Definitie Raspunsul anafilactic care pune in pericolal viata unei persoane sensibilizate apare in minute dupa administrarea antigenului specific si se manifesta prin dispnee, deseori urmat de colaps scular sau soc, fara dificultati respiratorii premergatoare. Manifestarile cutanate exemplificate de prurit si urticarie cu sau fara angioedem, sunt caracteristice unor astfel de reactii anafilactice sistemice. Manifestarile gastrointestinale includ greata, rsaturi, dureri colicative abdominale si diaree.
Factori predispozanti si etiologie Nu sunt argumente convingatoare ca rsta, sexul, rasa, ocupatia sau locul geografic predispun omul la anafilaxie, cu exceptia expunerii la anumite imunogene. in concordanta cu majoritatea studiilor, atopia nu predispune indivizii la anafilaxia din terapia cu
penicilina sau veninul unor insecte ce inteapa.
Substantele capabile sa induca o reactie anafilactica sistemica la om includ urmatoarele: proteine hormonale heterologe (insulina, sopresina, parathormon), enzime (tripsina, chemo-tripsina, penicilinaza), extracte de polen (ambrozie, ierburi, pomi), extracte nepolenice (praf de acarieni, peri de pisica), alimente (oua, fructe de mare, nuci, graunte, bobi), antiseruri (gamaglobulina antilimfocitara), proteine ocupationale (proteine din cauciuc), venin de himenoptere (albine, viespi, furnici rosii), polizaharide ca dextranul si majoritatea medicamentelor comune ca antibiotice (peniciline, cefalosporine, amfotericina B, nitrofurantoin), anestezice locale (procaina, lidocaina),
vitamine (tiamina, acid folie), produse diagnostice (dehidrocolat de sodiu, sulfobromftaleina) si substante chimice de lucru (oxid de etilen), ce sunt considerate a functiona ca haptene care formeaza conjugate imunogenice cu proteinele gazdei. Haptena de conjugat poate fi compus originar, un produs de depozit produs neenzimatic sau un meolit format de gazda.
Fiziopatologie si manifestari Indivizii se diferentiaza prin timpul de aparitiei al simptomelor si semnelor, dar elementul caracteristic al reactiei anafilactice este instalarea unor manifestari in secunde sau minute dupa introducerea antigenului, in general prin injectie sau, mai putin comun, prin ingestie. Poate apare obstructie de cai aeriene superioare sau inferioare sau a ambelor. Edemul laringian poate fi resimtit ca o un nod in gat, raguseala sau stridor, in timp ce
obstructia bronsica se asociaza cu senzatia de compresie toracica si/sau respiratie suieratoare care se aude (wheezing). Un element caracteristic este eruptia unor placarde cutanate discrete, bine delimitate, cu margini serpiginoase, proeminente si cu centru foarte palid. Aceste eruptii urticariene sunt intens pruriginoase si pot fi localizate sau generalizate. Ele se pot uni formand placi urticariene gigante si rareori persista peste 48 h. Un proces cutanat localizat, edematos, necompresibil poate fi de asemenea prezent. El poate fi asimptomatic sau poate provoca o senzatie de arsura sau intepatura.In cazurile fatale, cu obstructie bronsica clinica, pulmonii arata o marcata hiperinflatie la exminare macroscopica si microscopica. Elementele microscopice gasite in bronhii sunt limitate totusi la secretii intraluminale, congestie peribronsica, edem submucos si infiltrat eozinofilic si emfizemul acut este atribuit bronhospasmului netrail care se termina cu decesul. Angioedemul, care este urmat de deces prin obstructie mecanica, se dezvolta in epiglota si laringe, dar procesul este de asemenea evident in hipofaringe si, intr-o oarecare masura, in trahee; la examenul microscopic este o larga separare intre
fibrele de colagen si elementele glandulare; congestia sculara si infiltratul eozinofilic sunt de asemenea prezente. Bolnavii care mor prin colaps scular, fara antecedente hipoxice prin
insuficienta respiratorie, prezinta o congestie viscerala cu o presupusa pierdere de volum sanguin intrascular. Anomaliile electrocardiografice asociate, cu sau fara infarct, semnalate la unii bolnavi, pot reflecta un eveniment cardiac primitiv sau pot fi secundare unei reduceri critice a volumului sanguin. Manifestarile angioedematoase si urticariene ale sindromului anafilactic au fost atribuite eliberarii de histamina endogena. Un rol al cisteinil leucotrienelor pare probabil in alterarea mecanicii pulmonare prin producerea unei constrictii bron-hiolare marcate. Colapsul scular fara perturbari respiratorii, ca raspuns la producerea experimentala prin intepatura de himenoptera, a fost asociat nu numai cu cresteri marcate si prelungite ale histaminei sanguine dar si cu marturii ale coagularii intrasculare si geneza de chinine. Bazat pe faptul ca bolnavii cu mastocitoza sistemica si hipotensiuni episodice continuate cu colaps scular excreta mari cantitati de PGD2 in plus fata de histamina si ca sunt controlati de administrarea de agenti nesteroidieni, dar nu prin antihistaminice singure, este argumentata ideea ca PGD2 este importanta in reactiile hipotensive anafilactice. Cisteinil leucotrienele pot fi implicate in procesul patologic la bolnavii cu ischemie miocardica cu sau fara infarct.
