Prin tratament medico-chirurgical se obtine doar regresia partiala, imprezibila, a EB si nu exista do palpabile pentru impiedicarea evolutiei catre neoplasm. De aici ideea ablatiei epiteliului EB, in speranta reepitelizarii cu epiteliu scuamos. Au devenit disponibile noi tehnici endoscopice, ce utilizeaza diverse mijloace fizico-chimice: termice (laser Nd:YAG sau KTP, electrochirurgie mono- sau bi/multipolara, electrochirurgie prin fotocoagulare cu fascicul de plasma de argon), chimice (terapia foto-dinamica) sau strict mecanice (terapia ultrasonica). Rezultatul este conditionat de eliminarea chirurgicala a fenomenului de reflux sau a efectelor sale prin terapie medicamentoasa. Experientele actuale sunt limitate, dar foarte promitatoare (65).
Ablatia prin mijloace termice. Laserul si electro-rezectia, chiar multipolara (BI-CAP Gold Probe) nu permit o aplicare uniforma si sunt agresive, producand leziune termica reziduala (0,5-l,5 mm) sub nivelul tesutului vaporizat. Sunt utilizabile numai pentru leziuni insulare, parcelare sau limitate (cel mult hemi-circumferentiale), cu rezultate variabile. Ablatia este incompleta si necesita aplicari repetate, care se pot ndeca cu stenoza. Dupa electro-rezectie zonele se ndeca cu epiteliu scuamos daca se asigura ulterior un mediu esofagian reflux-free, insa regenerarea poate acoperi EB restant si chiar zone de carcinom. Laserul Nd:YAG are capacitatea sa reconverteasca EB si sa rezolve carcinomul mucos; asocierea laser-electrorezectie produce o injurie mucoasa profunda, cu indicatii numai la bolnai cu contraindicatii chirurgicale. ■ Fasciculul de plasma ionizata de argon permite, spre deosebire de electrozii de contact, o aplicare uniforma, tangentiala, pe 1-2 mm grosime, iar efectul in profunzime este limitat de escara de coagulare. Ablatia cu argon sau laser KTP permite de asemenea reepitelizarea scuamoasa; protectia noii mucoase de obtine mai degraba prin tratament chirurgical decat medicamentos.
Terapia fotodinamica. Se bazeaza pe utilizarea unui fascicul selectiv de fotoni (argon sau KTP) asupra unei mucoase deja fotosensibilizate, prin acumularea unui agent administrat sistemic sau oral.
Primul agent utilizat a fost un porfimer de sodiu, derivat al hematoporfirinei (Photofrin, QLT). Aceasta se administreaza i.v. cu 2-3 zile inainte, rata de concentrare in tesuturi metaplazice fata de cele normale este 2/1, iar actiunea se bazeaza pe cito-toxicitate directa (eliberarea de radicali liberi de oxigen) si hipoxie tisulara (inchiderea microcircu-latiei). Difuziunea substantei in stroma vasculara a laminei propria si tesutul muscular lipseste reactia chimica (care este lenta) de specificitate de tesut, incat lezarea tesuturilor subiacente duce la 20-58% stenoze, care necesita ulterior dilatatie. Efectele secundare, datorita potentialul distrugerii in profunzime si fotosensibilizarii sistemice, limiteaza indicatiile la bolna cu displazie sau carcinom care nu sunt candidati chirurgicali.
Noul agent este acidul 5-aminolevulinic (5-ALA), ce interfera cu actitatea ALA-sintetazei. Prezinta unele avantaje: se administreaza oral cu 7 ore inainte; rata de concentrare 5/1, difuziune selectiva in mucoasa; efect sistemic nesemnificativ; photo-bleaching rapid care prene afectarea tesuturilor nemaligne. Ofera o ablatie mai sigura a metaplaziei simple, ariilor superficiale de displazie si a tumorilor T1.
Ablatia prin mijloace mecanice. Disectorul ultra-sonic laparoscopic cu aspiratie (CUSA) realizeaza ablatia selectiva si uniforma a epiteliului, prin separarea straturilor celulare pana la muscularis muco-sae. Ajustarea stricta a ablatiei lasa intact tesutul conjunctiv, nu afecteaza structurile bogate in
fibre elastice sau colagenice si nici tesutul muscular; ea face posibila ablatia completa a epiteliului fara injurie profunda, deci fara stenoza. Instrumentul a fost utilizat experimental prin gastrostomie operatorie, dar poate fi aplicat si prin gastrostomie endoscopica percutana standard. Utilizarea ablatiei ultra-sonice a mucoasei metaplazice, cu ocazia chirurgiei laparoscopice antireflux, pare cea mai promitatoare perspectiva pentru bolnai cu EB.
