in cursul ultimelor decenii, chirurgia glandelor
paratiroide a cunoscut o dezvoltare spectaculara, largindu-si indicatiile, posibilitatile si ameliorandu-si noil rezultatele, in conditiile reducerii, pana la anulare, a morbiditatii si, mai ales, a mortalitatii postoperatorii.
Terapeutica HPP, desi cuprinde si unele masuri de ordin medical este, cel putin pentru etapa actuala a cunostintelor, esentialmente chirurgicala.
Tratamentul medical trebuie retinut numai ca o alternativa de exceptie, in cazurile de HPP acut (si doar ca o etapa scurta a pregatirii pentru actul operator), in cazurile asimptomatice cu hipercalce-mie minima (sub 11 mg%), observatii care necesita o perfecta dispensarizare, ca si la bolnavii cu contraindicatii gra de ordin general sau legate de varsta avansata.
Administrarea orala de fosfati, utilizarea estro-genilor, beta-blocantele si antagonisti de H2-recep-tori sunt medicatiile cele mai frecnt utilizate.
HPP acut presupune, in mod obligatoriu, o pregatire medicala, intensiva si scurta a actului chirurgical. Acesta cuprinde corectarea hipercalcemiei si compensarea deficituluii volemic si hidroelectrolitic. in acest scop se practica perfuzii masi cu solutie clorurosodica izotonica si tratament
diuretic asociat, in paralel este corectata hipokaliemia si se administreaza clorura de magneziu, ambele utile in prenirea tulburarilor cardiace.
Pentru scaderea mobilizarii calciului osos se folosesc mai multe preparate: edetamina (chelator), calcitonina, antibiotice cu actiune citolitica si preparate radioprotectoare care inhiba actiunea PTH: WR-2721 (acid S2 (3amino-propilamino)-etil-fos-forothioic) sau interferarea mecanismelor de control ale secretiei hormonale prin Propranolol si, respectiv, cimetidina (58).
Tratamentul chirurgical al hiperparatiroidis-mului primar
Indicatii. Interntia chirurgicala ramane principala arma terapeutica in HPP, in special in formele cu hipercalcemie sera si cu complicatii (osoase sau renale) ori asocieri morbide, toate constituind o indicatie formala pentru cervicotomie (Juvara, 27).In afara situatiilor de mai sus - diagnosticate ferm clinic si paraclinic, constituind majoritatea cazurilor de HPP tratamentul chirurgical este indicat si in:
. formele "chimice\" sau "asimptomatice\" de boala (calcemie 11 mg% sau 2,66 mmol/litru);
. subiectii asimptomatici dar cu valori ale calce-miei la limita superioara a normalului, totusi la acestia indicatia explorarii chirurgicale ramane relativa;
. bolnavii cu
litiaza urinara, la care valori crescute ale concentratiei calciului in sange si
urina impun continuarea algoritmului de instigatie pentru HPP, care va reorienta unele cazuri pentru explorarea paratiroidiana (Proca 42);
. hipercalcemiile care se asociaza sau complica evolutia bolii ulceroase, a dirselor suferinte pan-creatice sau hipertensiunii arteriale;
. chirurgia trebuie incercata chiar si la bolnavii varstnici, a caror pondere statistica este in crestere (61);
. cazurile de HPP acut, cand actul chirurgical, in conditiile unei pregatiri atente desi mai precipi-
tate, poate constitui unica sansa de salvare a bolnavului (12, 45);
. cazurile de exploatare incompleta, esec sau recidiva dupa interntia primara;
. cazuri rare de HPP la copii (intre 3 si 16 ani) sau la gravide;
. observatiile in care prezenta tumorii, evolutia rapida si grava a sindromului clinic sugereaza prezenta unui carcinom paratiroidian;
. paratiroidectomia constituie o etapa terapeutica obligatorie atat in observatiile de NEM I cat si in cele de NEM II A.
Contraindicatiile paratiroidectomiei pot fi legate de varsta avansata si de starea generala alterata dar, mai ales, de coexistenta cu alte afectiuni gra (cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice, neo-plazice etc.) ori cu deficiente functionale sau organice ale dirselor aparate sau sisteme consecuti HPP si in special
insuficienta renala oligoanurica.
Tehnica operatorie. Cu ocazia interntiei primare pentru HPP este necesara o explorare completa bilaterala (si la nevoie extensiva pentru localizarile ectopice) a intregului sistem paratiroidian, pentru a obtine rezolvarea optima a cazurilor in aceasta instanta.
Majoritatea autorilor recomanda identificarea tuturor celor patru glande si adoptarea deciziei de extirpare numai pe baza constatarilor lezionale macroscopice coroborate si cu examen histologic extemporaneu, executat de un anatomopatolog antrenat. Wang (65, 66) sustine doar o explorare unilaterala in situatia in care sunt identificate initial, o glanda marita de volum (un adenom) si o paratiroida normala.
Trebuie subliniat inca o data rolul covarsitor al specialistului anatomopatolog, intrucat daca prezenta tesutului para
tiroidian este usor de afirmat, diferentierea dintre hiperplazie si adenom sau demonstrarea malignitatii pot fi dificile, eronate sau imposibile, chiar la examenul cu parafina.
Pentru diagnosticul intraoperator de organ si leziune, chirurgul "trebuie sa fie si anatomopatolog\" si sa recurga, cu ajutorul reperelor anatomice, la cercetarea sediilor normale si ectopice ale parati-roidelor, sa aprecieze aspectul macroscopic coroborat cu datele preoperatorii si
biopsia extempo-ranee.
Chirurgul poate fi confruntat cu mai multe entualitati. Cea mai facila si, din fericire cel mai des intalnita in practica, este prezenta unui adenom localizat la una din paratiroidele inferioare, sub forma unei tumorete cu caracterele macroscopice mentionate, restul glandelor fiind de aspect normal. Se practica adenomectomia cu confirmare intraope-ratorie a tesutului paratiroidian (4, 10, 32).
In ordinea frecntei, cea de-a doua leziune anatomopatologica este hiperplazia tuturor celor patru paratiroide (15-20% din cazuri), care poate fi intalnita in: HPP prin hiperplazia celulelor principale sau a celor clare, NEM tip I si II A, HPP familial, secundar si in sfarsit HPP cu hiperplazie primitiva de cauza necunoscuta.
Pot fi intalnite urmatoarele aspecte intraope-ratorii:
- toate paratiroidele sunt moderat marite de volum, de maniera omogena; diagnosticul preope-rator de HPP trebuie sa fie cert pentru a evita o paratiroidectomie subtotala inutila;
- toate paratiroidele sunt evident marite de volum (entual si cele supranumerare), in mod egal sau inegal, situatie intalnita frecnt in hiperplazia din hiperparatiroidismul primar;
- doua sau trei paratiroide sunt marite de volum, restul fiind putin modificate sau normale; aceasta dirsitate poate fi proprie hiperplaziei multiple (doua glande "uriase\" si doua normale) (47).In cadrul acestor posibilitati de combinare intre etiologie si leziune, chirurgul trebuie sa decida exereza cea mai adecvata, evitand atat o operatie insuficienta, sursa de esec, cat si una excesiva, invalidanta.
Operatiile practicate pentru hiperplazia paratiroi-diana sunt:
Paratiroidectomia subtotala in care dupa identificarea ambelor perechi de paratiroide si aprecierea volumului acestora, se alege cea mai mica dintre glande pentru rezectie partiala si conservarea a 30-50 mg tesut paratiroidian; in continuare se practica exereza completa a celorlalte trei glande ca si excizia de principiu a oricarei prelungiri timice in ideea de a suprima orice alt tesut paratiroidian suplimentar (41, 50).
Paratiroidectomia totala cu transt sau imt para
tiroidian este indicata la bolnavii cu hiperplazie glandulara importanta a tuturor celor patru glande, in recidile dupa paratiroidectomia subtotala, sindroamele NEM si respectiv dupa abla-tiile accidentale sau deliberate ale paratiroidelor, in special in tiroidectomiile totale pentru cancer (33, 50).
Autotranstarea paratiroidiana poate fi executata fie la nilul unui buzunar creat la nilul tecii stemo-cleido-mastoidianului, fie la nilul antebratului, in teaca lungului supinator in care vor fi
plasate mai multe fragmente glandulare de circa 1 cm3.
Indicatiile celor doua tehnici nu sunt uniform acceptate, obiectivul principal - obtinerea unei functii paratiroidiene normale - nefiind totdeauna atins nici dupa reinterntii.In ultimii ani s-a practicat cu succes extirparea glandelor paratiroide (adenom sau hiperplazie) pe cale endoscopica - tehnica gasless (36).
Chirurgia cancerului paratiroidian va respecta strict principiile oncologice, realizandu-se o exereza in bloc a tumorii, cu menajarea pe cat posibil a capsulei acesteia, impreuna cu un larg teritoriu de securitate cuprinzand tesutul areolar si grasimea, si uneori chiar lobul tiroidian adiacent, in parte sau in intregime. Infiltrarea rapida si importanta a tesuturilor cine face deseori imposibila ridicarea completa a tumorii (20, 51, 66).