Diagnostic Diagnosticul reactiei anafilactice depinde in mare parte de corectitudinea anamnezei, ce evidentiaza aparitia
unor simptome si semne corespunzatoare in cate minute dupa intalnirea cu substanta incriminata. Cand numai o portiune a intregului sindrom este prezenta, ca
urticaria izolata, bronhospasmul brusc la un bolnav cu
astm sau colaps scular dupa administrarea intravenoa-sa a unui agent, este dificil de exclus un raspuns neimunolo-gic, toxicologic sau idiosincrazic. Administrarea intravenoa-sa a unui agent chimic de degranulare mastocitara, inclusiv deriti opiacei sau substante radiografice de contrast, pot induce urticarie generalizata, angioedem si senzatia unei opresiuni retrosternale cu sau fara bronhocon-strictie detecila clinic sau hipotensiune. Mai mult, agentii antiinflamatori nesteroidieni ca indometacinul, aminopirina, acidul mefenamic si aspirina, pot precipita un episod amenintator de viata de obstructie a cailor aeriene superioare sau inferioare la bolnavii cu astm, care aminteste din punct de vedere clinic anafilaxia, dar care nu este asociat cu un raspuns detecil de IgE. Acest sindrom care este de obicei asociat cu polipoza nazala, poate reflecta o reactivitate unica la un dezechilibru a raportului de biosinteza prostaglandine/leucotriene cand este inhibata ciclooxigenaza.
Prezenta IgE specifice in sangele din inima bolnavilor decedati prin anafilaxie sistemica a fost demonstrata postmortem prin transferul pasiv intradermic al serului la un receptor normal, urmat la 24 h de o administrare de antigen in acelasi loc, cu dezvoltarea consecuti a unei reactii urticariene - reactia Prausnitz-Kiistner. Pentru evitarea pericolului de transmitere a hepatitei sau a altor infectii la receptor, este preferabil de a folosi un receptor mai putin sensibil, maimuta, sau o suspensie de leucocite umane imbogatita cu cu bazofile, pentru stimulare antigenica ulterioara. in plus determinarile radioimunologice au demonstrat
anticorpi specifici IgE la bolnavii cu reactii anafilactice, dar astfel de situatii necesita antigene purificate. Cresterile nivelurilor de triptaza serica implica actirea mastocitara in reactia sistemica adversa si sunt in mod special informative in cazul episoadelor de hipotensiune in timpul anesteziei generale sau cand a avut loc o evolutie fatala. in reactia anafilactica posttransfuzionala, ce apare la bolnavi cu deficiente de IgA, specificitatea responsabila rezida in IgG sau IgE anti IgA; mecanismul reactiei mediate de IgG anti IgA este presupus a fi actirea complementului cu participarea secundara a mastocitelor.
TRATAMENT
Recunoasterea imediata a reactiei anafilactice este obligatorie, deoarece decesul survine in minute sau ore dupa primele simptome. Simptome usoare, ca
pruritul si urticaria, pot fi controlate prin administrarea subcutana de 0,2 pana la 0,5 ml epinefrina 1:1000, cu repetarea dozelor, daca este nevoie la interle de 20 minute, in cazul reactiilor severe. Daca materialul antigenic a fost injectat intr-o extremitate, rata absorbtiei poate fi redusa printr-o aplicare prompta a unui garou proximal de locul reactiei, administrarea de 0,2 ml epinefrina in leziune si extragerea fara compresie a acului insectei daca este cazul. O perfuzie intravenoasa trebuie sa fie montata pentru a avea o cale de administrare a 2,5 ml epinefrina diluata 1:10.000 la interle de 5-l0 minute, inlocuitori de plasma ca serul fiziologic si agenti sopresori ca dopamina, daca apare hipotensiune netraila. inlocuirea volumului intrascular datorita pierderii prin venula postca-pilara poate necesita mai multi litri de ser fiziologic. Epinefrina asigura efecte atat alfa cat si beta adrenergice, ducand la soconstrictie, relaxare a muschilor netezi bronsici si diminuarea permeabilitatii venulare crescute. Beta blocantele sunt relativ contraindicate la persoanele cu risc de reactii anafilactice, in special cele sensibile la venin de himenoptera sau cele care sunt sub imunoterapie pentru
alergie a sistemului respirator. Cand epinefrina nu reuseste sa controleze reactia anafilactica, hipoxia datorata obstructiei cailor aeriene sau legata de o aritmie cardiaca sau ambele, trebuie luata in consideratie. Oxigenul prin cateter nazal sau respiratie prin presiune poziti intermitenta, cu 0,5 ml izoproterenol diluat 1:200 in ser fiziologic, poate fi de folos, dar intubarea endotraheala sau traheostomia sunt obligatorii pentru administrarea oxigenului daca se dezvolta hipoxie progresi.
Agentii auxiliari ca antihistaminicul diphenhidramina, 50 pana la 100 mg intramuscular sau intravenos si aminofilina, 0,25 pana la 0,5 g intravenos, sunt potriviti pentru urticarie-angioedem si respectiv bronhospasm. Glucocorticoizii intravenos nu sunt eficienti pentru evenimentul acut dar pot atenua recurentele ulterioare ale bronhospasmului, hipo-tensiunii sau urticariei.
Profilaxie Preventia anafilaxiei trebuie sa ia in seama sensibilitatea receptorului, doza si caracterul agentului terapeutic diagnostic si efectul caii de administrare asupra ratei absorbtiei. Daca este o anamneza concludenta a unei reactii anafilactice trecute, chiar medie, se recomanda alegerea unui alt agent sau alte proceduri. O cunoastere a reactivitatii incrucisate este necesara pentru ca, de exemplu, cefalosporinele au in comun cu penicilinele un inel |3-lactam. Un test cutanat trebuie facut inainte de administrarea unor anumite substante care sunt probabile de a declansa o reactie anafilactica, ca extractele alergenice, sau cand natura unor reactii adverse trecute este necunoscuta. Un test prin scarificare trebuie sa preceada testul intradermic la bolnavii foarte sensibili. Cu privire la penicilina, doua treimi dintre bolnavii cu o anamneza de reactie poziti la benzilpeniciloil-polilizin (BPL) si/sau amestec determinant minor al produselor bezilpenicilinice manifesta reactii alergice sub tratament si acestea sunt aproape uniform de tip anafilactic la acei bolnavi cu reactivitate determinanta minora. Chiar bolnavii fara o istorie de reactii clinice anterioare au o incidenta de 2 pana la 6 procente de teste cutanate pozitive la doua substante test si in jur de 3 la 1000 cu o istorie negati fac anafilaxie la tratament, cu o mortalitate in jur de 1 la 100.000. Testele cutanate pentru antibiotice trebuie sa fie facute numai la bolnavii cu o istorie clinica poziti corespunzatoare unei reactii de hipersensibilitate imediata si o nevoie iminenta a antibioticului in cauza; testul cutanat n-are nici o loare pentru eruptiile nemediate de IgE. Desensibilizarea la majoritatea antibioticelor se poate realiza pe cale intravenoasa, subcutana sau orala. in mod tipic, cantitati progresive de antibiotic sunt date pe o cale selectata folosind doze duble pana la atingerea dozei terapeutice. Datorita riscului anafilaxiei sistemice in timpul evolutiei desensibilizarii, o astfel de procedura trebuie realizata numai in locuri in care sunt la indemana echipamente de resuscitare si este montata o linie intravenoasa. Este important sa se administreze agentul terapeutic la interle regulate pentru prevenirea resilirii unei cantitati mari de celule sensibilizate.
O forma diferita de protectie implica dezvoltarea anticorpului blocant din clasa IgG, care este protector impotri anafilaxiei indusa de veninul de himenoptera prin interactiunea cu antigenul astfel incat o cantitate mai mica sa ajunga la mastocitele tisulare sensibilizate; pentru a fi eficienta, aceasta imunoterapie necesita folosirea unui venin de himenoptera specific sau cu reactivitate incrucisata.
Pentru ca sensibilizarea poate fi tranzitorie, riscul maxim pentru reactiile anafilactice sistemice la persoanele cu sensibilitate la himenoptera apare in asociere cu un test cutanat pozitiv. Desi este o reactivitate incrucisata redusa intre veninurile albinelor si viespilor, este un mare grad de reactivitate incrucisata intre veninul viespilor si restul veninurilor altor vespide. Preventia implica modificari ale activitatilor exterioare, excluzand mersul cu picioarele goale, folosirea cosmeticelor parfumate, mancatul in anumite zone, tunsul gardurilor sau a ierbii, curatatul gunoiului sau a fructelor stricate. Individul trebuie sa poarte o bratara informationala cu marcarea fiecarei sensibilitati anafilactice si sa aibe imediat acces la un set de epinefrina neexpirata. Limitarile stilului de viata si a constrangerilor psihologice pot fi influentate prin imunoterapie cu veninuri, pentru a atinge un titru de IgG specifica veninului peste 3,0 mg/ml de ser. Desi s-a recomandat ca terapia cu venin sa se continuie indefinit sau pana cand testele cutanate si IgE serice pot fi ignorate, este clar ca un tratament de 5 ani induce o stare de rezistenta la reactiile la intepatura care este independenta de nivelul seric specific de IgG sau de IgE. Pentru copin cu o reactie sistemica limitata la tegument, probabilitatea de progresie spre manifestari mai serioase, respiratorii sau sculare, este scazuta si astfel imunoterapia nu se recomanda.
