Cancerul cutanat nonmelanomic este cel mai frecvent cancer in SUA, cu o incidenta anuala estimata la peste 800.000 cazuri. Carcinoamele bazocelulare (CBC) reprezinta 70-80% din cancerele cutanate nonmelanomice. Carcinoamele scuamo-celulare (CSC), desi reprezinta doar aproximativ 20% din cancerele cuatnate nonmelanomice, sunt mai importante, datorita capacitatii lor de metastazare; ele determina cel mult 2300 de decese, anual. Ratele de incidenta au crescut dramatic in ultima decada.
ETIOLOGIE Cauza CBC si CSC este multifactoriala. Expunerea cumulativa la soare, in special la spectrul ultravioletelor B (UV-B), este factorul cel mai important. Alti factori asociati cu o incidenta mai mare a cancerului cutanat sunt sexul masculin, varsta inaintata, descendenta celtica,
tenul blond, tendinta de arsura solara rapida si munca in aer liber. Incidenta acestor
tumori creste cu scaderea latitudinii. Majoritatea tumorilor apar pe zonele expuse la soare ale corpului si gatului. Tumorile sunt mai frecvente pe partea stanga a corpului in SUA, dar, in Anglia, pe partea dreapta, probabil datorita expunerii asimetrice in timpul sofatului. Pe masura ce stratul protector de ozon al Pamantului se subtiaza continuu, pot fi anticipate cresteri viitoare ale incidentei cancerului cutanat. In anumite arii geografice, expunerea la arsenicul apelor de fantana sau din surse industriale poate creste semnificativ riscul de CBC si CSC. La indivizii afectati, cancerul cutanat poate exista cu sau fara alti markeri cutanati de
intoxicatie arsenica cronica (de ex., keratozele arsenicale). Mai putin frecventa este expunerea la hidrocarburile ciclice aromatice din gudron, cenusa sau marna. Riscul de CSC al buzei sau oral este crescut in cazul fumatorilor. Virusurile papilomatoase umane si lumina UV-B pot actiona ca si cocarcinogeni.
Factorii de gazda asociati cu un risc inalt de cancer cutanat includ imunosupresia indusa de boala sau medicamentos. Primitorii de transt carora li se administreaza cronic terapie imunosupresiva sunt in mod particular predispusi la CSC. Frecventa cancerului cutanat este proportionala cu durata imunosupresiei si timpul de expunere la soare. Cancerul cutanat nu este o trasatura rara la pacientii infectati cu HIV si poate fi mult mai agresiv in aceasta situatie. Pe masura ce durata de supravietuire a pacientilor infectati cu HIV creste, cancerul cutanat poate deveni o mare problema. Alti factori sunt reprezentati de radiatiile ionizante,
arsurile termice si anumite cicatrici si
ulceratii cronice. Cateva conditii ereditare au fost asociate cu cancerul cutanat (de ex., albinismul, xeroderma pigmetosum si sindromul nevi-CBC).
PREZENTARE CLINICA
Cancerele cutanate nonmelanomice sunt deseori asimptomatice, dar pot sa apara ulceratii care nu se vindeca,
hemoragii sau durere.
Carcinomul bazocelular CBC este o malignitate ce ia
nastere din celulele bazale epidermice. Exista cateva tipuri clinice de CBC. Cel mai frecvent este CBC noduloulcerativ, care debuteaza ca un nodul mic, ca perla, uneori cu mici vase telangiectazice pe suprafata sa. in
tumora pot fi prezente cantitati variate de melanina; tumorile cu un continut mare sunt denumite CBC pigmentat. Desi clinic nu este mai agresiv decat varianta noduloulcerativa, CBC pigmentat poate fi interpretat eronat ca melanom malign.CBC superficial consta din una sau mai multe placi eritematoase, crustoase, care se maresc lent. Desi este mai frecvent la nivelul trunchiului si extremitatilor, capul si gatul pot fi, de asemenea, afectate. Leziunile pot fi confundate cu dermatozele inflamatorii benigne, in special cu eczema numulara si psoriazisul. CBC morfeaform (fibrozant) se manifesta ca o placa solitara, neteda sau usor depresibila, indurata, albicioasa sau galbuie. Limitele sunt, in mod caracteristic, imprecise, o trasatura asociata cu un mare potential de extensie rapida subclinica.
