Topografia chirurgicala imparte esofagul in 4 segmente: cercal, toracic superior, mijlociu si inferior. Majoritatea carcinoamelor scuamocelulare sunt localizate la nivelul esofagului tubular (50% pe segmentul mijlociu si 25% pe cel inferior); 10% au localizare dubla sau multipla. Macroscopic, cancerul avansat se prezinta ca ulceratie maligna, stenoza circumferentiala sau masa vegetanta protru-ziva in lumen. Proarea neoplazica se realizeaza pe mai multe cai.
- invazia transmurala. Carcinomul parcurge etape succesive: intramucos (membrana bazala, nu si muscularis mucosae), intramural (submucosa, nu si muscularis propria) si transmural (musculara, adventicea, apoi organele din vecinatate);
- extensia intramurala. Invazia se poate proa prin reteaua limfatica submucoasa pana la distante considerabile de
tumora primara, chiar inainte de invazia transmurala; limita de siguranta oncologicaIn cursul esofagectomiei este 10 cm pe esofag si 4-6 cm pe stomac;
- invazia limfatica locoregionala. Apare odata cu depasirea muscularei mucoasei si invazia submu-coasei; singurele carcinoame lipsite de potential invaziv sunt cele ce nu strabat lamina propria mucosae. Dupa strabaterea submucoasei, invazia ganglionara depinde de cea transmurala. Cance-rele toracice invadeaza teritoriile mediastinale, cercale sau abdominale, in functie de localizare; 10% dintre metastazele limfatice apar la distanta de regiunea primara. Cancerele cercale invadeaza limfatic similar cancerelor capului si gatului (10);
- invazia sistemica. Metastazele pe cale vasculara au ca sedii predilecte plamanul, ficatul, tesutul osos, creierul si glandele suprarenale. Majoritatea bolnalor decedeaza prin inanitie sau complicatii locoregionale, inaintea invaziei sistemice.
Stadializare. Criteriile TNM (invazia transmurala, limfatica regionala si vasculara) si gruparea pe stadii evolutive sunt expuse mai jos (elele I, II). Ganglionii regionali sunt cei cercali si supracla-culari pentru cancerele cercale, cei mediastinali si perigastrici pentru cele toracice. Metastazele se noteaza dupa localizare: LYM (limfatice, altele decat cele regionale); HEP (hepatice), PUL (pulmonare), OSS (osoase) si BRA (cerebrale).
Clasificarea internationala are doua deficiente. Prima este incadrarea si catalogarea diverselor grupe ganglionare din punctul de vedere al prognosticului. Micrometastazele limfatice nu pot fi depistate prin metode imagistice. Cei care prezinta cel mult 4 ganglioni regionali invadati sunt potential curabili prin rezectie in bloc, spre deosebire de bolnai cu cel putin 5 ganglioni invadati sau cu metastaze dincolo de limitele disectiei regionale (9), drept pentru care s-a propus notarea cu N1, N2 respectiv M1 a gradelor invaziei limfatice, pentru o mai riguroasa selectie a bolnalor ce pot beneficia de o rezectie radicala. Clasificarea actuala nu diferentiaza, in cadrul categoriei T1, cancerele mucoase (epiteliu sau lamina propria mucosae) de cele submucoase. Adoptarea submucoasei drept limita a invaziei parietale nu corespunde realitatii clinice. Cancerele mucoase nu prezinta invazie limfo-vas-culara (11) si beneficiaza de 80-l00% supraetuire dupa rezectie radicala (12), sunt curabile fara limfo-disectie sau prin rezectie endoscopica (13), pe cand la cele submucoase invazia este deja prezenta in 35-70% din cazuri, cu supraetuire numai 55% (14).
