Dezideratele tratamentului chirurgical sunt suprimarea tesutului neoplazic, resilirea posibilitatii de
alimentatie si mentinerea functiei tractului alimentar. Chirurgia are rol de terapie primara la majoritatea bolnalor fara edenta de invazie sistemica sau contraindicatii medicale. Riscul este insa considerabil (5% mortalitate postoperatorie globala in centre de referinta), legat atat de patologia in sine cat si de experienta. Chirurgia pierde din ce in ce mai mult teren in fata altor terapii (endoscopice, radiologice, chimioterapie) la bolnai aflati la extremele evolutiei (cancere superficiale sau avansate), mai ales la varstnici sau cei cu riscuri asociate; ea nu se mai poate dispensa de aportul terapiei adju-vante. Nu exista protocol terapeutic universal aplicabil, tratamentul actual este multidisciplinar, de echipa (. 4).
Supraetuirea la 5 ani scade proportional cu avansarea in stadiu. Esofagectomia oncologica, cu limfodisectie, a modificat radical prognosticul. La cancerele superficiale, supraetuirea la 5 ani a ajuns la 80% pentru cancerele mucoase si 55% la cele submucoase (20); supraetuirea globala dupa rezectie in bloc este 50%, iar pe stadii: 70, 55 (IIA), 35 (IIB), 20 si respectiv sub 5%. Ramane de vazut daca rezectia radicala va prelungi supraetuirea celor cu stadii avansate.
Alegerea procedeului chirurgical este conditionata multifactorial. Ea depinde de: intentia interventiei (curativa sau paliativa); localizarea anatomica a leziunii; segmentul digestiv preferat pentru reconstructia tranzitului; alegerea chirurgiei ca singura arma terapeutica sau asocierea cu alte terapii (23).
Evaluarea pre- si intraoperatorie
Varsta. Peste 70 de ani, mortalitatea postoperatorie dupa esogastrectomie este 13%. Desi varsta nu contraindica rezectia esofagiana (23), peste 75 de ani este recomandabila rezectia simpla, avand in vedere speranta de ata oricum redusa (10).
Starea biologica. Bolnai malnutriti prin
anorexie sau cu disfagie avansata, cu scadere ponderala sub 10% au sanse si supraetuire limitata. Rezectia radicala este contraindicata la bolnai cu scadere ponderala peste 20% (10); hipoproteinemia expune la riscul dezunirii anastomotice. La denutriti se instaleaza jejunostomie de alimentatie cu 10--l4 zile inainte, cu ocazia explorarii laparoscopice sau la momentul esofagectomiei. Toracotomia este riscanta la bolnai cu rezerva cardio-respiratorie insuficienta. Se apeleaza la ECG cu evaluarea tolerantei la efort, ecocardiografie cu dobutamida si angiografie coronariana la cei cu fractie de ejectie sub 40%. Disfunctia pulmonara preexistenta este cea mai importanta cauza a mortalitatii postoperatorii, riscurile aparand odata ce VEMS scade sub 90% din valoarea ideala (24); rezectia radicala nu este indicata daca VEMS este sub 1,25 I.
Stadialitatea. Invazia locoregionala este uneori edenta si contraindica rezectia radicala; la restul bolnalor se impune evaluarea imagistica a stadialitatii. Rolul steg/ng-ului preoperator este de a sili daca
tumora este rezecabila, insa doar la cel mult 80% se poate afirma/infirma intentia curativa a rezectiei; rezecabilitatea si caracterul acesteia (cu-rativa-paliativa) se definitiveaza numai intraopera-tor. Intraoperator se practica coloratii intratale pentru a infirma remanenta neoplazica pe transele de sectiune. Caracterul paliativ este imprimat de: adenopatie edenta, invazie limfatica microscopica la distanta, a seroaselor sau metastaze nedepistate.
Esofagectomia standard
La cancerele rezecabile, localizarea anatomica a tumorii conditioneaza abordul, modalitatea rezectiei si reconstructia tractului digestiv (elul III).
Cancerele cercale sunt dificil de tratat chirurgical. Rezectia este de obicei paliativa si riscanta. Tumorile postcricoidiene nu pot fi scurtcircuitate si evolueaza de obicei fara invazia ganglionilor intra-toracici (10). Rezectia nu este practicabila la tumorile fixate la coloana, care invadeaza marile vase sau prezinta masa adenopatica fixa; adenopatia neoplazica confera rezectiei un caracter paliativ. Interventia cu za radicala implica limfodisectie cercala bilaterala, laringectomie, faringectomie partiala, esofagectomie totala fara toracotomie, traheo-stomie terminala si anastomoza faringogastrica.
Tumorile postcricoidiene pot fi rezecate segmentar, cu reconstructie prin grefa libera de intestin.
Cancerele cercotoracice situate la stramtoarea toracica superioara (. 5) sunt de obicei nerezeca-bile si bypass-u\\ este dificil tehnic. Rezectia paliativa poate fi impusa de complicatii (obstructie aerica, fistula esotraheala) (10). Toracotomia poate fi etata prin stemotomie mediana si largirea abordului cercal (rezectia manubriului sternal, a extremitatilor mediale a claculelor si primelor coaste). La 70% dintre bolna se impune traheostomia media-stinala.
Cancerele toracice superioare sunt abordate optim prin triplu abord, utilizand o modificare a tehnicii McKeown: toracotomie laterala dreapta, incizie
abdominala si cercala stanga. Tehnica este preferata pentru toate cancerele toracice superioare (pana la arcul aortei) si mijlocii (23). Timpul operator poate fi scurtat prin practicarea esofagectomiei in doua echipe (25) insa o toracotomie anterioara nu permite rezectia mai sus de carina.
Cancerele mijlocii si inferioare ofera mai multe optiuni, prin abord toraco-abdominal sau transhiatal.
Procedeul clasic pentru cancerele mediotoracice este cel descris de Ivor-Lewis (1946) si Tanner (1947), prin celiotomie urmata de toracotomie dreapta postero-laterala. Anastomoza eso-gastrica dehiscenta la varful catatii pleurale drepte este mai riscanta decat cea cercala, marginea de siguranta pe transa esofagiana proximala este mai redusa, motive pentru care sunt de preferat eso-fagectomia prin triplu abord sau cea transhiatala (23).
Abordul clasic pentru tumorile inferioare si car-diale este toracotomia stanga (Adam si Phemister, 1938; Churchill si Sweet, 1942), cu anastomoza eso-gastrica sub nivelul arcului aortei. Esofagecto-mia inalta cu anastomoza supra-aortica este dificila tehnic, chiar prin extinderea parascapulara a inciziei (Sweet, 1945); daca exista suficient material gastric este preferabila anastomoza cercala stanga, in directie distala incizia poate fi transformata in abord toraco-abdominal; invazia jonctiunii sau a cardiei impune insa gastrectomie proximala si
stomacul dene insuficient; pentru anastomoza cercala, se recurge la interpozitie colica stanga (10, 26).
Esofagectomia fara toracotomie ocupa o pozitie particulara, inca disputata. Utilizata prima data pentru cancer de Gray Turner (1933), a fost reluata ca esofagectomie transhiatala cu anastomoza eso-cercala de Orringer si Sloan. Rezectia abdomino-cercala boanta eta toracotomia si este fezabila din punctul de vedere al vascularizatiei esofagiene (27). in afara invaziei extinse, singura contraindi-catie o constituie cancerele toracice superioare si mijlocii cu invazie traheo-bronsica si cele fixe la fascia vertebrala, aorta sau structurile mediastinale invecinate; fibroza periesofagiana trebuie sa inte la abandonarea tehnicii in timp util. Chiar in maini experimentate (28), rezultatele sunt abile esofagectomiei prin toracotomie, incat majoritatea o rezerva bolnalor cu risc chirurgical. Ea nu are valoare curativa decat la cancerele precoce; Orringer a sustinut ca mai degraba biologia cancerului decat magnitutinea rezectiei determina suspraetuirea, este insa clar ca numai esofagectomia radicala, cu limfodisectie la vedere (29) poate imbunatati supraetuirea la cazurile potential curabile.