Carcinomul scuamocelular CSC primar cutanat este o neoplazie maligna a celulelor epidermice keratinice. Spre deosebire de CBC, care are un potential metastatic foarte redus, CSC poate metastaza si poate creste rapid. Trasaturile clinice ale CSC variaza in limite largi. Frecvent, CSC apare ca un nodul ulcerat sau ca o eroziune superficiala pe piele sau
buza inferioara, dar se poate prezenta si ca o papula sau placa verucoasa. Spre deosebire de CBC, telangiectaziile sunt rare. Marginile acestei tumori pot fi slab delimitate si poate sa apara aderarea la structurile subdiacente. CSC se poate dezlta oriunde pe corp, dar frecvent apare pe pielea lezata de soare. Un neoplasm inrudit, keratoacantomul, apare, in mod tipic, ca o papula cu forma de dom, cu un crater central keratozic, se extinde rapid si regreseaza fara terapie, de obicei. Aceasta leziune poate fi dificil de diferentiat de CSC.
CSC prezinta cateva forme premaligne (keratoza actinica, cheilita actinica) si forme in situ (de ex., boala Bowen) care sunt limitate la epiderm. Keratoza si cheilita actinica sunt papule si placi hiperkeratozice care apar in zone expuse la soare. in timp ce potentialul degenerarii maligne este scazut pentru orice leziune individuala, riscul pentru CSC creste cu cresterea numarului de leziuni. Boala Bowen se prezinta ca o placa eritemato-crustoasa care se poate transforma in CSC invaziv la aproximativ 20% din cazuri. Exista controverse privind asocierea bolii Bowen cu malignitatile interne; totusi, date recente sugereaza ca nu exista o relatie semnificativa cand alti factori predispozanti (de ex., arsenic) sunt absenti. Tratamentul leziunilor premaligne si in situ reduce riscul ulterior de boala invaziva.
EVOLUTIE NATURALA Carcinomul bazocelular Elutia naturala a CBC este aceea a unei mariri lente, a unui neoplasm invaziv local. Gradul distributiei locale si riscul recurentei variaza cu dimensiunea, durata si localizarea tumorii, subtipul histologic, prezenta bolii recurente si variatele caracteristici ale pacientului. Localizarea in centrul fetei (de ex., nas, spatiul nazolabial sau ariile periorbitale si periorale), la nivelul urechilor sau scalpului prezinta un risc inalt. CBC mic, nodular, pigmentat, cistic sau superficial raspunde farabil la majoritatea tratamentelor. CBC mare, nodular, noduloulceratic si, in special, morfeaform este, de obicei, mai agresiv. Potentialul metastatic al CBC a fost estimat a fi de 0,0028 la 0,1%. Persoanele cu CBC sau CSC prezinta un risc crescut de dezltare ulterioara a cancerelor cutanate.
Carcinomul scuamocelular Elutia naturala a CSC depinde atat de caracteristicile tumorii, cat si de cele ale gazdei. Tumorile care se dezlta din piele lezata actinie au un potential mai redus decat cele aparute pe suprafete protejate. Frecventa metastazelor CSC cutanate, raportata la 0,3-3,7%, este mai redusa decat CSC mucoase. Tumorile care apar pe buza inferioara si ureche au un potential
malign de 13 si, respectiv, 11%. Potentialul metastatic al CSC dezltat pe cicatrici de arsura, ulceratii cronice si organe genitale este mai mare. Rata medie de metastaza pentru tumorile recurente se poate apropia de 30%. Tumorile slab diferentiate, tumorile invazive cu invazia perinerasa si limfatica se comporta, uneori, agresiv. Tumorile multiple cu crestere rapida si comportament agresiv pot reprezenta o procare terapeutica la pacientii imunodeprimati. Ganglionii regionali sunt sediile cele mai frecvente de metastazare. La pacientii cu boala metastatica, rata de supravietuire la 5 ani poate fi scazuta.
