Majoritatea autorilor definesc hiperparatiroidismul persistent prin mentinerea sau reaparitia hiper-calcemiei in primele 6 luni dupa interventia primara, in timp ce recidi sindromului este caracterizata prin niveluri crescute ale calciului seric constatate dupa un interl de 6 luni de normocalcemie (9, 28, 39).
Esecul paratiroidectomiei initiale poate fi datorat explorarii incomplete sau defectuos efectuate in prima intentie cu ignorarea unor leziuni supranumerare sau localizari ectopice, erori in diagnosticul lezional si exereze insuficiente, mai ales in confruntarea cu forme etiologice mai rare: HPP familial, NEM tip I, carcinom.
And in vedere dificultatile si riscurile recunoscute ale reexplorarii chirurgicale, indicatia acesteia trebuie formulata numai confirmarea atat biologica, prin dozarea radioimunologica a PTH, cat si topografica, prin explorari imagistice combinate, a leziunilor paratiroidiene.
Reinterventiile se practica in regiunea
cervicala si mai rar mediastinal.In regiunea cervicala trebuie cercetate sediile obisnuite si ectopice ale tuturor celor patru glande (chiar a celor care au fost rezecate, putandu-se constata un bont hipertrofiat sau o exereza insuficienta). Se incepe cat mai caudal, de la nivelul timusului care trebuie explorat si extirpat. Se continua latero- si retroesofagian, intertraheoesofagian si intertirotraheal si in final la nivelul lobilor tiroidieni (tirotomie sau lobectomie) si chiar in teaca caro-tidiana.
O astfel de explorare "extensi\" sfarseste, in majoritatea obsertiilor prin a gasi adenomul "absent\", glanda sau glandele hiperplazice restante.
Identificarea unui adenom este urmata de abla-tia acestuia. Daca sunt prezente doua glande hiper-plaziate, se executa paratiroidectomia subtotala sau, de preferat, totala, pentru a face profilaxia unei eventuale recidive.In ultima eventualitate se recomanda simultan sau dupa un interl de obserre, sa se procedeze la autotranst.
Explorarea mediastinala este rareori indicata si se practica de regula intr-un timp ulterior, cand cervicotomia s-a dovedit ineficienta.
Disectia mediastinala si cautarea glandelor necesita solide cunostinte de anatomie si embriologie. Sediul de electie este de regula intratimic, ambii lobi glandulari si
grasimea adiacenta din medias-tinul anterior si superior trebuie palpate, disecate, excizate si verificate histopatologic (26, 32, 67).
Glanda paratiroida ectopica este de obicei un adenom cu diametrul riind intre 0,7-5 cm si 0,3-l8 g greutate, mult mai rar o hiperplazie primara si, exceptional un carcinom.In continuare daca glanda nu este identificata, se diseca si se cerceteaza spatiul retroesofagian, cat mai jos posibil sau chiar cel subpleural, initial pe partea dreapta, eventual cu sectiunea intre li-gaturi a venei azygos, explorandu-se zona profunda dintre aorta si artera pulmonara, fata posterioara a traheei ca si exceptionala localizare intrapericar-dica.
Rata de succes este doar de 66%. in 10% din cazuri explorarea mediastinala este ineficienta, iar 10-30% din sternotomii sunt albe (11, 66).
Complicatii
Complicatiile imediate dupa paratiroidectomie sunt cele comune oricarui act chirurgical in regiunea gatului, la care se adauga unele accidente specifice acestei patologii.
Leziunile recurentiale sunt constatate la circa 2% din cazuri, incidenta acestora crescand proportional in explorarile extensive, reinterventii sau operatiile pentru carcinom paratiroidian.
Leziunile directe laringo-traheale ori ale domului pleural sunt exceptionale.
Frecvente sunt defectele de hemostaza sau leziunile sculare insuficient stapanite intraoperator care pot determina
hemoragii secundare si formarea unui hematom sufocant impunand recervico-tomia de urgenta, ecuarea cheagurilor si completarea hemostazei.
