Carcinomul renal reprezinta 90-95% din neoplaziile
renale cu origine in rinichi. Trasaturile sale caracteristice sunt refractaritatea la agentii citotoxici, raspunsul rar, dar reproduc-tibil, la a
interferon si interleukina (IL2), ca si evolutia clinica riabila pentru bolnavii cu metastaze, comentandu-se chiar anecdotic regresia spontana.
EPIDEMIOLOGIE SI ETIOLOGIE in 1996, in SUA, incidenta carcinomului renal a fost de 30600 cazuri (18599 barbati si 12100 femei); s-au consemnat 12000 de decese. Incidenta maxima este intre 5 0-70 de ani, desi boala se intalneste la orice rsta. S-au investigat numerosi factori de mediu, ca factori cauzali posibili. Cea mai frecventa asociere este cu
fumatul (20-30% din cazuri) si obezitatea. Riscul de carcinom renal este mai mare la bolnavii cu boala chistica renala dobandita, asociata cu
insuficienta renala.
Cele mai multe cazuri sunt sporadice, desi s-au raportat si doua forme familiale: o forma cu transmitere autozomal dominanta si o alta asociata sindromului Hippel-Lindau. Aproximativ 35% din pacientii cu acest sindrom fac neoplasm renal. S-a remarcat o crestere a incidentei bolii si la pacientii cu scleroza tuberoasa. Cele mai multe cancere provin din epiteliul tubilor proximali. S-au descris si unele aberatii genetice, dintre care cea mai frecventa este pe cromozomul 3. La un bolnav cu forma familiala s-a descris o translocatie 3;8, in timp ce deletiile 3p 21-26 s-au identificat atat in formele familiale, cat si sporadice de boala. Mai recent, s-a clonat gena pentru sindromul Hippel-Lindau, localizata pe cromozomul 3p, iar mutatiile caracteristice acestui sindrom s-au identificat la 60% din cancerele renale sporadice, nonpapilare sau cu linii celulare asociate.
PATOLOGIE SI GENETICA in trecut, cancerele renale se grupau dupa tipul celular (clare, granulare, oncocitic si fuziform) sau dupa aspectul cresterii (acinar, sarcomatoid si tubulopapilar). Aceasta schema a fost abandonata, dovedindu-se ca cele mai multe
tumori contin un amestec de tipuri celulare si profiluri de crestere. Actuala schema de clasificare, bazata pe rezultatul studiilor imunohistochimice si genetice, contine 5 riante: tumorile cu celule clare (75%), tumorile cromafine (15%), tumorile cromofobe (5%), tumorile oncocitice (3%) si tumorile duetului colector sau duetuluiBellini (2%). Tumorile cu celule clare se caracterizeaza prin celule cu citoplasma clara si prezenta deletiei 3p. Tumorile cromafine, denumite anterior tubulopapilare, tind sa fie bilaterale si multifocale. Anomaliile genetice cele mai frecvente sunt trisomia 7 si/ sau trisomia 17. Tumorile cromofobe prezinta pierderi cromo-zomale multiple, fara deletii 3p, si au o evolutie lenta. Oncoci-toamele au o morfologie caracteristica, cu o citoplasma intens eozinofilica, nu prezinta deletii 3p sau trisomii 7 sau 17 si metastazeaza rar. Prin contrast, carcinoamele duetului Bellini sunt foarte rare si se pare ca se dezvolta din canalele colectoare din medulara renala. Ele par sa afecteze pacientii tineri si au o evolutie severa.
MANIFESTARILE CLINICE Semnele si simptomele clinice includ hematuria, durerea abdominala si o masa tumorala palpabila in flanc sau abdominal. Aceasta triada clasica apare la 10-20% din pacienti. Alte simptome sunt: febra, scaderea ponderala,
anemia si ricocel;
tumora poate fi depistata intamplator radiologie. Cu aceasta neoplazie se pot asocia o serie de sindroame paraneoplazice: eritrocitoza, hipercalcemie, disfunctie hepatica nonmetastatica (sindrom Stauffer), precum si disfibrinogenemia dobandita. Eritrocitoza este prezenta doar la 3% din bolnavi in momentul prezentarii. Mai des se diagnosticheaza insa anemia, ca semn de boala ansata (el 96-4).
Eluarea standard a pacientilor cu tumori renale include pielograma intravenoasa (TVT), ultrasonografia, TC abdominal si pelvin, radiografia toracica, analize de
urina si citologie urinara (ura 96-2). Examenul tomografie de torace este justificat daca radiografia toracica simpla indica posibile metastaze, deoarece ea poate identifica leziuni mici, ce ajuta in abordarea tumorii primare. RMN este util in eluarea venei cave inferioare, cand se suspicioneaza
tromboza la acest nivel, in special la bolnavii la care nu se poate face proba de contrast cu substantele iodate, datorita
alergiei sau disfunctiei renale. in practica clinica, orice proces tumoral renal poate fi considerat
malign inainte de a dovedi contrariul si este necesara silirea unui diagnostic definitiv. Daca nu se identifica metastaze, se recomanda interventia chirurgicala, chiar daca vena renala este indata. Diagnosticul diferential al tumorilor renale include chistele, tumorile benigne (adenoame, angiomio-lipoame, oncocitoame), procese inflamatorii (pielonefrite sau abcese), precum si alte neoplasme primare sau metastatice. Alte neoplazii ce pot afecta rinichiul sunt carcinoamele cu celule tranzitionale ale pelvisului renal, sarcoame, limfoame, tumora Wilms si metastaze, in special de la melanoame primare. Toate acestea sunt neoplazii mult mai rare decat carcinomul renal.