TRATAMENT
Carcinomul bazocelular Modalitatile de tratament utilizate pentru CBC sunt reprezentate de electrodisectie si chiuretaj (EDC), excizie, criochirurgie, radioterapie, chirurgie micro-grafica Mohs (CMM) si altele. Tipul de terapie ales depinde de caracteristicile tumorii, varsta, starea medicala si preferintele pacientului, precum si de alti factori EDC ramane metoda cel mai frecvent utilizata de dermatologi. Aceasta metoda este selectiva pentru tumorile cu risc mic (de ex., o
tumoare primara de dimensiuni mici, cu un subtip mai putin agresiv, cu o localizare farabila). Excizia, care ofera avantajul controlului histologic, este de obicei aleasa pentru tumorile mai agresive, sau cu localizare cu risc inalt, sau, in multe situatii, pentru motive estetice. Criochirurgia, folosind azot lichid, poate fi utilizata in cazul tumorilor cu risc cert scazut, dar necesita echipament specializat (criosonde) pentru a fi eficienta in cazul neoplasmelor avansate. Radioterapia, desi nu utilizata la fel de frecvent ca tehnicile chirurgicale, ofera o sansa excelenta de vindecare in multe cazuri de CBC. Este utila la pacientii care nu sunt considerati candidati la chirurgie, precum si ca metoda complementara chirurgiei in cazul tumorilor cu risc inalt. Pacientii tineri pot sa nu reprezinte buni candidati pentru radioterapie, datorita riscului pe termen lung de carcinogeneza si radiodermatita. CMM este un tip special de excizie chirurgicala care permite controlul histologic si conservarea tesutului neafectat. Este preferata pentru leziunile recurente, in caz de localizari cu risc mare sau mari si prost delimitate si unde conservarea maxima a tesutului este critica (de ex., pleoape). Chimioterapia locala cu 5-fluorouracil (5FU), crema, are utilitate limitata in tratamentul CBC si trebuie folosita doar pentru tratamentul CBC superficial. Se afla in cercetare administrarea intralezio-nala a 5FU, ca o modalitate de tratament pentru CBC Interferonul intralezional este eficient in anumite tumori primare. Terapia fotodinamica, care implica activarea selectiva a unui medicament fotoactiv de catre lumina, poate fi utila la pacientii cu tumori multiple, dar sunt necesare cercetari aprofundate. Laserul a fost, de asemenea, folosit pentru tratamentul cancerului cutanat.
Carcinomul scuamocelular Terapia CSC cutanat trebuie sa se bazeze pe analiza factorilor de risc ce influenteaza comportamentul biologic al tumorii. Acestia includ dimensiunea, localizarea si gradul de diferentiere al tumorii si varsta si conditia fizica a pacientului. Excizia chirurgicala, CMM si radioterapia reprezinta metodele standard de tratament. Criochirurgia si EDC au fost folosite cu succes pentru tumorile primare de dimensiuni mici. Metastazele sunt tratate prin excizia ganglionilor, radioterapie, sau amandoua. Acidul 13-cw-retinoic (1 mg p.o. zilnic) plus interferonul a (3 milioane de unitati s.c. sau i.v. zilnic) pot produce un raspuns partial la majoritatea pacientilor. Combinatiile sistemice chimioterapice care includ cisplatin pot fi, de asemnea, paliative la unii pacienti.
PREVENTIE
Deoarece marea majoritate a cancerelor cutanate sunt asociate cu expunerea cronica laUV-B, educatia pacientului si medicului ar putea reduce dramatic incidenta lor. Baza ar trebui pusa pe masurile preventive cu debut la varste tinere. Pacientii trebuie sa inteleaga ca pielea are de suferit de timpuriu din cauza expunerii la UV-B, in ciuda faptului ca neoplazia se dezlta dupa multi ani. Folosirea constanta a ochelarilor de soare si a hainelor de protectie trebuie sa fie incurajata. Evitarea saloanelor de bronzare artificiala si a expunerii la soarele amiezii (10 A.M.-2 P.M.) este recomandata. Leziunile in situ si cele precanceroase trebuie tratate precoce. Detectarea precoce a unor tumori mici asigura modalitati mai simple de tratament cu rate mai mari de vindecare si morbiditate scazuta. La pacientii cu istoric de cancer cutanat, supravegherea pe termen lung pentru detectia recidivei, metastazelor si aparitia unui nou cancer cutanat trebuie incurajata. Chimioprofilaxia, utilizand retinoizi sintetici, este utila pentru controlul noilor leziuni la unii pacienti cu tumori multiple.
Neoplasmele anexelor cutanate, sarcoamele tesuturilor fibroase, mezenchimale, lipidice si vasculare reprezinta pana la 1-2% din cancerele cutanate nonmelanomice. Recenta crestere rapida a incidentei sarcomului Kaposi este atribuita infectiei HIV si imunoterapiei supresive. Modelele epidemiologice sugereaza agentii infectiosi ca posibili factori etiologici. Un nou her-pesvirus, herpesvirusul uman 8, este o cauza potentiala pentru cateva tipuri de sarcom Kaposi. Terapia curenta este paliativa si depinde de simptome si de sediul afectat. Modalitatile de tratament includ criochirurgia, vinblastina intralezionala, excizia, radioterapia, interferonul asi combinatiile chimioterapice sistemice. Pe masura ce alti factori sunt indentificati, r fi dezlatate terapii mai sigure si mai eficiente ( modulul 308).
