in asociatie cu malignitatea apar un numar de sindroame clinice ce afecteaza nervii periferici. Neuropatia subacuta senzoriala paraneoplazica, dupa cum se poate demonstra, cea mai distinctiva clinic dintre aceste sindroame, este o ganglioradiculita ce poate sa apara impreuna cu alte manifestari de encefalomielita. Alte neuropatii paraneoplazice sunt dificil de diferentiat de neuropatiile noncar-cinomatoase. Totusi, recunoasterea lor este importanta, deoarece acestea sunt relatifrecvente si manifestarile lor pot preceda adesea diagnosticul neoplaziei de baza. La pana la 50% din pacientii cu cancer pulmonar se poate demonstra o neuropatie, utilizand criterii electrodiagnostice. in evaluarea unei posibile neuropatii paracarcinomatoase, este util sa silim daca neuropatia (1) afecteaza
fibrele motorii, fibrele senzitive sau ambele, (2) afecteaza predominant axonul ori mielina sau (3) apare impreuna cu paraproteine serice anormale.
Neuronopatia senzitiva subacuta Aceasta boala afecteaza in special axonul si mai putin mielina. Patologia tipica este o ganglioradiculita, dupa cum s-a aratat mai inainte. Clinic, debutul este caracterizat prin dezvoltarea subacuta a paresteziilor si durerii (uneori severe) la extremitatile distale ale membrelor si ataxie senzoriala tronculara asociata. Ataxia senzitiva poate fi profund invalidanta. Desi adesea este initial limitata doar la maini sau la picioare, in final, simptomele afecteaza toate cele patru extremitati. in majoritatea cazurilor, simptomele de neuropatie preced diagnosticarea tumorii de baza cu mai mult de un an. Serul unor pacienti contine
anticorpi anti-Hu.
Polineuropatia demielinizanta acuta Polineuropatia demielizanta inflamatorie acuta (sindromul Guillain-Barre), discutata in detaliu in alta parte (in modulul 381), este caracterizata prin
paralizie subacuta ascendenta, pierderea sensibilitatii, care este adesea usoara in atie cu deficitele motorii, areflexie si o crestere caracteristica a concentratiei proteinelor din LCR, fara pleiocitoza. Histopatologia arata infiltratie limfocitara a nervilor, demielinizare segmentara si crutarea relativa a axonului. Aceasta afectiune este asociata cu boala Hodgkin.
Polineuropatia demielinizanta cronica Polineuropatia demielinizanta cronica include un grup de neuropatii periferice demielinizante inflamatorii progresive cronic sau recidivante, care se diferentiaza de polinevritele acute prin evolutia in timp, afectarea mai severa a nervilor senzitivi, lipsa afectarii nervilor autonomi si responsivitatea la imunoterapie. Ca si in polineuropatia demielinizanta acuta, natura demielinizanta a acestor neuropatii este definita fiziologic de anomalii, precum scaderea vitezelor de conducere a nervilor sau dispersia potentialelor de actiune ale componentelor musculare; particularitatea patologica in ambele cazuri este pierderea segmentara a mielinei, cu conservarea relativa a axonilor. in unele cazuri, studiile fiziologice pot arata doar o scadere slaba a conducerii, in timp ce
biopsia demonstreaza limpede o pierdere selectiva a mielinei. Biopsia nervului sural se intampla sa nu poata evidentia nici o modificare daca demielinizarea este proximala (si prin urmare detecila doar prin metode electrofiziologice). Cresterea concentratiei proteinelor in LCR ajuta la confirmarea diagnosticului.
Polineuropatia demielinizanta cronica, de obicei, nu este asociata cu neoplazia. Totusi, rareori poate sa apara in asociere cu tumorile solide ale plamanului,
sanului si stomacului. Poate fi, de asemenea, prezenta la pacientii cu macroglo-bulinemie Waldenstrom, boala lanturilor grele y si limfom. in multe cazuri, forma paraneoplazica este caracterizata prin prezenta unei paraproteine serice, tipic o imunoglobulina monoclonala ("componenta M\"). Un procent de 10-l5% din pacientii cu gammapatii monoclonale de cauza nede-terminata dezvolta o afectiune hematologica semnificativa, inclusimielomul.In acest context, exista doua neuropatii demielinizante cronice distincte. Prima este asociata cu o IgM monoclonala care reactioneaza cu o glicoproteina asociata mielinei (MAG) din mielina nervilor periferici. Acest model de reactivitate apare la aproximatijumatate din pacientii cu o gammapatie IgM si neuropatie. Aceasta neuropatie cu IgM anti-MAG este mai mult senzitiva decat motorie si este doar lent progresiva in atie cu neuropatia senzoriala subacuta ( mai jos). Ramane sa fie silit daca anticorpul anti-MAG este o cauza sau o consecinta a demielinizarii. Al doilea subtip distinct de polineuropatie demielinizanta cronica apare in mielomul cu osteoscleroza si anticorpi monoclonali IgG sau IgA care nu reactioneaza cu MAG. Aceasta polineuropatie este predominant motorie si adesea nedureroasa, desi poate produce in final o atrofie severa a musculaturii membrelor. Semnele senzitive si vegetative sunt neobisnuite. Un grup inrudit de pacienti dezvolta polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, proteina M si modificari cutanate (sindromul POEMS); o jumatate au mielom cu osteoscleroza si proteine M IgG sau IgA cu lanturi usoare lambda. Unii pacienti cu neuropatii demielinizante si proteine M IgM raspund bine la terapia imunosupresiva. La cei cu mielom osteosclerotic se poate obtine o ameliorare dupa tratamentul plasmocitomului de baza, in special daca acesta este solitar.
Neuropatii senzitivo-motorii Aceasta categorie, cu afectarea mixta a axonilor senzitivi si motori, este probabil cea mai comuna neuropatie paraneoplazica. Simptomele depind de severitatea neuropatiei si pot include atrofie si slabiciune musculara, parestezii ale extremitatilor membrelor si uneori durere. Patologic exista o degenerescenta neinflamatorie a axonilor si o pierdere usoara a mielinei, probabil secundara axonopatiei. Neuropatia senzitivo-motorie paraneoplazica a fost raportata in mai multe tipuri de
tumori (CPCM, mamare, gastrice) si malignitati hematologice (boala Hodgkin, limfom, mielom multiplu). in amiloidoza, adesea ea insasi asociata cu mielomul, poate exista o neuropatie axonala, cu depunerea intraneurala de fibrile de amiloid derivate din lanturile usoare de imunoglobuline. S-a raportat ca neuropatia axonala este o manifestare a unui insulinom ocult, posibil ca o consecinta a hipoglicemiei. Rareori, aceste neuropatii se remit spontan; cel mai adesea sunt progresive, chiar si sub tratamentul agresial malignitatii de baza.
