii serici si ai LCR se pot normaliza mai incet la pacientii infectati cu HIV care au neurosifilis, fata de cei fara infectie HIV.
Persistenta formelor treponemice Persistenta T. pallidum in umorile apoase, LCR, ganglionii limfatici, creier, arterele temporale inflamate si in alte tesuturi, urmand unui tratatment penicilinic "adecvat\" al sifilisului latent sau tardiv, a fost sugerata de microscopia in camp intunecat, de tehnicile cu anticorpi imunofluorescenti, de colorarea cu argint, de inocularea la iepure si de reactia de polimerizare in lant. Deoarece datele despre treponemele persistente sunt putine, nici o modificare a recomandarilor de tratament pentru sifilisul latent sau tardiv nu pare a fi necesara la persoanele neinfectate cu HIV Aderarea la recomandarea prind examinarea LCR anterior selectarii terapiei ar trebui sa minimalizeze posibilitatea persistentei T. pallidum in LCR.
Tipareste Trimite prin email


  Sectiuni Boli infectioase:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai






 
Adauga documentAdauga articol scris
 
Copyright © 2008- 2014 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor