Aproximativ 98% din cancerele cale sunt neoplasme epiteliale, marea majoritate a acestora fiind carcinoame tranzitionale.
Uroteliul normal. Epiteliul de inlis al cailor urinare, uroteliul, este format in mod normal din 3-7 straturi de celule epiteliale tranzitionale asezate pe o membrana bazala compusa dintr-o matrice extra-celulara (colagen, glicoproteine adezi, glicozamino-glicani etc). Celulele epiteliale sunt diferite structural si functional. Stratul bazai sau generator, situat direct pe membrana bazala, este format din celule foarte acti, care prin diviziune dau
nastere celulelor celorlalte straturi epiteliale. Celulele stratului de suprafata se prezinta ca celule mari, in forma de "umbreluta\", conectate intre ele prin legaturi inter-celulare stranse. in afara stratului bazai se gaseste lamina propria, dispusa intr-un strat de tesut lax, in care uneori pot fi identificate
fibre musculare netede. Aceste fibre musculare netede vor fi deosebite de un alt grup muscular neted, situat mai profund, care constituie muscularis propria. Peretele muscular al cii
urinare este compus din fibre musculare dispuse in directii diferite, ce conrg spre colul cal, nil la care acestea se dispun in trei straturi: intern si extern, orientate longitudinal, si unul mijlociu, cu dispozitie circulara.
Aspecte macrosopice. Aproximativ 75% din toate tumorile cale se localizeaza in trigon si, prin urmare, vor interesa in cursul evolutiei orificiile endo-cale; aproape 10% sunt localizate in zona domului cal, cu origine embriologica, iar restul, de 15%, se distribuie pe mucoasa peretelui posterior si a peretilor laterali ai cii. Macroscopic, tumorile cale se clasifica in trei mari grupe, si anume: pediculate, sesile si infiltrante.
Tumorile pediculate se prezinta ca excrescente ale muscoaei cale, de culoare rosiatica, unice sau multiple, .cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotand in mediul cal, imtate parietal printr-un pedicul subtire si inconjurate de mucoasa cala cu aspect normal. Cand sunt foarte multe, pot ocupa aproape toata endoca, realizand forma clinica de boala viloasa cala.
Tumorile sesile se prezinta fie cu caracterele de mai sus, insa cu baza larga de imtare, fie sub o forma care le apropie mai curand de tumorile solide, mai inchise la culoare, cu franjuri scurte, mai putin mobile sau chiar "inghetate\", uneori ulcerate. Mucoasa peritumorala apare, adesea, cu modificari congesti, edematoase, sugerand "agitatia\" microscopica.
Tumorile infiltrante sunt
tumori getante sau infiltrant-ulcerate, cu baza larga de imtare in peretele cal, cu suprafata mamelonata, neregulata, murdara, ulcerata, cu zone de hemoragie si necroza.
Mucoasa din jur este aglutinata spre baza tumorii, edematoasa, cu picheteu hemoragie (. 2).
Uneori se pot observa excrescente si modificari parietale la distanta de tumora, sugerand extensia tentaculara submucoasa.
Tumorile cale sunt practic, totdeauna, maligne. Ca
tumora benigna, recunoscuta de OMS, se descrie papilomul cal, tumora papilara, cu un pedicul fibro-muscular, deasupra caruia se gaseste un strat epitelial format din celule tranzitionale normale. Papiloamele cale sunt foarte rare, reprezentand circa 2% din toate tumorile tranzitionale. Prognosticul acestora este favorabil, intrucat doar un procentaj de 16 (ceea ce inseamna, totusi mult!) va progresa spre tumori canceroase cu un grad inalt de anaplazie. Aceasta evolutie a papiloamelor cale este suficient de convingatoare incat sa acceptam opinia lui Coulaire, care afirma ca malignitatea tumorilor cale se sileste foarte usor, dar benignitatea este aproape imposibil de demonstrat, in general, cu cat tumora este mai mare si are baza de imtare mai mare, cu atat ea este mai maligna, ceea ce nu exclude posibilitatea ca tumori mici, nepediculate, sa fie foarte maligne.
Aspecte microscopice. Din punct de dere his-tologic, se intalnesc urmatoarele varietati:
1) Carcinom tranzitional. Aproximativ 90% din toate tumorile cale sunt carcinoame tranzitionale. Acestea corespund, macroscopic, tumorilor exofitice, papilare, si, mai rar, tumorile sesile sau ulcerate. in timp ce primele sunt, de regula, superficiale, tumorile sesile sau ulcerate sunt predominant infiltrati. Luand drept criterii marimea celulelor, pleiomorfismul celular, polarizarea nucleara, hipercromatismul si numarul mitozelor prezente, OMS a propus clasificarea histologica (grading-ul histologic) in trei grade. in functie de numarul de celule cu aspect normal, in cadrul unei populatii celulare generale ce compune o tumora, Broders a descris patru grade (. 3, 4, 5).
