mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Terapia nutritionala parenterala sienterala
Index » Nutritia » Terapia nutritionala parenterala sienterala
» Riscurile si beneficiile suportului nutritional

Riscurile si beneficiile suportului nutritional


Share





in principal, riscurile sunt determinate de calea de administrare a principiilor nutritive. Ideal este ca cerintele nutritive sa fie asigurate prin acordarea unei atentii deosebite aportului oral, prin folosirea suplimentelor lichidiene (daca este necesar) si prin monitorizarea consumului alimentar, inclusicalcularea repetata a aportului caloric. Aceasta este cea mai eficienta metoda, pentru ca asimilarea alimentelor incepe cu faza cefalica a digestiei; sugarii hraniti pe sonda cresc mai bine daca se asigura stimularea cefalica printr-o suzeta.
Anorexia, afectarea deglutitiei sau afectiuni intestinale pot limita aportul oral, caz in care prima optiune este nutritia enterala.
Intestinul si organele digestive asociate permit trecerea a 70% din nutrientii necesari direct din hrana in lumen. in plus, glutamina, acizii grasi cu lant scurt si nucleotidele pot avea o importanta deosebita in mentinerea integritatii mucoasei intestinale. Alimentatia enterala sustine, de asemenea, functiile intestinale prin stimularea fluxului sangvin in teritoriul shnic, activitatii neuronale, eliberarii de anticorpi Ig A si prin secretia de hormoni gastrointestinali, cum ar fi factorul de crestere epidermic cu rol in activitatea trofica a intestinului. Toti acesti factori sustin bariera imunologica de la nivel intestinal, impiedicand invazia microorganismelor florei intestinale in tot corpul.


Pentru toate aceste efecte asupra functiilor intestinale, este bine sa se foloseasca nutritia enterala, chiar si atunci cand este necesara nutritia parenterala.in trecut, se considera ca repausul intestinal este cheia succesului in tratamentul afectiunilor gastrointestinale severe. Astazi, rar se indica repaus total al intestinului. Nutritia parenterala este inca singura alternativa terapeutica in fazele precoce ale sindromului de intestin scurt, in pancreatite hemoragice severe, enterocolite necrozante, ileus prelungit si obstructia intestinului distal.
Suportul nutritional specializat este scump, atingand pana la 1% din bugetul alocat sanatatii de catre SUA in 1992 (tabelul 78-l). Parametrii esentiali, cum ar fi rata mortalitatii, incidenta complicatiilor majore si durata spitalizarii, sunt luati in calcul de studiile care a riscurile si beneficiile. in acelasi timp, parametrii de tipul imbunatatirii balantei azotate, cresterii nivelurilor serice ale albuminei si ameliorarea hipersensibilitatii intarziate nu mai sunt acceptate.
Nutritia perioperatorie Daca este stiut ca pacientii malnutriti se recupereaza foarte greu postoperator, in schimb nu se stie in ce masura nutritia parenterala preoperatorie aplicata acestora imbunatateste capacitatea de recuperare in urma interventiei chirugicale. Totusi, o analiza sintetica a 18 studii pe scara redusa si cu ajutorul studiilor efectuate de catre Veterans Administration a constatat ca nutritia parenterala preoperatorie are efect pozitiasupra pacientilor sever malnutriti care necesita interventie chirurgicala. La pacientii supusi nutritiei parenterale incidenta complicatiilor neinfectioase (de exemplu, embolie pulmonara, vindecarea intarziata) a fost scazuta in perioada postoperatorie. Cand pacientii prezinta malnutritie moderata sau medie, riscul infectiei prin nutritia parenterala preoperatorie este mai mare decat beneficiile. Exista pericolul aparitiei septicemiei si al altor complicatii infectioase care nu sunt legate direct de linia venoasa centrala, cum ar fi pneumonia sau infectia plagii. Pentru a fi eficienta, nutritia parenterala preoperatorie trebuie aplicata minim 7-l4 zile.
Nutritia enterala preoperatorie, cand este posibila, este sigura si mai ieftina, mai ales daca este asigurata la domiciliu.
Suportul nutritional postoperator imediat este indicat pacientilor care au primit suport preoperator si pacientilor care au putine sanse de a relua alimetatia orala in mai putin de 10 zile. Obisnuit, este folosita calea parenterala, datorita ileusului postoperator sau a riscului de dehiscenta a anastomozei intestinale. Cu toate acestea, alimentatia
jejunala prudenta este in mod egal de bine tolerata. Suplimente cu formule enterale specializate care contin o varietate de nutrienti neconditionat esentiali pot aduce beneficii, mai ales la pacienti deosebit de imunodeprimati, in conditii postoperatorii (tabelul 78-2).
Starea critica Suportul nutritional instituit foarte devreme (in cursul primelor 48 ore) imbunatateste supravietuirea, reduce infectiile si durata spitalizarii la pacientii cu traumatisme craniene, arsuri si traumatisme abdominale severe. Terapia enterala, unde a fost posibila, s-a dovedit superioara terapiei parenterale, asa cum au aratat cateva studii randomizate. inca nu se cunosc motivele acestui efect benefic al nutritiei enterale instituite precoce; o asemenea terapie precoce a asigurat beneficii abile si pacientilor traumatizati, dar care nu au prezentat malnutritie evidenta. Studii efectuate pe animale sugereaza ca alimetatia enterala are ca efect scaderea infectiilor sistemice cu entero-bacterii si reduc raspunsul catabolic sistemic. Acest fenomen nu a fost obiectivat la oameni, dar alimentatia enterala poate preveni inmultirea bacteriana excesiva si scade incidenta pneumoniei de aspiratie.
Practic, se pune problema de a obtine acces jejunal la un bolnaaflat in stare critica, deci greu transportabil in vederea intubarii sub control ecografic sau radiologie. Uneori, pe cale nazala sau percutana, se poate monta la patul bolnavului un tub de alimentare jejunala si de aspiratie gastrica. Cand apare indicatia de laparatomie, un tub de alimentatie poate fi plasat intraoperator.


Cele mai multe studii privind alimetatia enterala la pacienti in stare critica au folosit fie o formula completa polimerica, fie una cu proteine hidrolizate. Formulele parenterale imbogatite
cu cantitati mari de aminoacizi ramificati (AAR) imbunatatesc balanta azotata, dar par sa afecteze recuperarea clinica.
Casexia neoplazica Studii nerandomizate precoce au sugerat ca pacientii cancerosi cu casexie beneficiaza in urma nutritiei parenterale, dar alte studii randomizate au demonstrat ca exista mai multe riscuri decat beneficii pentru pacientii care sunt supusi chimioterapiei sau radioterapiei. Neoplazicii cu malnutritie severa care sunt supusi interventiei chirurgicale se pare ca beneficiaza de efectele preoperatorii ale nutritiei parenterale, ca si alti bolnavi malnutriti.
In doua studii randomizate prospective, supravietuirea pe termen lung a fost mai mare la pacientii carora li s-a efectuat transt de maduva asociat cu nutritie parenterala sau enterala in faza citoreductionala. Sustinerea nutritionala nu a influentat nici frecventa complicatiilor infectioase initiale, nici rejectia grefei sau boala grefa-contra-gazda. Morbiditatea imediata este redusa daca suplimentele cu glutamina sunt asociate solutiei de nutritie parenterala.
Pentru pacientii neoplazici cu boala intratabila, hranirea enterala este de obicei justificata daca este preferata de pacient si familie. Nutritia parenterala ar trebui asigurata doar daca se asteapta ameliorarea starii clinice si atunci cand calitatea supravietuirii la domiciliu este previzibila in interval de cateva luni.
Insuficienta hepatica Malnutritia este frecventa in afectarea hepatica avansata. Pacientii cu insuficienta hepatica acuta sau cronica prezinta niveluri scazute ale aminoacizilor ramificati si cresterea concentratiei aminoacizilor aromatici (AAA) in plasma si in lichidul cefalorahidian. Cercetarile prospective randomizate au demonstrat ca administrarea unor preparate pentru nutritia enterala si parenterala cu continut crescut de AAR si AAA in cantitate redusa a dus la imbunatatirea balantei azotate si la scaderea riscului aparitiei encefalopatiei. Un studiu multicentric extins a demonstrat ameliorarea supravietuirii. Preparatele cu continut imbogatit in AAR sunt scumpe si vor fi folosite doar in cazul pacientilor cu encefalopatie sau care nu tolereaza o formula proteica standard (care aduce 0,8g proteine/kg/zi) fara sa dezvolte encefalopatia.

