Melanomul isi are originea in melanocite, celule pigmentare prezente normal in epiderm si uneori in derm. Aceasta
tumoare afecteaza aproximativ 38.300 indivizi pe an in Statele Unite, and drept rezultat 7.300 decese. Poate afecta adultii de orice rsta, chiar si indivizi tineri (debut in adolescenta); are caracteristici clinice distincte, care il fac detecil intr-un moment in care vindecarea este posibila prin excizie chirurgicala; este localizat la suprafata tegumentului, unde este vizibil. Incidenta a crescut (o crestere de 300% in ultimii 40 ani). Daca incidenta continua sa creasca cu rata prezenta, in zece ani, riscul vital al melanomului fi de aproximativ 1% sau mai mare.
Motivul pentru aceasta incidenta crescuta este incert, dar poate fi expunerea recreationala la soare tot mai frecventa, in special inceputa de timpuriu in cursul vietii. Indivizii cu acelasi substrat etnic care emigreaza dupa copilarie in zone cu expunere crescuta la soare (Israel, Australia) au o incidenta a melanomului mai scazuta decat indivizii de aceeasi rsta care fie sunt nascuti in aceste tari, fie au emigrat inainte de rsta de 10 ani. Cei mai susceptibili pentru dezvoltarea melanomului sunt cei cu un ten deschis, par roscat sau blond, ochi albastri si pistrui si care au un tegument fin, care sufera cu usurinta
arsurile solare." class="alin2">arsuri solare. intr-un studiu complet, in 9 din 11 studii a fost asociat riscul mare de melanom cu arsurile solare. Alti factori asociati cu un risc crescut includ un istoric familial de melanom (aproximativ 1 din 10 pacienti cu melanom au un membru al familiei cu melanom), prezenta unei alunite atipice (nev displazic), a unui nev melanocitic congenital gigant, a unui nev melanocitic congenital de dimensiuni medii sau mici ( mai jos), prezenta unui numar mai mare decat media de nevi melanocitici obisnuiti si imunosupresia (elul 88-l). A fost raportat un risc de 64 de ori mai mare la indivizi cu mai mult de 50 nevi de peste 2 mm in diametru. Cam 30% din melanoame provin din nevi. Melanomul este relativ rar in populatiile cu piele de culoare inchisa (nativi din India, Puerto Rico); negrii si orientalii au rate de zece pana la douazeci
de ori mai mici decat cele obserte la caucazienii cu piele deschisa la culoare. Tinand cont de rolul la expunerea la soare, incidenta este invers proportionala cu latitudinea zonei de rezidenta; la orice latitudine, totusi, persoanele cu piele inchisa au o incidenta mai mica.
CARACTERISTICI CLINICE
Exista patru tipuri de melanoame cutanate (elul 88-2). Trei dintre acestea - melanomul cu inzie superficiala, melanomul
malign lenticular, melanomul lenticular intins - au o perioada de crestere superficiala (denumita radiala) in care leziunea creste in dimensiuni, dar nu penetreaza in profunzime. In cursul acestei perioade de crestere radiala este cea mai probabila vindecarea melanomului prin excizie chirurgicala. Cel de-al patrulea tip, melanomul nodular, nu are o faza recognoscibila de crestere radiala si se prezinta de obicei ca o leziune cu inzie in profunzime, capabila de metastazare precoce. Atunci cand tumorile incep sa penetreze profund in piele, ele sunt in asa-numita faza de crestere pe verticala. Melanoamele in faza de crestere radiala se caracterizeaza prin margini neregulate si uneori crenelate, riatii ale pigmentatiei si riatii ale culorii. Cresterea dimensiunilor sau modificarea culorii este obserta de pacient in 70% din leziunile precoce. Hemoragia, ulceratia si durerea sunt semne tardive si au o mica importanta in recunoasterea precoce. Melanoamele nodulare sunt noduli de culoare negru-brun pana la negru-albastrui. Melanomul poate fi ocazional amelanotic, caz in care numai
biopsia unui nodul cutanat nou sau modificat poate sili diagnosticul histologic. Melanomul
malign lenticular este limitat de obicei la sediile cu expunere cronica la soare (fata, gat, fata dorsala a mainilor). Melanomul reticular extins apare pe palme, te, patul unghial si membranele mucoase. Desi acest tip apare mai ales la albi, are cea mai mare frecventa (impreuna cu melanomul nodular) la negri si asiatici. Melanomul cu inzie superficiala este mai frecvent la albi. De obicei, melanoamele cu origine in nevi displazici ( mai jos) sunt de acest tip. La barbati, spatele este cel mai frecvent sediu al melanoamelor. La femei, spatele si gamba (de la genunchi la glezna) sunt sediile frecvente.
FACTORI DE PROGNOSTIC
Cel mai important factor de prognostic este stadiul in momentul prezentarii. (Vezi discutia ulterioara a categoriilor revizuite de stadializare ale American Joint Cancer Commission [AJCC], mai jos). Supravietuirea la cinci ani pentru stadiile clinice I si II (
tumora primara si nici o doda clinica de afectare in alt loc) este de aproximativ 85%. Pentru stadiul clinic III (ganglioni regionali palpabili ce contin tumoarea), o supravietuire la 5 ani de aproximativ 50% este obserta cand doar un singur ganglion este afectat si de 15-20% atunci cand sunt afectati patru sau mai multi ganglioni. Supravietuirea la cinci ani in stadiul clinic IV (afectiune diseminata) este sub 5%. Din fericire, majoritatea melanoamelor sunt diagnosticate in stadiile clinice I si II. in cadrul stadiilor I si II a fost realizata o scala de prognostic bazata pe dimensiunile bolii primare (elul 88-3). Acest sistem este bazat pe rationamentul ca probabilitatea metastazarii ar trebui sa se coreleze cu volumul tumorii, care este corelat cu grosimea tumorii. Melanoamele cu grosimea sub 0,76 mm sunt de obicei vindecate prin excizie chirurgicala (rata de supravietuire la cinci ani este de 96-99%). Aproximativ 40% din melanoamele primare fac parte dintr-o categorie cu risc scazut (grosime sub 1 mm). Cand pacientii cu risc scazut dezvolta metastaze, tumorile primare prezinta adesea fie aspecte microscopice de regresie, fie faza de crestere verticala. Aproximativ 60% din indivizii cu melanoame cu grosime de peste 3,65 mm vor dezvolta o afectiune metastatica si vor muri ca urmare a acesteia. Aceste
tumori proeminente sunt aproape intotdeauna ridicate deasupra ului tegumentului. Exista doua categorii intermediare de grosimi (elul 88-3). Unele sedii anatomice afecteaza prognosticul. Sediile favorabile par sa fie antebratul si gamba (cu exceptia piciorului), in timp ce sediile nefavorabile includ scalpul, mainile, picioarele si membranele mucoase. Supravietuirea la femeile in stadiile I si II este, in general, mai buna decat la barbati, posibil si datorita unui diagnostic mai precoce; femeile au adesea melanoame la nivelul gambei, unde este mai probabila autodepis-tarea si prognosticul este mai bun. Persoanele in rsta au in general un prognostic mai slab. Aceasta a fost explicata in parte prin diagnosticul tardiv (tumori mai mari) si proportia mare a melanoamelor extinse (palmo-tare), care au un prognostic relativ mai putin favorabil. Recurenta melanomului poate fi intalnita dupa mai multi ani. Primele recurente se dezvolta in procent de 10-l5% in interl de 5 ani. Interlul pana la recurenta riaza invers proportional cu dimensiunile tumorii. Alti factori de prognostic pentru melanomul in stadiile I si II includ prezenta unei
ulceratii a tumorii primare, rata mitozelor si prezenta tumorilor microscopice satelite (focare tumorale de peste 0,05 mm in diametru in derm sau tesutul adipos subcutanat, distincte fata de tumora principala). Prezenta tumorilor satelite este, de asemenea, predicti pentru metastazele microscopice in ganglionii limfatici regionali. O schema alternati de prognostic pentru melanoame in stadiile clinice I si II se bazeaza pe gradul anatomic al inziei pielii; a fost propusa de Clark. Nivelul I este cel intraepidermic (in situ), nivelul II penetreaza in dermul papilar, nivelul III indeaza complet dermul papilar, nivelul IV penetreaza dermul reticular, iar nivelul V penetreaza tesutul adipos subcutanat. Supravietuirea la 5 ani in functie de nivelul inziei este in medie de 100%, respectiv 95%,\'82%, 71% si 49%,.
ISTORIC NATURAL Melanoamele se pot raspandi prin canalele limfatice sau prin fluxul sanguin. Cele mai precoce metastaze apar la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Limfadenectomia chirurgicala controleaza de obicei afectarea regionala. Sediile obisnuite ale inziei hematogene sunt ficatul, plamanul, osul si creierul, dar pot sa apara si sedii neobisnuite, cum ar fi camera anterioara a ochiului. Odata instalata afectiunea metastatica, probabilitatea vindecarii este scazuta.
