Tratamentul chirurgical
Pentru un melanom cutanat nou diagnosticat, excizia chirurgicala a leziunii, impreuna cu o portiune de tegument normal, este necesara pentru a indeparta toate celulele maligne si a minimiza sansele recurentei locale. Dimensiunea adecvata a limitei de excizie este o sursa de controrsa. Un studiu prospectiv al World Health Organization a evaluat limite intre 1 si 3 cm la 612 pacienti cu melanom
malign (sub 2 mm grosime) si s-a raportat ca o limita mai restransa a avut drept rezultat o rata mai inalta a recurentei locale, dar nici o diferenta in privinta metastazelor ganglionare, a metastazelor la distanta, a supravietuirii asimptomatice sau a supravietuirii globale dupa 7,5 ani de urmarire. inca o data, pentru leziunile fetei, mainilor si picioarelor silirea limitelor trebuie sa tina seama de conditiile individuale in ce priste neplacerile interntiei chirurgicale si minimizarea morbiditatii. Totusi, in toate cazurile, includerea de tesut adipos subcutanat in specimenul chirurgical faciliteaza masurarea adecvata a profunzimii si evaluarea limitelor chirurgicale de catre anatomopatolog.
Disectia ganglionara regionala electiva Disectia gan-glionara regionala electiva in stadiul IIAJCC al bolii (fara adenopatie palpabila) a fost sustinuta adesea, pe baza ipotezei ca melanomul metastazeaza intr-un mod ordonat, de la tegument la ganglionii limfatici regionali si in final la sedii la distanta. Prin urmare, excizia chirurgicala a microme-tastazelor ganglionare la distanta ar putea, teoretic, sa asigure un tratament definitiv cand este prezenta doar o masa tumorala relativ scazuta si, poate, sa imbunatateasca supravietuirea. Eficacitatea acestei proceduri ramane controrsata; in timp ce unele studii retrospecti sugereaza un beneficiu al supravietuirii, doua studii ce au examinat aceasta problema la pacientii cu melanoame ale membrelor si afectiune in stadiul clinic I nu au aratat nici un avantaj al exciziei locale largi, urmata de disectie ganglionara regionala imediata, in atie cu excizia locala larga urmata de disectie tardiva (doar daca ganglionii devin palpabili). Mai mult, procedura a fost asociata cu o morbiditate suplimentara si unele leziuni, in special cele ale trunchiului, au mai multe sedii de drenaj ganglionar, facand dificila decizia in ce priste sediul disectiei. Rezultatele biopsiei primului ganglion de drenaj - asa numitul ganglion santinela - prezic probabilitatea metastazelor in ganglionii mai indepartati. Ganglionii santinela pot fi identificati prin injectarea de colorant albastru sau izotop radioactiv in jurul sediului tumorii primiti. O
biopsie negativa pare sa excluda necesitatea unei excizii electi a ganglionilor regionali. Pacientii cu leziuni sub 0,75 mm grosime au un prognostic excelent si nu necesita disectie ganglionara; la cealalta extrema, pacientii cu leziuni peste 3,50 mm grosime prezinta un risc atat de inalt al metastazelor la distanta, incat posibilul beneficiu al unei disectii ganglionare electi poate fi negat. O serie de pacienti cu leziuni de dimensiuni intermediare in stadiul II AJCC pot beneficia in urma disectiei electi a ganglionilor regionali, dar nu exista un consens daca la acesti pacienti ar trebui practicata aceasta procedura. Studiile in curs pot rezolva aceasta chestiune.
Terapia adjuvanta
Pentru pacientii asimptomatici, dar cu risc inalt de metastazare, este necesara terapia adjuvanta, in completarea chirurgiei, pentru distrugerea micrometastazelor oculte, prelungirea supravietuirii asimptomatice si ameliorarea ratei de vindecare. Multe strategii au fost incercate fara succes. Totusi, terapia adjuvanta cu a
interferon (fie 2a, fie 2b) este capabila sa imbunatateasca supravietuirea fara boala si generala in mod semnificativ, in special la pacientii cu metastaze ganglionare (stadiul III de boala). FDA a aprobat recent un protocol adjuvant cu doze mari de interferon, constand din 20 milioane de unitati/m2 intranos, 5 zile pe saptamana, timp de 4 saptamani, urmate de 10 milioane de unitati/m2 subcutanat, de trei ori pe saptamana, timp de
II luni. Se asteapta ca studiile in derulare sa defineasca doza minima eficienta, deoarece, la aproximativ o jumatate din pacienti, aceste doze de interferon sunt asociate cu toxicitate sera, incluzand boala asemanatoare cu gripa si declinul starii de performanta. Toxicitatea este rersibila prompt la doze mici si cand terapia este oprita.
Tratamentul afectiunii metastatice
Melanomul poate metastaza in orice organ, creierul fiind un sediu de electie. Melanomul metastatic este in general incurabil, iar supravietuirea la pacientii cu metastaze viscerale este in general mai mica de 1 an. Astfel, scopul tratamentului este de obicei paliativ, pentru a imbunatati calitatea vietii. Pacientii cu metastaze in tesuturile moi sau ganglionare au o evolutie mai buna decat cei cu metastaze hepatice sau cerebrale. Daca metastazele sunt limitate la ganglionii regionali (stadiul
III AJCC al bolii), este indicata disectia ganglionilor limfatici. Excizia chirurgicala a unei metastaze unice pulmonare sau intr-un sediu cerebral accesibil chirurgical se poate asocia cu o prelungire a supravietuirii. Trialurile privind radiochirurgia stereotactica vor determina rolul sau viitor in tratamentul metastazelor cerebrale. Totusi, cel mai adesea, pacientii prezinta metastaze cerebrale multiple, care necesita iradiere si glucocorticoizi. Radioterapia poate produce o ameliorare locala pentru tumorile recurente sau sediile metastazelor. Pacientii cu afectare regionala avansata limitata la un membru pot beneficia in urma perfuziei hipertermice la nilul membrului cu melfalan si factor de necroza tumorala. Au fost raportate rate de raspuns complet de peste 90%; raspunsurile sunt asociate cu atenuarea semnificativa a simptomelor.
Un numar de medicamente si substante biologice prezinta o activitate minima antitumorala (rate de raspuns partial intre 15-20%) in melanomul metastatic, printre care dacar-bazina (DTIC), nitrozureele carumstin (BCNU), lomustin (CCNU) si semustin (metil-CCNU), analogii platinului, cum ar fi cisplatin si carboplatin, alcaloizii vinca, cum ar fi vincristina, vinblastina si vindezina, taxanii paclitaxel (taxol) si docetaxel, interferonul a si interleukina 2 (IL-2). Tratamentul standard considerat este monoterapia cu dacarbazina. Acest agent a fost administrat in diferite doze si scheme; 250 mg/m2 intranos, zilnic timp de 5 zile, la fiecare 3 saptamani reprezinta schema standard. Exista din ce in ce mai multe date privind faptul ca regiunile bazate pe combinatii cu dacarbazina sunt probabil, mai eficiente. Se asteapta ca studiile in desfasurare sa defineasca asocieri superioare. Interferonul si IL-2 produc rate de raspuns similare cu cele observate dupa agentii citotoxici; totusi, la doze acti, produc toxicitate mai intensa decat chimioterapia.
Do importante sugereaza ca melanoamele pot exprima, pe suprafata celulei, antigene care pot fi recunoscute de celulele imune ale gazdei. Au fost descoperite o serie de antigene asociate melanomului. Antigenele melanomice (MAGE) -l,2 si -3 (proteine endogene controlate de gene de pe cromozomul x; pot exista peste 12 astfel de gene) si tirozinaza, o enzima implicata in sinteza melaninei, sunt antigene care sunt procesate in peptide si sunt prezentate celulelor T, prin intermediul antigenelor HLA-A situate pe tumora, in particular alelele HLA-Aj si A2, care sunt exprimate la aproximativ 85% din pacientii cu melanom. In plus, exista un antigen melanomic, numit MART, care este recunoscut in contextul clasei II a antigenelor HLA. Acest antigene asociate melanomului, singure sau in combinatie, pot face posibila dezvoltarea de strategii de vaccinare impotriva melanomului. Asemenea strategii includ utilizarea de proteine purificate, ca imunogeni, si utilizarea celulelor tumorale alterate generic pentru a provoca un raspuns din partea celulelor T. Abordarile experimentale alternati includ eforturile de obtinere de celule T tumoro-specifice (obtinute fie de la tumora, ca limfocite infiltrati tumorale, sau recoltate din sangele periferic, dupa vaccinare) in vitro si transferul lor, in numar mare, la pacienti. in plus, sunt testati
anticorpii monoclonali anti-antigene tumorale, cu un oarecare grad de eficienta la aproximativ 15% din pacienti. Toate aceste abordari experimentale vor necesita aprofundari viitoare, inainte de a fi aplicate pe scara larga. Totusi, o data ce o strategie pare sa fie activa atunci cand boala metastatica este diagnosticata, este posibil ca se va dodi si mai utila atunci cand va fi aplicata ca adjuvant.
Lipsa in continuare a unui tratament curativ pentru afectiunea metastatica subliniaza importanta depistarii precoce si a prenirii melanomului malign pentru scaderea mortalitatii.