STADIALIZARE SIPR OGNOZA Sistemul de stadia-lizare cel mai raspandit in Statele Unite este cel propus de Robson. in aceasta schema, tumorile in stadiul I se limiteaza la nivelul rinichiului; cele in stadiul II se extind la capsula renala, dar sunt limitate de fascia Gerota; stadiul III tumoral implica afectarea venei renale sau venei cave (stadiul III A) sau adenopatie hilara (stadiul III B); boala in stadiul IV include tumorile cu inzie locala sau in organele adiacente (excluzand suprarenala) sau metastaze la distanta. Supravietuirea la 5 ani riaza in functie de stadiul bolii: 66% pentru stadiul I, 64% pentru stadiul II, 42% pentru stadiul III si 11% pentru stadiul IV. Prognoza pentru stadiul III A este similara stadiilor I si II, in timp ce pentru stadiul III B supravietuirea la 5 ani este de numai 20%, mai mica decat pentru tumorile din stadiul IV.
TRATAMENT
Boala localizata Conduita standard pentru tumorile in stadiile I si II sau cazuri selectate in stadiul III consta in nefrectomie totala. Procedeul consta in indepartarea in bloc a fasciei Gerota si a continutului sau, inclusiv a rinichiului, a suprarenalei ipsilaterale, precum si a ganglionilor limfatici hilari adiacenti. Efectuarealimfadenectomiei regionale este controversata. Pacientilor cu stadiul III A li se rezeca tumora, cu detasarea de vena renala sau vena ca.
Nefrectomia partiala se efectueaza la pacientii cu rinichi unic, in functie de dimensiunile si localizarea tumorii. Aceeasi interventie se poate realiza si la pacientii cu tumori bilaterale, insotita de nefrectomie contralaterala radicala. Nu s-a demonstrat rolul chimioterapiei, imunoterapiei sau radioterapiei, ca terapii adjunte postinterventie chirurgicala, mai ales in cazul tumorilor cu prognostic rezert.
Boala ansata Carcinomul renal cu metastaze, care nu are o terapie eficienta, conduce la o supravietuire scurta. S-au incercat diverse tratamente, inclusiv terapie hormonala, chimioterapie si imunoterapie. Raspunsul la terapia hormonala (progesteron) este rar (1-2%) si de scurta durata. Nici un agent chimioterapie nu pare a produce o regresie evidenta tumorala la mai mult de 20% din pacienti. De aceea, subiectilor selectati in faza a doua li se ofera ca terapie de prima linie agenti chimioterapiei aflati in cercetare.
Pentru tratamentul bolii in faza ansata s-au studiat doi agenti biologici: interferon a si IL-2. 10-20% din pacienti raspund la aceasta forma de tratament; raspunsul este durabil insa doar la 5% dintre acestia. Remisia completa si durabila, obserta chiar ocazional a permis comisiei de medicamente americana (Food & Drug Admnistration) sa aprobe utilizarea IL-2 ca tratament pentru aceasta boala. IL-2 se administreaza in perfuzie pe 24 de ore (18UI/m2/per zi, 5-7 zile). Toxicitatea IL-2 se manifesta prin fragilitate capilara, febra, astenie, hipotensiune.
Abordarea chirurgicala a formelor metastatice Nefrectomia poate fi indicata in anumite cazuri, pentru ameliorarea unor simptome precum hematuria recurenta si durere, in special in formele asociate cu obstructie. Unii medici sunt partizanii nefrectomiei in cazurile cu metastaze, in speranta ca apare o regresie spontana sau creste sensibilitatea la cito-kine. Frecventa regresiei spontane, 0,8%, asociata morbiditatii si mortalitatii crescute induse de procedura, nu justifica insa aceasta conduita. De asemenea, nu exista date care sa arate ca raspunsul la agentul biologic este dependent de in departarea tumorii primare. Rezec -tia tumorala ca "adjunt\" al tratamentului cu agent biologic nu trebuie considerata ca terapie standard.
Exista insa rapoarte privind rata de supravietuire pe termen lung la 15-50% dintre pacientii carora li se face nefrectomie pentru tumora si metastaza solitara sau la cei care fac recadere cu o metastaza unica dupa nefrectomie. intrucat tumorile renale sunt radiorezistente, re-zectia chirurgicala este reco-
mandata si pentru efectul paliativ asupra metastazelor solitare ale sistemului nervos central, prevenirea si tratarea fracturilor osoase sau ameliorarea fenomenelor de compresie medulara. Pentru ultima situatie, rezectia se efectueaza inainte de iradiere. Obsertii C arcino mul ren al este una dintre neoplaziile la care s-a raportat, anecdotic, regresia spontana. Un aspect frecvent intalnit este prelungirea perioadelor de silizare a bolii; la 10% dintre bolnavii cu metastaze, boala poate sa nu progreseze mai mult de 12 luni. Deoarece raspunsul la terapia sistemica este neobisnuit si toate metodele terapeutice sunt toxice, abordarea pacientilor asimptomatici cu metastaze presupune urmarirea semnelor de progresie a bolii sau aparitia simptomelor, moment in care se initiaza o terapie adecta.
