Trombangeita obliteranta este o boala vasculara periferica ocluziva inflamatorie de etiologie necunoscuta care afecteaza arterele si venele. Tromboza vaselor este probabil evenimentul primitisi astfel aceasta boala nu este o vasculita clasica. Totusi, ea este considerata intre vasculite din cauza raspunsului inflamator intens in tromb si datorita faptului ca deseori exista o vasculita a vasa vasorum in peretele arterial. -> Boala este discutata in detaliu in modulul 248.
SINDROMUL BEHCET
SindromulBehget este o entitate clinicopatologica caracterizata prin episoade recurente de
ulceratii orale si genitale, irita si leziuni cutanate. Procesul patologic de baza este o venulita leucocitoclastica, desi pot fi implicate vase de orice marime si in orice organ. -> Aceasta tulburare este descrisa in detaliu in modulul 318.
ALTE VASCULITE
O varietate de tulburari, dintre care multe sunt neobisnuite, sunt caracterizate prin grade variate ale raspunsului inflamator care implica vasele sanguine. Sindromul Cogan este o boala caracterizata prin cheratita interstitiala nesifilitica impreuna cu simptome vestibuloauditive. Poate fi asociata cu o vasculita sistemica care implica vase de diverse marimi precum si valvele aortice.
Erythema elevatum diutinum este o boala rara de piele de etiologie necunoscuta, caracterizata prin papule si placarde rosii, purpurii sau galbui si noduli de obicei distribuiti simetric pe suprafata de extensie a membrelor; la
biopsie se observa o venulita leucocitoclastica si un infiltrat dermic important. S-a relatat o asociere cu infectii streptococice. Boala raspunde foarte bine la dapsona.
Anumite infectii pot declansa direct un proces inflamator vasculitic. De exemplu, rickettsiile pot invada si prolifera in celulele endoteliale ale vaselor sanguine mici inducand o vasculita ( modulul 179). In plus, raspunsul inflamator perivascular asociat cu unele boli fungice sistemice, ca histoplas-moza ( modulul 203), pot simula un proces vasculitic primitiv.
TRATAMENT
Odata silit diagnosticul de vasculita, trebuie luata o decizie privitoare la strategia terapeutica (ura 319-l). Sindroamele vasculitice reprezinta un spectru larg de boli cu grade variate de severitate. Unele necesita o terapie agresiva si imediata, cu medicatie corticoida si imunosupresoare, in timp ce altele trebuie sa fie tratate conservator si simptomatic, de obicei cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Deoarece potentialul toxic al efectelor secundare ale unor scheme terapeutice poate fi ridicat, raportul risc/beneficiu al fiecarei abordari terapeutice tebuie cantarit cu grija. Schemele terapeutice specifice pentru sindroamele vasculitice individuale sunt discutate mai sus; totusi, trebuie sa fie considerate unele principii generale privind terapia. Pe de o parte, glucocorticoizii si/sau terapia imunosupresoare trebuie sa fie instituite imediat in bolile in care disfunctia de organ ireversibila ca si morbiditate si mortalitatea au fost bine silite. Granulomatoza Wegener este prototipul unei vasculite sistemice severe care necesita o astfel de abordare terapeutica ( mai sus). Pe de alta parte terapia agresiva trebuie evitata in fata manifestarilor vasculitice care rareori duc la disfunctii organice ireversibile si care in mod obisnuit nu raspund la o astfel de terapie. De exemplu, vasculita cutanata izolata de obicei se rezolva cu tratament simptomatic si corticoterapia in cura prelungita rareori aduce un beneficiu clinic. Agentii imunosupresivi nu s-au dovedit utili in vasculita cutanata izolata si efectele lor secundare toxice depasesc oricare efect benefic potential. Corticoterapia trebuie sa fie initiata in acele vasculite sistemice care nu pot fi categorisite in mod specific sau pentru care nu este un standard terapeutic silit; terapia imunosupresoare trebuie adaugata in aceste boli numai daca nu se produce un raspuns adecvat sau daca remisiunea poate fi atinsa si mentinuta cu o schema cortico-terapica inaccepila din punct de vedere al efectelor secundare toxice. Cand remisiunea este atinsa, trebuie incercata in mod cronic reducerea glucocorticoizilor la o schema alternanta sau intreruperea daca este posibila. Cand se folosesc terapii imuosupresive, trebuie sa se reduca sau sa se intrerupa drogul indata ce este posibil, dupa inducerea remisiunii ( mai jos).
Cand se foloseste corticoterapia, medicamentul de electie este prednisonul care se administreaza oral 1 mg/kg/zi, la inceput in doze fragmentate si apoi intr-o singura doza zilnica. Dupa ce se constata o ameliorare (de obicei intr-o luna), schema se transforma gradat intr-o schema alternanta cu reducere si intrerupere dupa aproximati6 luni sau dupa cum dicteaza raspunsul clinic. Cand este nevoie de un agent terapeutic, medicamentul de electie este ciclofosfamida si eficacitatea lui a fost bine silita in granulomatoza Wegener si in vasculitele sistemice severe ( mai sus). Ea trebuie administrata oral in doze de 2 mg/kg/zi. Se recomanda ca medicamentul sa fie luat intr-o singura doza, dimineata, cu o mare cantitate de apa. Ajustarea dozelor trebuie sa se bazeze pe numaratoarea leucocitelor care trebuie sa fie mentinuta peste 3.000/[iL. In orice moment numaratoarea leucocitelor va reflecta doza de ciclofosfamida luata in saptamana precedenta. De notat ca neutropenia poate sa fie mai pronuntata odata cu reducerea corticoterapiei. Schemele care s-au dovedit eficace in granulomatoza Wegener ( mai sus) si care trebuie sa fie urmate si in cazul altor vasculite sistemice severe, reclama o continuare a ciclofosfamidei pentru aproximati1 an dupa inducerea remisiunii complete, cu reducere gradata (scaderi cu 25 mg din doza zilnica) timp de mai multe luni pana la intrerupere. Nici un alt medicament nu s-a dovedit asa de eficace precum ciclofosfamida in vasculitele foarte severe. Totusi, efectele secundare toxice, imediate si tardive, pot fi grave. Scheme imunosu-presive alternative pot fi instituite la bolnavii care nu tolereaza ciclofosfamida datorita efectelor toxice inaccepile sau care nu doresc sa ia ciclofosfamida din cauza efectelor secundare potentiale, in special
infertilitate sau
sterilitate la indivizi in perioada de procreere. Metotrexatul s-a aratat a fi o alternativa la ciclofosfamida cand ultimul drog nu poate fi folosit. Metotrexatul se adminstreaza intial in doza de 0,3 mg/kg, nedepasind 15 mg/saptamana. Daca tratamentul este bine tolerat, dupa 1 -2 saptamani, doza poate fi crescuta saptamanal cu 2,5 mg/saptamana pana la doza de 20-25 mg/ saptamana si mentinuta la acest nivel. Ca o alternativa la ciclofosfamida s-a folosit de asemenea azatioprina oral in doza de 2 mg/kg/zi in cazurile de vasculita sistemica severa, dar cu rezultate mai putin favorabile. in cazurile neobisnuite in care nici una dintre schemele terapeutice nu a condus la remisiunea vasculitei, s-au folosit anumite abordari experimentale, ca plasmafereza impreuna cu medicamente imunosu-presoare, cu relatari intamplatoare de succes limitat. In plus, s-au folosit si alte medicamente imunosupresoare ca ciclo-sporina cu succese minime.
Medicii trebuie sa fie pe deplin constienti de efectele secundare toxice ale agentilor terapeutici folositi (elul 319-6). Efectele secundare ale corticoterepiei sunt reduse puternic ca frecventa si durata la bolnavii cu schema de administrare alternanta in atie cu administrarea zilnica. Cand ciclofosfamida se administreaza cronic in doze de 2 mg/kg/zi pentru periode lungi de timp (unul sau pana la mai multi ani), incidenta cistitei, definita ca hematurie neglomerulara, este de aproximati40% si incidenta cancerului cii
urinare este 5%. Alopecia semnificativa este neobisnuita in cazul schemelor cu doze mici si administrare cronica. Cand bolnavii primesc doze mici de ciclofosfamida, numarul de globule albe este mentinut peste 3.000/[iL si bolnavul nu primeste zilnic corticoizi, incidenta infectiilor grave cu germeni oportunisti este foarte scazuta. Totusi, numarul leucocitelor nu este un element predictiprecis pentru riscul infectiilor oportuniste la bolnavii care primesc metotrexat;
infectiile cu Pneumocystis carinii si unii fungi pot fi vazute chiar in cazurile cu numar normal de globule albe.
In final trebuie evidentiat faptul ca fiecare bolnaeste unic si necesita decizii individuale. Liniile generale de mai sus servesc ca un cadru de orientare a abordarii terepeutice; totusi, o flexibilitate trebuie pastrata ca sa asigure pentru fiecare bolnao eficacitate terapeutica maxima cu efecte secundare toxice minime.
