in 1979, Oayama propune o tehnica de inchidere a defectelor parietale la pacientii cu omfalocel gigant, folosind lambouri musculare.In 1984, Martinez utilizeaza fascia lata in acoperirea defectelor parietale.
Autorii mexicani raporteaza in iulie 1991 experienta lor folosind lambourile musculare.
Prin aceasta tehnica muschiul oblic extern drept se sectioneaza longitudinal pe linia axilara poste-rioara si este separat de oblicul intern. Lamboul muscular astfel obtinut este rotat peste el insusi, pana pe linia mediana. Acelasi procedeu se aplica si pe partea stanga. in final cele doua lambouri musculare se sutureaza pe linia mediana abdominala, marind astfel considerabil cavitatea peritoneala.
Largirea cavitatii peritoneale cu ajutorul expanderului tisularIn 1993, autorii canadieni raporteaza experienta lor, in care marirea cavitatii abdominale s-a realizat progresiv, folosind expander-ul tisular. Expander-ul a fost instalat printr-o laparatomie minima subombilicala, in abdomenul inferior, la 21 zile de viata, inainte de inchiderea abdomenului expander-ul a fost umplut incet cu 50 ml solutie salina. Ulterior, lumul expander-ului a fost crescut zilnic cu 10-20 ml, pana la un lum total de 250 ml, in decursul a 16 zile, pacientul mentinandu-se sil hemodinamic si respirator (4).
Fara a fi finalizata, acesta tehnica este in curs de perfectionare. Cateva intrebari au ramas inca fara raspuns:
. Care este viteza optima de umplere a expander-ului?
. Care este lumul maxim la care se poate ajunge?
. Cat timp trebuie mentinut in abdomen?
. Cum ar trebui monitorizat pacientul?
Procedeul Fufezan (1986)
Utilizeaza membrana amniotica proprie, care se comporta excelent in procesul de vindecare. Aceasta metoda presupune rezectia in doua etape a membranei avasculare a omfalocelului, obtinandu-se o integrare fara dificultate a viscerelor in cavitatea peritoneala (8).
Etapa I: Pe partea dreapta a abdomenului, la marginea tegumentului se incizeaza membrana avasculara pe o distanta de 3-4 cm. Dupa deschiderea peritoneului se continua sectionarea membranei pana la limita cu tegumentul in ambele sensuri. Inferior, aproape de linia mediana se ligatureaza si se sectioneaza arterele ombilicale si uraca. Pe partea stanga se continua la fel sectionarea membranei la limita cu tegumentul. Manual se face integrarea
intestinului in totalitate si partial a ficatului fara
tensiune mare, prin ridicarea marginilor peretelui abdominal. Reducerea obtinuta se mentine printr-o usoara apasare manuala. Se rezeca circular excesul de membrana amniotica impreuna cu cordonul ombilical. inchiderea abdomenului se face simplu, prin sutura tegumentului la restul membranei, in aceasta prima etapa se obtine o integrare a 2/3 din lumul omfalocelului, fara tensiune la nivelul suturilor.
Postoperator se pastreaza asepsia plagii sub protectie de antibiotice timp de 10-l4 zile.
Etapa II: Dupa acest interval se reintervine chirurgical. Abdomenul se redeschide usor prin disociere si mici incizii la limita cu tegumentul. intre timp cavitatea peritoneala s-a dezltat suficient, integrarea viscerelor facandu-se fara dificultate.
Membrana avasculara reziduala se rezeca pana la limita eventualelor aderente cu ficatul. Partea aderenta la ficat, avand o grosime de peste 1 mm
se poate exciza prin dedublare pe toata suprafata, in vederea inchiderii peretelui abdominal marginile plagii se aviveaza usor. Peretele abdominal se reface in strat total.
Etapa III: in cazurile in care defectul abdominal este important, persista o lipsa de apropiere musculara cu eventratie partiala. in astfel de situatii este necesara o a lll-a*interventie, ce trebuie efectuata pana la varsta de 6 luni.
Chirurgia prenatala
Rolul chirurgiei fetale si a corectiei
prenatale a omfalocelului este inca discutat in momentul de fata, majoritatea autorilor mentinandu-se rezervati.
Cazurile diagnosticate
prenatal pot beneficia de programarea nasterii. Semnificatia diagnosticului an-tenatal poate fi sistematizata astfel:
1) in momentul silirii diagnosticului este obligatorie determinarea cariotipului.
2) Se impune depistarea anomaliilor asociate, in special a celor cardiace.
3) in circumstante sigure se poate lua in considerare procarea
nasterii inainte de termen -cezariana dirijata la 37-38 saptamani.
4) Odata ce diagnosticul este silit, se va constitui o echipa complexa (obstetrician, neonatolog, chirurg pediatru) pentru a sili locul si tipul nasterii.
5) ing perinatal si anticiparea situatiilor cu care ne m confrunta dupa nastere.
6) Este obligatorie informarea si sfatuirea parintilor de catre experti, inclusiv chirurgul pediatru.
7) Desi erorile diagnostice sunt rare, clinicianul trebuie sa aiba in vedere si aceasta alternativa.
8) intrucat omfalocelul se poate asocia cu alte sindroame (sindromul de linie mediana superioara cu pericard sterno-diafragmatic si defecte cardiace, sindromul de linie mediana inferioara cu fistula co-intestinala, agenezie de colon, imperforatie anala si sindromul Beckwith-Wiedemann).
9) Analizand toate informatiile prognosticul nu poate fi fixat.
Experienta a confirmat ca diagnosticul antenatal poate contribui la imbunatatirea rezultatelor in om-falocel, dar malformatiile netraile r influenta rezultatele finale (7).