Hipocalcemia, de importanta riabila, acompaniata de nivelul normal sau redus al fosforemiei, confirma eficacitatea interventiei. Hipoparatiroidis-mul permanent este consemnat in 10-20% din cazuri.In unele cazuri sunt. mentionate episoade de pancreatita acuta instalate imediat postoperator.
Calculii renali se pot fragmenta spontan dupa paratiroidectomie si pot determina obstructie ure-trala.
Complicatiile consecutive explorarilor din cadrul reinterventiilor si, mai ales, explorarii mediastinale, sunt leziuni recurentiale, frenice sau ale canalului toracic, rersatele pleurale, pneumotoraxul, dehis-centele sternale, accidentele sculare (vena nenumita), emboliile pulmonare.
Rezultate
Principalele statistici mondiale conchid ca paratiroidectomia conduce la remisiunea majoritatii fenomenelor clinice asociate si la o normalizare spectaculoasa a lorilor calcemiei, ambele echiland cu vindecarea in circa 95% din cazurile operate (4, 11, 28).
Aceste cifre optimiste trebuie, desigur, reconsiderate prin analiza separata a rezultatelor imediate si la distanta si diferentiate in functie de substratul lezional, importanta patologiei coexistente si de amploarea exerezei chirurgicale.
Subiectiv, la marea majoritate a bolnavilor, imediat postoperator, se inregistreaza o ameliorare clinica spectaculara, cu refacerea starii generale si a poftei de mancare, atenuarea tulburarilor psihice, disparitia fenomenelor miastenice si a durerilor osoase, cu revenirea fortei corporale si a posibilitatilor de deplasare.
Valorile calciului seric se normalizeaza in 48-72 ore de la ablatia unui adenom sau a unui carcinom, scazand uneori sub nivelul minim. in interventiile pentru hiperplaziile glandulare modificarile nivelului calcemiei sunt diferite, inregistrandu-se o reducere mai lenta a concentratiei calciului seric (ca si a manifestarilor clinice).
Rezultate imediate nesatisfacatoare sunt mentionate in interventiile limitate, efectuate in cazurile de HP familial sau de NEM.In sfarsit, carcinoamele paratiroidiene, deseori surprize intraoperatorii sau histologice, chiar in situatia unei chirurgii largite cu viza oncologica, prezinta o rata ridicata de recidive locale si metastaze, cu reaparitia manifestarilor clinice, prognosticul fiind rezert.In ce priveste rezultatele la distanta ale chirurgiei HPP, exista putine studii omogene in literatura de specialitate. Leziunile osoase, chiar ansate, pot inregistra un surprinzator grad de recuperare morfofunctionala. Persista insa, in unele situatii, deformari inlidante, calusuri vicioase si chiar posibilitatea unor fracturi patologice tardive.In obsertiile cu afectare renala, evolutia este, in general, favorabila, recidivele litiazice fiind rare, tulburarile functionale mai mult sau mai putin reversibile, in timp ce modificarile organice pot progresa. Cazurile cu nefrocalcinoza - din fericire rare
- au un prognostic mult mai prost decat cele cu litiaza.In cadrul rezultatelor tardive trebuie incluse si complicatiile specifice de tipul hipoparatiroidismului permanent (prezent in 3-37% din cazuri) persistenta sau recidi HPP aparand in 5 si, respectiv, 33% din obsertii ca si leziunile recurentiale definitive (cu o frecventa de 2%) (28, 41).In ansamblu, rezultatele bune in HPP - in conditiile unui diagnostic si ale unei interventii precoce
- pot fi obtinute printr-o chirurgie selecti bazata de un bilant preoperator si un inventar lezional intraoperator cat mai minutios, in care se adopta o atitudine consertoare in cazurile cu adenom, rezectiile subtotale sau totale cu autotranst fiind rezerte leziunilor paratiroidiene difuze.