URMARIRE La fiecare pacient ar trebui examinata intreaga suprafata cutanata, inclusiv scalpul si membranele mucoase. Este importanta iluminarea corespunzatoare a cabinetului, iar o lupa cu o putere de marire de 7x pana la lOx este utila pentru eluarea riatiilor aspectului pigmentar. Un istoric relent al factorilor de risc ar trebui obtinut. Orice leziuni suspecte ar trebui fie biopsiate si eluate de un specialist, inregistrate in fise si/sau fotografiate pentru supraveghere. Examinarea ganglionilor limfatici si palparea viscerelor abdominale fac parte din examinarea pentru stadializarea unei suspiciuni de melanom. Pacientul trebuie sfatuit ca si ceilalti membri ai familiei sa fie consultati daca este prezent fie un melanom, fie un nev atipic (nev displazic). in urma screening-ului a fost raportata detectarea la rude a melanomului precoce. Pacientul ar trebui sa se protejeze de lumina solara. Ar trebui recomandate utilizarea de rutina a cremelor de protectie parasolare cu factor de protectie solara (SPF)>15, utilizarea hainelor protectoare si evitarea expunerii intense la
ultraviolete la amiaza. Pacientul trebuie educat in ceea ce priveste aspectele clinice ale melanomului si sfatuit sa raporteze orice alta leziune noua sau alte modificari in pigmentarea leziunii. Brosurile pentru educatia pacientului sunt disponibile de la American Cancer Society, American Academy of Dermatology, National Cancer Institute si Skin Cancer Foundation. Autoexaminarea la interle de 6-8 saptamani poate creste probabilitatea detectarii modificarilor intre controalele de supraveghere. Trebuie scoasa in evidenta importanta consultatiilor de supraveghere de rutina la pacientii cu melanom si la cei cu nevi atipici (nevi displazici), intrucat aceasta poate facilita detectarea precoce a unor noi tumori.
Leziuni precursoare in anumite familii afectate de melanom, apar alunite atipice, denumite nevi displazici. in unele familii, melanoamele apar aproape exclusiv la indivizii cu nevi displazici. Acesti nevi par sa fie transmisi dupa un model autosomal dominant, care implica cromozomul 9pl6. in alte familii, nevii pot sa nu fie prezenti la toti indivizii cu risc de melanom. Melanoamele pot sa apara pe nevul atipic sau pe tegumentul normal (nevul fiind un marker al riscului crescut). Un individ cu nevi atipici si cu doi membri ai familiei cu melanom are un risc mai mare de 50% de a dezvolta melanom in cursul vietii. Tabelul 88-4 enumera aspectele caracteristice ale nevilor atipici si diferentierea lor de nevii benigni dobanditi. Numarul de nevi atipici poate ria de la unul la mai multe sute. Nevii atipici au de obicei un aspect diferit unul fata de altul. Marginile sunt adesea slab delimitate, iar pigmentatia este mult mai riabila decat la nevii benigni dobanditi. Din 90% dintre pacientii cu melanom care sunt considerati "intamplatori\" (nu au un istoric familial de melanom), aproximativ 40% au nevi atipici (in atie cu un procent estimat de 5-l0% din populatia generala). Sunt necesare studii suplimentare, pentru a determina substratul frecventei nevilor atipici, intrucat exista o larga unanimitate in ce priveste caracteristicile lor clinice si histopatologice. Obsertia ca cel putin 20% din melanoamele intamplatoare apar in asociatie cu un nev atipic face din acesti nevi cel mai important precursor al melanomului. Precursorii mai putin frecventi includ nevul melanocitar gigant congenital si nevul melanocitar mic congenital (subiect de disputa). Nevii melanocitari congenitali sunt prezenti la
nastere sau apar in perioada neonatala (forma tardi). Nevul melanocitar gigant este o malformatie rara, care afecteaza posibil 1 din 30.000 pana la 100.000 indivizi. Acesti nevi au de obicei un diametru mai mare de 20 cm si pot acoperi chiar mai mult de jumatate din suprafata corpului. Nevii giganti apar adesea in asociatie cu nevi congenitali mici multipli. Limitele sunt bine definite si
parul poate fi prezent. Leziunile sunt de obicei maro inchis si pot avea zone mai deschise sau mai intunecate. Pigmentul este repartizat neuniform. Suprafata poate fi neteda pana la rugoasa sau cerebriforma si poate ria intre diferitele portiuni ale leziunii. A fost estimat un risc de 6% de dezvoltare a melanomului in cursul vietii. Riscul maxim este inainte de rsta de 5 ani, urmatoarea perioada de risc fiind intre rstele de 5 si 10 ani. Detectarea precoce a melanomului este dificila la aceste leziuni, datorita originii dermice profunde sau subcutanate a melanomului primar si datorita suprafetei intinse si neregulate. Excizia profilactica precoce in cursul vietii poate fi realizata prin indepartarea treptata si inlocuirea prin grefe cutanate. Utilizarea culturilor de keratinocite pare promitatoare. in prezent, nu exista principii uniforme de tratament pentru nevii congenitali giganti.
Nevii melanocitari congenitali de dimensiuni mici sau medii, ce afecteaza aproximativ 1 % din populatie, se prezinta de obicei ca o leziune papulara de culoare maro inchis, cu o suprafata neteda sau papilomatoasa. Marginea este neta si leziunile pot fi orientate in lungul pliurilor tegumentare. Hiper- si hipopigmentatia foliculara pot coexista intr-o conuratie "sare si piper\". Leziunea poate prezenta in exces fire de par groase si aspre. Riscul de dezvoltare a melanomului la aceste leziuni este in prezent necunoscut; totusi, melanoamele isi pot avea originea in aceste leziuni. Din considerente ce privesc suprafata corporala, coincidenta melanomului si a nevilor melanocitari congenitali mici in acelasi sediu este probabil mai mare decat cea calculata statistic. La 2-6% din melanoame au fost obserti nevi reziduali cu caracteristicile histopatologice ale unui nev congenital. Tratamentul nevilor melanocitari congenitali de dimensiuni mici sau medii ramane controversat, dar in multe centre medicale se are in vedere excizia profilactica, sub anestezie locala, in primii ani ai adolescentei. Melanoamele nevilor melanocitari congenitali mici par sa apara dupa aceasta perioada a vietii.
Diagnostic diferential Scopul diagnosticului diferential este de a deosebi leziunile pigmentare benigne de melanom si precursorii sai. Daca se suspecteaza un melanom, biopsia este necesara. Pentru scaderea sanselor de a omite un melanom, este adecta indepartarea unor leziuni cu aparenta benigna. Tabelul 88-5 rezuma aspectele distinctive ale leziunilor benigne care pot fi confundate cu melanoame. Detectia precoce a melanomului poate fi usurata prin aplicarea "regulii ABCD\": A - asimetrie, leziunile benigne fiind de obicei simetrice; B - limita neregulata (border), majoritatea nevilor and limite clare, nete; C - coloratie riata, leziunile benigne and frecvent pigment deschis sau inchis uniform; D - diametrul > 6 mm (marimea unei radiere de creion).
Biopsia Orice leziune cutanata pigmentara care si-a modificat dimensiunea sau forma sau are alte caracteristici sugestive pentru un melanom malign este candidata pentru biopsie. Tehnica recomandata este o biopsie prin excizie in profunzime, intrucat aceasta faciliteaza eluarea anatomo-patologica a leziunii, permite masurarea cu acuratete a profunzimii leziunii, daca leziunea este melanom si reprezinta tratamentul, daca leziunea este benigna. Periajul sau chiuretajul unui melanom suspectat este contraindicata. Pentru leziunile mai mari sau sediile anatomice in care biopsia excizionala ar putea fi impracticabila (cum ar fi fata, mainile sau picioarele), o biopsie prin incizie in zona cea mai nodulara sau pigmentata a leziunii este accepila; aceasta ar scoate in evidenta faza de crestere verticala a tumorii primare, daca este prezenta. Datele studiilor prospective nu sustin ingrijorarea ca o biopsie prin incizie ar putea facilita diseminarea melanomului.
Stadializarea Odata confirmat diagnosticul de melanom malign, tumoarea trebuie stadializata pentru silirea prognosticului si a tratamentului. Istoricul ar trebui sa caute do ale afectiunii metastatice, cum ar fi disconfort, pierdere ponderala, cefalee, tulburari vizuale sau dureri osoase. Examenul fizic ar trebui orientat in special asupra pielii, ganglionilor limfatici regionali de drenaj, sistemului nervos central, ficatului si splinei. In absenta semnelor sau simptomelor de metastaze, exista putine teste de laborator sau radiologice indicate in scop de stadializare. In afara unei radiografii toracice si, posibil, a testelor functionale hepatice, nici un alt test nu este indicat de rutina, cu exceptia cazului in care istoricul sau examenul fizic sugereaza o metastaza intr-un anumit organ. in special, scintigrafia hepatica si tomografia computerizata au o productivitate scazuta si nu sunt eficiente din punctul de vedere al costului. Totusi, daca exista semne ale metastazelor, sediile predilecte ale diseminarii, cum ar fi ficatul, plamanii, osul si creierul, ar trebui investigate. Eluarea corespunzatoare situeaza pacientii in patru stadii clinice ( elul 88-3).