Rezulta asadar, ca in ordinea crescanda a gradului, creste numarul celulelor slab diferentiate, respectiv creste malignitatea, tendinta infiltrativa si metastazanta. Carcinomul in situ (CIS) se defineste ca fiind un epiteliu plat, nepapilar si anaplazie. Uroteliul este lipsit de polaritatea celulara, iar celulele sunt mari si au nucleoli proeminenti. Carcinomul in situ poate fi gasit in imediata cinatate sau la distanta de o leziune tumorala exofitica, focala sau mai rar, poate aparea ca o leziune singulara, focala sau difuza, la un pacient fara nici o tumora cala macroscopica. Acesta are o evolutie naturala variabila, in cele mai multe cazuri progresand spre o tumora infiltrativa. Totodata, observatiile clinice au consemnat faptul ca toate leziunile exofitice asociate cu CIS au un potential de recidiva si infiltratie mult mai mare. Incidenta infiltratiilor, a recidilor si a progresiei tumorale este strans corelata cu grading-ul tumoral ("G\").
Astfel evolutia (progesia) tumorala se intalneste la 10-20% din tumorile cu G I, 19-37% in G II si 33-67% in G III (Lutzmeyer, 1982; Torti, 1987). in acelasi mod a fost consemnata si supravietiurea pacientilor cu tumori cale, apreciata la 10 ani dupa diagnosticul si tratamentul primei tumori; astfel, circa 98% din pacientii cu tumori cale G I
sunt in viata cu o evolutie foarte buna, in timp ce doar 35% din cei cu G III supravietuiesc aceasta perioada de timp (Jordan, 1987). 2) Carcinoamele netranzitionale:
a) Adenocarcinomul cal reprezinta mai putin de 2% din totalitatea tumorilor cale. Adenocar-cinoamele cale primiti pot fi precedate de perioade de cistite si metaplazie uroteliala. Din punct de dere histologic, adenocarcinoamele sunt se-cretoare de mucus si pot aa o structura glandulara sau mucoida. Adenocarcinoamele cale primiti se dezvolta in seul cal, in timp ce acele care sunt intalnite in calota cala isi au originea in uraca. Foarte adesea, in momentul diagnosticului, adenocarcinoamele cale sunt deja invazi in tunica musculara. Supravietuirea la 5 ani este mai mica de 40% chiar daca, de la inceput, tratamentul instituit este foarte agresiv.
b) Carcinomul scuamos sau epidermoid reprezinta circa 5-l0% din totalitatea tumorilor cale, fiind foarte adesea asociat cu
litiaza cala, antecedente incarcate de infectii urinare cronice sau purtatorii de catetere cale pentru lungi perioade de timp. Aceasta varietate histologica este frecnt intalnita in
infectiile cu Bilharzia (Schistosoma hae-matobium), cu incidenta crecuta in Egipt, Orientul Mijlociu sau Africa. Carcinoamele epidermoide au evolutie clinica agresiva. Histologic, sunt compuse din celule slab diferentiate, cu aspect poligonal. in compozitia lor se intalnesc zone de keratinizare a epiteliului cal.
c) Carcinoamele nediferentiate sunt leziuni tumorale relativ rare reprezentand mai putin de 2% din totalitatea tumorilor cale. Nu au in componenta lor elemente celulare mature. Cele mai cunoscute sunt carcinoamele cu celule mici, asemanatoare leziunilor canceroase pulmonare, avand si o agresivitate clinica similara.
d) Carcinoamele mixte reprezinta circa 4-6% din leziunile cale epiteliale maligne, fiind combinatii de carcinoame tranzitionale cu adenocarcinoame, carcinoame si nediferentiate. Cea mai frecnta asociere este carcinom tranzitional cu carcinom epidermoid. Msjoritatea acestora se gasesc in stadii avansate, infiltrati, in momentul diagnosticului.
e) Tumorile cale carcinomatoase si non-car-cinomatoase rare includ:
- Adenoame viloase.
- Tumori carcinoide.
- Carcinosarcoame.
- Melanoame.
Variantele histologice neoplazice non-carcino-matoase recunosc limfoame, feocromocrtoame, coriocarcinoame si dirse tumori de origine mezen-chimala (hemangioame, sarcoame osteogenice, mio-sarcoame etc). Vezica urinara poate fi interesata neoplazic de tumori maligne ale organelor incinate, prin extensie directa (prostata, col uterin, rect etc). Cele mai frecnte tumori cale secundare, metastaze hematogene, isi au originea in unele melanoame cutanate, limfoame, tumori de stomac, san, rinichi, plamani.
