mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Patologia tumorala a esofagului
Index » Patologia chirurgicala a esofagului » Patologia tumorala a esofagului
» Substitutia dupa esofagectomie

Substitutia dupa esofagectomie







Alegerea substitutului esofagian, ca si a caii pentru pontajul toracelui depinde de factori anatomici, tehnici si functionali (38). Tractul digestiv trebuie explorat in amanuntime (radiologie, endo-scopic, angiografic selectiv) pentru excluderea pa-tologiilor ce contraindica utilizarea diverselor segmente pentru substitutie (cancere sincrone, rezectie gastrica sau colica in antecedente, boala ulceroasa, diverticuloza sau polipoza colica, ateromatoza cu rasunet ischemic mezenteric). Data fiind natura patologiei, pontajul toracic dupa esofagectomie (sub)totala se realizeaza prin ascensiunea stomacului sau interpozitie colica; rezectia esofagului cervical poate fi suplinita prin grefa libera jejunala.
Stomacul ascensionat (gastric pull-up), intreg sau tubulizat prin rezectia partiala a micii curburi, este materialul ideal pentru reconstructie (13). El poate fi mobilizat pe seama pediculilor arteriali drepti pentru anastomoza cu esofagul cervical sau faringele, realizeaza pontajul toracelui pe orice cale si resilirea continuitatii digestive necesita o singura anastomoza (. 6). Incidenta fistulelor este similara la nivel toracic si cervical, dar consecintele sunt diferite. Din punctul de vedere al sculariza-tiei stomacul intreg este de preferat celui tubulizat prin rezectia micii curburi, iar riscurile fistulare ale ascensiunii gastrice sunt mai mici (39) fata de tuburile practicate din marea curbura (40-42). Tranzitul prin stomacul ascensionat, ca si prin substitutul colic, este pasiv (prin declivitate) si depinde de postura (43). Principalul dezantaj al anastomo-zelor intratoracice este refluxul gastroesofagian, ce se manifesta la o treime din bolnavi. El depinde de postura, gradientul presional toraco-abdominal (10) si nivelul anastomozei (riscul este cu atat mai redus cu cat anastomoza este mai inalta: ineviil la cele subaortice, rar la cele cervicale). Datorita persistentei secretiei peptice restante, in ciuda gotomiei ineviile (43), riscul stenozei peptice este mai mare decat dupa interpozitie colica (10). Ascensiunea si defunctionalizarea chirurgicala a pilorului, practicata de rutina pentru evitarea stazei gastrice, favorizeaza refluxul duodenogastric; refluxul biliar, gastrita si ulcerul sunt comune la stomacul ascensionat si gotomizat (44). Gastrostaza precoce este pasagera si piloro(mio)tomia sau divulsia pilorica pot fi evitate fara inconveniente (43); nervii gi pot fi conserti in cursul esofa-gectomiei fara toracotomie (13).


Interpozitia cu colon stang si transvers (. 7) este solutia pentru urmatoarele situatii: stomac insuficient pentru anastomoza cervicala, esecul ascensiunii gastrice in cursul esofagectomiei fara toracotomie, fistule eso-traheale, estimarea unei supravietuiri indelungate (26). Ileocolonul da satisfactie la bolnavi asiatici (cu torace mai scurt) (13), vesticii il evita datorita lungimii insuficiente si scularizatiei incerte a zonei de tranzitie (38). Colonul nu poate fi utilizat fara pregatire preoperatorie si interventia este mai laborioasa (necesita 3 anas-tomoze). Rezultatul nutritional este superior ascensiunii gastrice, datorita unei deglutitii mai bune si conserrii stomacului in situ (26). Conditia pentru un bun transport alimentar in conductul colic stang este evitarea excesului de lungime; in timp, grefo-nul se dilata, alungeste si cudeaza, predispunand la regurgitatii. Interpozitia colica scade substantial riscul refluxului prin atie cu stomacul, mai ales daca anastomoza cologastrica este posteri-oara si exista suficient segment colic supus presiunii abdominale. Ulcerele distale ale grefonului nu sunt rare, mai ales in absenta gotomiei. Refluxul duodeno-gastro-colic poate fi depistat scintigrafic; dupa unii colonul este total insensibil la agresiunea bilio-pancreatica (26), altii o fac responsabila pentru ulcerele si colita grefonului (45).
Traiectul substitutului esofagian este cu atat mai functional cu cat este mai direct, evitand cudurile ce constituie obstacole relative in transportul pasiv al alimentelor. Cu cat este mai anterioara, calea este mai cudata (38). Alegerea ei depinde insa si de tipul esofagectomiei si functia cardio-pulmonara. Calea prestemala este inestetica, dar menajeaza rezer cardio-pulmonara; necroza grefonului poate fi depistata si rezolta cu usurinta. Cea retro-sternala este mai facila decat cea mediastinala posterioara, pe care o substituie la nevoie. Pasajul transpleural este utilizat numai in cadrul rezectiei prin toracotomie stanga cu anastomoza eso-gas-trica inalta, cu pretul deplasarii parenchimului pulmonar. Patul esofagului rezecat este cea mai fiziologica si mai scurta cale (46); cele doua ana-stomoze sunt in linie cu substitutul esofagian. Poate fi utilizata cu/fara toracotomie, cu conditia ca patul esofagului sa nu fie inlidat, blocat aderen-tial sau infiltrat inflamator, situatii in care se utilizeaza calea mediastinala anterioara. O solutie de compromis este calea endo-esofagiana, ascensiunea substitutului in tunelul muscular rezultat dupa sthpping-u\\ mucoasei esofagiene normale (47), utilizabila la cancerele joase; se evita astfel disectia transhiatala in urile periesofagiene, fara pretentie curati.


Jejunul nu este utilizabil dupa rezectie (sub)to-tala, dispozitia penata a scularizatiei face ca materialul sa fie insuficient daca se ajunge la nivelul hilul pulmonar. Peristaltica acti, diametru convenabil, utilizarea fara pregatire prealabila, au facut ca interpozitia prin grefa libera (. 8) sa devina o metoda de reconstructie acceptata dupa rezectia cancerelor cervicale si cervico-mediasti-nale, in competitie cu ascensiunea gastrica. Se evita astfel toracotomia si tensiunea anastomotica, se conser esofagul din al. Reconstructia este laborioasa, complicatiile stenotice sunt mai frecvente decat dupa anastomoza eso-gastrica (48), dar rezultatele functionale sunt bune (49). Jejunul este utilizat dupa rezectia recidivei anastomotice pe stomac ascensionat si a stenozelor cicatriceale, post-fistulare sau prin reflux. Peristaltica este acti, dar ea nu se coreleaza cu deglutitia si constituie chiar un dezantaj daca exista exces de lungime si angulatie.


Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a esofagului:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai