DEFINITIE Termenul sculite predominant cutanate a fost folosit in literatura simultan cu termenii sculita de hipersensibilizare si sculita cutanata leucocitoelastica. Datorita heterogenitatii acestui grup de tulburari, nici unul dintre acesti termeni nu este pe deplin adect. Numitorul comun al acestui grup de boli este implicrea selor mici tegumentare. Se presupune ca acest sindrom este asociat cu
reactie aberanta a hipersensibilitatii la un antigen cum este un antigen infectios, un medicament sau alta substanta exogena sau endogena. Totusi, in majoritatea cazurilor antigenul nu a fost niciodata identificat si boala ramane idiopatica. Conferinta de consens asupra nomenclaturii sculitelor sistemice de la Chapel Hill nu foloseste termenul de sculita prin hipersensibilizare. intr-ader, acesta este un termen impropriu pentru ca majoritatea altor grupuri de sculite sunt probabil de asemenea asociate si cu unele forme de hipersensibilitate sau reactii imune aberante la antigene inca neidentificate. Termenul de sculite cutanate leucocito elastice este un termen mai potrivit; totusi, nu toate aceste sculite sunt intr-ader leucocitoclastice. Noi am ales termenul de sculite "predominant \" cutanate deoarece implicarea cutanata domina loul clinic, dar pielea nu este intotdeuna organul afectat in mod exclusiv. intr-ader in acest tip de sculita poate fi implicat orice organ; totusi, implicarea extracutanata este de obicei mai putin severa decat cea din sculitele sistemice necrotizante.
INCIDENTA SI PREVALENTA Desi incidenta exacta a acestui grup de sindroame sculitice este incerta, este sigur ca acesta este mai frecventa decat a sculitelor sistemice necrotizante. Boala poate apare la orice rsta si la ambele sexe; totusi la anumite grupe de rsta unele subgrupe au o incidenta mai mare si unele sunt mai frecvente la barbati decat la femei sau invers.
FIZIOPATOLOGIE SI PATOGENIE Caracterul tipic histopatologic al sculitelor predominant cutanate este prezenta sculitei la sele mici. Venulele postcapilare sunt sele cel mai frecvent implicate; capilarele si arteriolele pot fi afectate mai putin frecvent. Aceasta sculita se caracterizeaza printr-o leucocitoclazie, termen care se refera la resturile nucleare ramase din neutrofilele care au infiltrat sele si zona periscu-lara in perioadele acute. in stadiile subacut sau cronic, predomina mononuclearele; la anumite subgrupe se obser infiltratul eozinofilie. Hematiile extrazeaza deseori din sele implicate, conducand la purpura palpabila.
Depunerea de complexe imune este in general considerata a fi mecanismul imunopatologic al acestui tip de sculite; totusi nu s-au evidentiat pentru nici o subgrupa do ferme ca acesta este mecanismul implicat ( mai sus). Vasculitele predominant cutanate pot fi impartite empiric in doua categorii majore in functie de presupusul antigen implicat in reactia de hipersensibilizare. in primul grup antigenul este strain gazdei, adica un medicament, un microb sau o proteina straina. in aceasta privinta, crioglobulinemia mixta esentiala a fost asociata cu infectia cu virus hepatitic C. in cea de a doua categorie, antigenul este endogen. Exemple ale acestora sunt proteinele "seif ca ADN sau imunoglobulinele care formeaza complexe imune cu
anticorpii respectivi si conduc la complicatii sculitice ca in lupusul eritematos sistemic si respectiv poli
artrita reumatoida; alte exemple sunt antigenele tumorale recunoscute care formeaza complexe imune cu anticorpii si duc la sculite asociate cu unele neoplasme. Anumite neoplazii limfatice pot secreta citokine care contribuie la procesul patogenic ( elul 319-l).
MANIFESTARI CLINICE SI DE LABORATOR Caracterul principal al acestui grup larg de sculite este predo-minenta afectarii cutanate. Leziunile tegumentare pot apare tipic ca purpura palpabila, totusi pot apare si alte manifestari cutanate ale sculitei ca macule, papule, cule, bule, noduli subcutani,
ulceratii si urticarie cronica sau recurenta. in ciuda faptului ca predomina leziunile cutanate, alte organe pot fi implicate in grade riate si extensia acestei implicari poate defini un subgrup relativ distinct. Chiar la bolnavii cu afectari cutanate izolate, boala poate fi caracterizata de semne si simptome sistemice ca febra, stare generala alterata, mialgie si anorexie. Leziunile pielii pot fi pruriginoase sau chiar destul de dureroase cu senzatie de arsura sau intepatura. Leziunile se dezvolta cel mai frecvent la membrele inferioare, la bolnavii ambulatori sau in zona sacrata, la bolnavii imobilizati la pat, datorita fortelor hidrostatice din venulele postcapilare. Unele leziuni sunt insotite de edem si in zonele cu leziuni cronice sau recurente deseori se dezvolta hiperpigmentare.
Nu sunt teste specifice de laborator ale acestei categorii de sculite. Este caracteristica o usoara leucocitoza cu sau fara eozinofilie si o crestere a VSH. in unele cazuri pot fi gasite crioglobuline si factor reumatoid iar loarea complementului seric riaza nedefinit. Anomaliile de laborator determinate de disfunctia specifica de organ reflecta implicarea acestor organe in suferinta in discutie.
Vasculita indusa de medicamente Reactiile cutanate la medicamente pot lua diverse forme iar sculita este una dintre ele ( modulul 56 si 57). Vasculita asociata cu reactii la medicament se prezinta de obicei ca o purpura palpabila care poate fi generalizata sau limitata la extermitatile inferioare sau alte zone; totusi, pot apare leziunile urticariene, ulceratii si cule hemoragice ( modulul 56). Semnele si simpto-mele pot fi limitate la piele, desi pot apare manifestari sistemice ca febra, stare generala alterata si poliartralgii. Desi pielea este organul implicat in mod predominant, sculita sistemica poate apare ca o reactie la medicamente. Medicamentele care au fost implicate in sculite numara allopurinolul, tiazidele, sarurile de aur, fenitoina si penicilina.
Boala serului si reactiile asemanatoare Aceste reactii sunt caracterizate de aparitia febrei, urticariei, poliartralgiilor si limfadenopatiei la 7-l0 zile dupa expunerea primara si la 2-4 zile de la expunerea secundara la o proteina heterologa (boala serului clasica) sau un medicament neproteic cum sunt
penicilina sau sulfamidele (reactii asemanatoare bolii serului). Majoritatea manifestarilor nu sunt datorate sculitei; totusi unii bolnavi vor prezenta o venulita cutanata sistemica care rareori poate progresa spre o sculita sistemica.
Vasculita asociata cu alte boli primitive de baza Un numar de boli au sculita ca o manifestare secundara a unui proces primar fundamental. Intre acestea sunt bolile tesutului conjunctiv, mai ales lupusul eritematos sistemic (modulul 312), artrita reumatoida (modulul 313) si sindromul Sjogren (modulul 316). In aceste conditii, cea mai frecventa forma de sculita este venulita selor mici limitata la piele si clinic de nedeosebit de sculitele predominant cutanate obserte ca raspuns la un antigen exogen. Totusi, anumite proteine pot dezvolta o sculita necrotizanta sistemica fulminanta care nu se deosebeste de grupul PAN.
Crioglobulinemia poate fi zuta in diverse sindroame sculitice. Crioglobulinemia mixta esentiala ( modulul 275) se poate prezenta ca o sculita predominant cutanata, tipica. Totusi, in mod tipic, ea se poate asocia cu glomerulo-nefrita, artralgii, hepatosplenomegalie si limfadenopatie in plus fata de implicarea tegumentara.
Vasculita poate fi asociata cu anumite stari maligne, mai ales cu neoplazii limfoide sau reticuloendoteliale. Venulita leucocitoclastica limitata la piele este cea mai comuna expresie; totusi poate apare o sculita sistemica generalizata. O situatie particulara este asocierea cu
leucemia cu celule paroase (modulul 113), cu PAN clasica.
O sculita predominant leucocitoclastica care afecteaza pielea, cu implicarea ocazionala a altor organe, poate fi o componenta minora a multor alte boli. Acestea includ endocardita bacteriana subacuta,
infectiile cu virusuri Epstein-Barr, infectii cu virusul imuno deficientei umane,
hepatita cronica acti, colita ulceroasa, deficientele congenitale ale diverselor fractii ale complementului, fibroza retroperitoneala si
ciroza biliara primiti. S-a relatat asocierea sculitei predominant cutanate cu deficientele de arantitripsina, cu chirurgia bypassului intestinal si policondrita recidinta.
DIAGNOSTIC Diagnosticul acestei categorii de sculite este facut prin demonstrarea sculitei la biopsie. Data fiind predominanta implicarii cutanate, materialul de
biopsie este usor de recoltat. Un principiu important in abordarea diagnostica a bolnavilor cu presupusa sculita cutanata izolata este cercetarea etiologiei sculitei - fie un agent exogen cum ar fi un medicament, fie o infectie sau o conditie endogena cum ar fi boala de baza (ura 319-l). In plus, trebuie efectuata o examinare atenta clinica si de laborator pentru a elimina posibilitatea altor boli sistemice. Aceasta trebuie sa inceapa cu abordarea celui mai putin inziv diagnostic si sa mearga pana la cel mai inziv numai daca este indicat clinic.
TRATAMENT
Majoritatea cazurilor de sculita predominant cutanata se rezol spontan, iar altele prezinta recadere inainte de remisiunea finala completa. La acesti bolnavi la care boala cutanata persistenta evolueaza sau la care apar implicatii organice extracutanate, s-au imaginat o serie de solutii terapeutice cu rezultate riabile. in general, tratamentul acestui tip de sculita nu a fost satisfacator. Acesta este in contrast cu grupul sculitelor necrotizante sistemice si cu granulomatoza Wegener ( mai sus), care in general sunt boli mult mai serioase decat sculitele predominant cutanate dar care raspund de obicei foarte bine la combinatia prednison si ciclofosfamida. Din fericire, deoarece boala este limitata in general numai la piele, aceasta lipsa de raspuns satisfacator la terapia obisnuita nu duce la situatii ce ameninta viata. Cand un stimul antigenic este recunoscut ca factor precipitant al sculitei, el trebuie indepartat; daca este un microb, trebuie instituita o terapie antimicrobiana corespunzatoare. Daca sculita se asociaza cu alta boala de fond, tratamentul acesteia deseori conduce si in rezolrea sculitei. in cazurile in care boala este aparent autolimitata nu se indica nici o terapie cu exceptia posibila a unei terapii simptomatice, daca aceasta este necesara. Cand boala persista sau evolueaza spre o disfunctie organica persistenta, cum poate fi cazul sculitei asociate unor boli ale tesutului conjunctiv, trebuie initiat un tratament concordant cu schemele adaptate sculitei necrotizante sistemice. Trebuie instituita o terapia glucocorticoida, de obicei cu prednison 1 mg/kg/zi, dupa o schema cu reducere rapida a dozei, acolo unde este posibil, fie direct spre o intrerupere fie prin conversie spre o schema alternanta urmata de o intrerupere ulterioara. in cazurile care dovedesc rezistenta la glucocorticoizi, unde disfunctiile organice ireveresibile sunt probabile, este justificat un tratament cu un agent citotoxic, cum este ciclofosfamida, dupa o schema descrisa mai sus pentru sculitele sistemice. Bolnavii cu sculite cronice limitate la venulele cutanate rareori raspund bine la schemele terapeutice si agentii citotoxici trebuie sa fie folositi la acesti bolnavi numai ca o ultima solutie. in cazurile cu evolutie fulminanta s-a folosit cu un oarecare succes plasmafereza. Cu referiri favorabile izolate, la un numar de bolnavi cu sculita cutanata limitata s-a incercat dapsona. Totusi acest medicament a fost util ca solutie terapeutica a sculitei cutanate numai la bolnavii cu eritema eletum diutinum ( mai jos).