Insuficienta renala Cum aceasta este asociata cu afectarea excretiei azotate, este logic sa presupunem ca restrictia proteica ar putea fi benefica pacientilor cu insuficienta renala cronica si o restrictie proteica mai severa ar imbunatati evolutia insuficientei renale acute. Oricum, evolutia afectiunii renale la pacientii dializati cronic nu este incetinita de dieta hipoproteica administrata oral. S-a demonstrat scaderea incidentei complicatiilor infectioase si a timpului de spitalizare la pacientii care au primit parenteral aminoacizi esentiali si glucoza, fata de pacientii cu insuficienta renala acuta care au efectuat tratament perfuzabil doar cu glucoza. Un studiu randomizat mai vechi a aratat beneficiul pe care aminoacizii esentiali il aduc atunci cand reprezinta unica sursa de azot, dar studiile ulterioare au demonstrat efecte benefice similare prin tratamentul cu solutii standard ce contin atat aminoacizi esentiali, cat si aminoacizi neesentiali. Superioritatea formulelor costisitoare care contin aminoacizi esentiali sau analogii lor cetonici nu a fost demonstrata. 15-20% din pacientii dializati pentru insuficienta renala cronica au tulburari nutritive semnificative, de obicei datorate anorexiei severe. Uneori, anorexia este ameliorata de dializa avansata sau de tratamentul gastritei, dar de obicei persista. Tulburarile de crestere care apar la pacientii tineri au fost tratate cu nutritie enterala de suplimentare. Aceasta atitudine nu a fost raspandita in cazul pacientilor mai varstnici, dar nutritia parenterala care sa asigure un supliment energetic si de aminoacizi poate fi administrata in ultimele 90 minute ale hemodializei; aceasta metoda se spune ca ar imbunatati apetitul, nivelurile proteinelor serice si greutatea corporala. Studiile randomizate nu au putut demonstra imbunatatirea supravietuirii, astfel incat eficacitatea acestui regim nu a putut fi stabilita. Metodele standard de dializa peritoneala continua in conditii ambulatorii folosesc glucoza, pentru a asigura incarcatura osmotica, astfel ca pot fi absorbite anumite cantitati de gluoza. Aminoacizii pot inlocui glucoza, si, deci, pot fi absorbiti, inlocuind pierderile de aminoacizi in dializa. Aceasta metoda asteapta, de asemenea, un studiu randomizat.
Pancreatita Nutritia parenterala nu amelioreaza vindecarea medicala a pacientilor cu forme medii sau moderate de pancreatita. Totusi, pancreatitele severe sunt asociate cu afectarea nutritionala si supravietuirea este invers proportionala cu malnutritia. Cand suportul nutritional parenteral este intarziat la peste 72 ore, pacientii cu pancreatita severa prezinta de trei ori mai multe complicatii fata de pacientii la care tratamentul a fost initiat mai devreme. In absenta hiperlipidemiei severe sau a tromboci-topeniei care complica pancreatita, administrarea lipidelor intravenos nu prezinta riscuri si este extrem de utila cand exista intoleranta la glucoza. Cateva studii raporteaza alimentatie enterala jejunala cu rezultate bune in pancreatita acuta.


