Hiperparatiroidismul secundar (HPS) reprezinta o secretie exagerata de PTH, stimulata de scaderea concentratiei serice a calciului. Este vorba de un efort compensator din partea paratiroidelor pentru a normaliza nivelul calcemiei (4, 15, 18, 28).
Etiologic afectiunile cele mai des mentionate in producerea HPS sunt
insuficienta renala cronica si acidoza tubulara renala (sindromul fiind denumit si hiperparatiroidism renal) precum si diverse sin-droame de malabsorbtie, osteomalacie,
rahitismul si rickettsiozele. in toate conditiile patologice mentionate se asociaza si
tulburari ale meolismului vitaminei D.
Cresterea numarului bolnavilor supusi dializei
renale cronice, la care reducerea absorbtiei calcice cat si hiperfosforemia constituie stimuli importanti ai activitatii glandelor paratiroide, conduce la un spor proportional al incidentei cazurilor de HPS.
Anatomopatologic, Albright (1) descrie, in cazuri de insuficienta renala cronica, o hiperplazie uniforma, difuza, a celulelor principale. Gradul de hiperplazie
este extrem de riabil, mergand de la 250 mg pana la 10 g pentru totalul celor patru glande.
Din punct de vedere clinic, principalele manifestari a HS sunt reprezentate de osteodistrofia si suferinta renala cu intensitate diferita in functie de vechimea si gravitatea insuficientei renale. Leziunile osteodistrofice se caracterizeaza prin demine-ralizare difuza, progresi cu resorbtii periostale caracteristice, fracturi patologice, deformari osoase. Osteopatia renala evolueaza in trei etape: fibro-osteoclazie, osteomalacie si, in final, combinarea primelor doua. Alte simptome sunt reprezentate de calcifierile ectopice - sculare si ale tesuturilor moi, prezenta unui prurit rebel, astenie si dureri musculare.
Din punct de vedere biochimic calcemia poate fi normala sau chiar scazuta, in schimb, lorile fosforului sunt mult mai scazute.
Cresterea fosfatazelor alcaline reprezinta un indicator obiectiv al resorbtiei osoase, nivelul enzimei fiind direct proportional cu intensitatea acestui proces.
Valorile crescute ale PTH seric sunt concludente pentru diagnosticul de HPS.
Radiologie se descriu aspecte asemanatoare cu cele din HPP.
Ecografia poate obiecti una sau doua
paratiroide foarte voluminoase.
Biopsia osoasa precedata de un dublu marcaj cu tetraciclina apare determinanta pentru diagnosticul si prognosticul chirurgical, deoarece paratiroi-dectomia furnizeaza rezultate favorabile la bolnavii cu osteopatie renala numai in cazul predominantei leziunilor de fibroosteoclazie.
Diagnosticul HPS trebuie suspectat la orice bolnav supus o perioada mai indelungata dializei
renale cronice, la care apar dureri progresive osteo-articulare, astenie si prurit. De asemenea, in cazurile de insuficienta renala, ameliorarea sindromului osos dupa hemodializa poate constitui un indice diagnostic in favoarea HPS.
Tratamentul HPS presupune o etapa medicala care are drept obiectiv mentinerea unei concentratii adecte a\' calciului seric ionizat, reducerea nivelului fosfatilor serici si ameliorarea absorbtiei intestinale a calciului. Pentru acestea sunt indicate o
dieta convenabila cu restrictie moderata a proteinelor, administrare de preparate de calciu si substante fixatoare de fosfor. De asemenea, folosirea in ultima perioada a unor cantitati mai mari de 1,25(OH)2D3 actioneaza favorabil in special asupra osteodistrofiei renale.
Toate aceste masuri pot conduce, in unele cazuri, la coborarea nivelului PTH si a fosfatazei alcaline, la remineralizarea osoasa si la retrocedarea fenomenelor de osteomalacie iar la copii, ameliorarea cresterii.
Tratamentul medical trebuie aplicat in mod sistematic la toti pacientii cu HPS carora li se indica paratiroidectomia; cei cu insuficienta renala cronica trebuie sistematic dializati cu 24 ore inainte de interventie, in vederea reducerii nivelului potasiului seric.
Tratamentul chirurgical in HPS are indicatii bine codificate:
- evolutia severa a sindromului osos la bolnavii dializati, hipercalcemia de aparitie spontana in cursul unui tratament cu preparate de calciu si vitamina D precum si semne biologice: hiperfosfa-temie, hipercalcemie mai mult sau mai putin importanta si, mai ales, cresterea nivelului fosfata-zelor alcaline si a PTH "intact\";
- sindrom neuromuscular progresiv;
- prepararea in vederea unui transt renal;
- in cazul unor lori normale ale calcemiei, indicatia paratiroidectomiei apare relati, operatia fiind rezerta doar obsertiilor la care
biopsia osoasa rele aspecte care pledeaza pentru o osteopatie renala evoluata.
Actualmente trei procedee sunt recomandate in tratamentul chirurgical al acestui sindrom:
. Paratiroidectomia totala (Ogg-40) ridica problema tratamentului substitutiv (calciu si vitamina D) al hipoparatiroidismului permanent, sechela extrem de inlidanta.
. Paratiroidectomia subtotala (Stanbury - 54) ridica total trei glande si subtotal pe a patra, la care conser cea. 30-50 mg de tesut paratiroidian. Aceasta tehnica este greta la dificultatile unei aprecieri exacte a volumului glandular consert.
. Paratiroidectomia totala cu transt autolog de tesut paratiroidian in musculatura antebratului (Wells-68) pare metoda preferata de tratament a HPS. in conditiile unei bune compensari calcice postoperatorii aceasta ultima tehnica conduce la o ameliorare simptomatica noila in peste 90% din cazuri (6, 18).