Boala inflamatorie intestinala (BII) in aceasta afectiune, evidentierea deficientelor nutritionale, cum ar fi scaderea in greutate, intarzierea cresterii, anemia si hipoalbuminemia, este frecventa, de obicei mai pronuntate in boala Crohn decat in rectocolita ulcero-hemoragica (modulul 286). Suportul nutritional are rol in remedierea acestor deficiente nutritionale, mai ales inainte de interventia chirurgicala. Tinand cont ca
BII deseori se amelioreaza prin devierea fluxului fecal, se pune problema daca repausul intestinal si nutritia parenterala au rol in tratamentul primar. Studiile prospective randomizate nu au demonstrat beneficii speciale in cazul repausului intestinal. Dietele de baza pot fi utilizate in locul glucocorticoizilor pentru producerea remisiunii in boala Crohn acuta, dar recaderile sunt frecvente la reluarea dietei normale. Prin studii controlate s-a constatat ca eliminarea cerealelor, drojdiei si a produselor lactate din alimentatia pacientilor care sufera de boala Crohn poate prelungi durata remisiunii.
Datorita existentei posibilitatii ca lipidele dietetice specifice sa aiba un efect benefic in mai multe afectiuni imune, probabil prin influentarea cailor prostaglandinelor, dietele bogate in acizi grasi 3 omega sunt investigate in BII. In timp ce unele studii sugereaza efectul benefic al fibrelor in BII, acestea pot pune probleme in cazul existentei stricturilor.
Sindromul intestinului scurt inainte de aparitia nutritiei parenterale, supravietuirea pacientilor cu sindrom sever de intestin scurt rezultat din infarcte mezenterice sau rezectii chirurgicale era exceptionala. Terapia parenterala a facut posibila supravietuirea nelimitata chiar a pacientilor care au avut doar 30-60 centimetri de intestin restant. in unele cazuri, intestinul restant se adapteaza, astfel incat parenteral se administreaza doar suplimentarea hidro-electrolitica sau chiar se ajunge gradat la nutritia enterala totala.
Afectiuni pulmonare Scaderea in greutate a pacientilor cu boli pulmonare in stadii avansate se datoreaza cresterii efortului respirator si aportului alimentar necorespunzator. Pacientii cu boala pulmonara cronica care au greutatea corporala de sub 90% din greutatea ideala prezinta o mortalitate mai mare exprimabila la 5 ani, indiferent de statusul pulmonar. Aportul energetic recomandat in cazul acestor pacienti este de 1,7 ori mai mare decat cheltuielile energetice bazale. in fibroza chistica, malnutritia poate accelera deteriorarea pulmonara, in timp ce nutritia enterala prin gastrostoma imbunatateste cresterea si stabilizeaza sau amelioreaza functia pulmonara, mai ales la copin mici. Criteriile de selectie a pacientilor si costul psihologic al acestor tratamente nu au fost definite. Folosirea unei formule cu continut scazut de glucide este utila in tentativa de renuntare la ventilatie asistata, dar superioritatea acestei formule la pacientii cu boala pulmonara cronica, in ambulator, nu s-a stabilit.
Sindromul imunodeficientei dobandite (SIDA) Rolul suportului nutritional specializat in pierderea ponderala asociata SIDA nu a fost stabilit. Studii efectuate de Kotler au aratat ca nutritia parenterala inlocuieste masa musculara atunci cand pierderea ponderala este datorata aportului oral inadecvat, fie din cauza unor probleme de cavitate bucala, fie bolii esofagiene sau este datorata absorbtiei inadecvate ca urmare a bolii de intestin subtire. Totusi, emacierea asociata infectiilor sistemice si secretiei excesive de citokine nu este eficient recuperata prin nutritie parenterala. La pacientii cu infectii sistematice, orice castig ponderal este datorat mai degraba apei sau grasimilor decat masei proteice. Infuzia enterala lenta este adesea bine tolerata, iar rolul ei in faza timpurie a pierderii ponderale asociate cu SIDA este in observatie.
Sarcina Hiperemeza gravidica severa poate face imposibila hranirea pe cale orala sau enterala prin tub, pierderea mare de greutate si cetoza putand afecta fatul. Hiperemeza gravidica inceteaza dupa avort sau postpartum, mecanismele intime ale producerii sale nefiind intelese. Exista numeroase raportari ale mentinerii sarcinii pana la termen prin sustinerea temporara prin nutritie parenterala, dar, in pofida repausului intestinal, greata si varsaturile persista.
Nutritia parenterala si enterala la domiciliu Unii pacienti necesita suport nutritional pe termen indelungat, si acesta poate fi asigurat la domiciliu. elul 78-3 rezuma recuperarea la domiciliu a 11 pacienti tratati parenteral si 2 pacienti tratati enteral pentru boli digestive grave. Suportul nutritional nu este potrivit in cazuri terminale, dar este de luat in calcul cand speranta de viata a pacientului este de cateva luni. O asemenea terapie trebuie sa fie inteleasa de pacient, care trebuie sa aiba suficient ajutor, astfel incat in cursul tratamentului ambulator sa nu intervina evenimente nedorite. Ambele terapii ambulatorii sunt relatisigure, cu o mortalitate mai mica de 5%.


Tipareste Trimite prin email



loading...








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Nutritia:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai