in afara optiunilor determinate de caracterul fiziopatologic al durerii in cazul respectiv, alegerea unui procedeu sau altul este determinata in primul rand de topografia dureroasa existenta.
1. Administrarea intraventriculara sau intraspinala de morfina (M.S.)
Administrarea intraventriculara sau intraspinala de morfina reuseste sa controleze cel mai adesea durerea
canceroasa cu doze mici de drog, evitand efectele secundare. Acest lucru se bazeaza pe fixarea drogului la nivelul receptorilor de la suprafata coarnelor posterioare medulare, a nucleului caudal al nerlui trigemen si a trunchiului cerebral. Aceasta modalitate este eficienta in durerea nociceptiva indiferent de topografia ei.
Administrarea intraventriculara si-a dovedit eficienta pentru regiunea capului si gatului, ca si pentru durerile difuze (1, 2).
Administrarea intraventriculara ar fi eficienta de asemeni pentru durerile din jumatatea inferioara a organismului chiar si in cazurile rezistente la administrarea intratecala, iar analgezia realizata de administrarea intraventriculara ar fi in general mai profunda (3). in general cea. 80% dintre subiecti raspund bine la aceste administrari (2, 3).
Dupa testarea tolerantei se practica imtarea definitiva a dispozitilui de administrare (tubulatura este plasata subcutan iar pompa subclavicular sau subcostal). Acest rezervor este reimprospatat la cateva saptamani sau luni in functie de consumul bolnalui respectiv.
2. Alcoolizarea intratecala
Se bazeaza pe efectul neurolitic al alcoolului si pe caracterul hipobar al acestuia fata de LCR. Administrarea se face in decubit lateral (bolnal fiind culcat pe partea nedureroasa), mesei putandu-i-se imprima pozitia Trendelenburg. inclinarea bolnalui trebuie sa fie astfel incat regiunea nevraxiala de interes sa fie cat mai sus. Neuroliza se produce instantaneu. De aceea dupa injectare bolnal este trecut lent din decubit lateral spre decubit ventral, pastrandu-se pozitia capului decliv, astfel incat concentratia maxima a alcoolului injectat sa actioneze pe radacinile posterioare, situate inferior fata de nivelului injectarii. in general se utilizeaza cantitati de 1 ml alcool absolut injectat cu un ac "22 gauge\" cu sensul orificiului distal indreptat spre radacina posterioara vizata. Se foloseste de preferinta o seringa de tuberculina. Se recomanda rasucirea prealabil injectarii acului de cateva ori pentru a ne asigura ca arahnoida nu blocheaza orificiul distal al acului difuzand astfel alcoolul extraarahaoidian. Injectarea se face in trepte la cate 0,1 ml urmarindu-se sediul instalarii senzatiei de arsura care trebuie sa corespunda sediului durerii. Cantitatea de 0,5 ml are de obicei efect complet. in cazul durerilor pelviene bilaterale cu prinderea sfincteriana completa se poate aplica administrarea a 3 ml de alcool absolut in sacul tecal caudal printr-o
punctie la nivelul L5-S1, cu bolnal in Trendelenburg, in decubit ventral, pozitie pe care bolnal trebuie sa o pastreze cea. 1/2 ora. Efectele pot dura cea. 6 luni, reaparitia durerii putandu-se datora extinderii cancerului si la alte zone neanesteziate in prealabil. Tratamentul antalgic trebuie completat cu anxiolitice.
3. Cordotomiile
Tratamentul unei dureri unilaterale chiar multi-segmentare poate fi realizat prin intreruperea fasciculului spino-talamic fie pe cale percutana, stereo-taxica, prin radiofrecventa aplicata la nivel cervical, fie pe cale sangeranda la nivel toracal superior. Ambele metode sunt eficiente, realizand analgezia controlaterala in teritoriul subjacent (cu 2-3 segmente mai caudal), dupa un interval de 2-3 saptamani.
Un element deosebit de important il ridica existenta unei bilateralitati, chiar inegale ca intensitate a sindromului dureros, situatie in care post-cordo-tomie se asista de obicei la o accentuare a durerii ipsilateral cordotomiei efectuate, adeseori cu caracter de arsura. Acest fenomen se intalneste atunci cand exista un fond de dezaferentare la originea durerii respective. Acelasi mecanism poate fi implicat si in cazul existentei tulburarilor sfincteriene, situatie in care efectuarea unei cordotomii toracale
bilaterale poate duce la instalarea unor retentii cronice complete (2).
a) Cordotomia
cervicala inalta percutana (prin radiofrecventa). Sub control fluoroscopic se repereaza un punct interlaminar C1-C2 situat la jumatatea distantei A-P a canalului vertebral. Se anesteziaza tegumentele cu xilocaina 1% si se practica o incizie tegumentara limftata. Se insera un ac de 18 gauge de 9 cm lungime in spatiul dintre C1-C2 pana la nivelul durei (cea. 3 cm), prin care se mai inflitreaza putina solutie anestezica. Dupa aparitia pe ac a LCR se mai introduce inca 1-2 mm din ac. Se recolteaza cea. 2-3 ml LCR care se amesteca cu un volum egal de substanta de contrast. Se reinjecteaza un ml din acest amestec pentru evidentierea ligamentului dintat care marcheaza ul median al maduvei.
Producerea leziunii se incepe cu temperaturi joase (42-44°C), testandu-se bolnal pentru instalarea termoanalgeziei controlaterale si a unei eventuale pareze ipsilaterale datorate extensiei leziunii in tractul cortico-spinal invecinat. in aceasta ultima eventualitate leziunea este imediat intrerupta si poate fi eventual repetata dupa cateva zile. Daca se realizeaza doar hipalgezia se creste temperatura cu 5° si se repeta leziunea pana la efectul dorit. Rezultatele bune imediate, realizate in general in 80-90% din cazuri scad de obicei la 50% dupa cea. 1 an.
b) Cordotomia toracala inalta este facuta de obicei sub anestezie generala la bolnavii cu sin-droame dureroase situate sub T8.
Se practica o laminectomie la nivel T2-T3 pentru cordotomia unilaterala si T2-T4 pentru cea bilaterala, tinand cont de faptul ca cele 2 sectiuni (situate bilateral) trebuie sa fie despartite de cel putin 2 nivele metamerice. Dupa incizia durei se identifica ligamentul dintat prin tractionarea caruia se rastoarna maduva expunandu-se fata sa laterala. Se introduce un bisturiu fin sau un fragment de lama de ras prins cu o pensa in quadrantul antero-lateral imediat in fata insertiei piale a ligamentului dintat, pe o adancime de cea. 5 mm si se sectioneaza coloana antero-laterala.
Practicarea cordotomiei toracale inalte bilaterale etajate este indicata in durerile canceroase bilaterale. Tulburari sfincteriene si pareze au fost mentionate in cea. 10% din cazuri.
4. Mielotomia comisurala
Poate de asemeni da rezultate, in aceste sin-droame dureroase bilaterale situate sub nivel cervical, ea intrerupand decusatia unor
fibre ce apartin unui sistem multisinaptic, la nivelul comisurei cenusii centrale a maduvei.
Ea poate fi efectuata cu dura deschisa, sectio-nandu-se maduva la nivel medial, cu ajutorul unei lame, pe o adancime de cea. 6-7 mm (pana la sulcusul anterior medial) si o lungime de cea. 3 segmente deasupra metamerului dureros). Se inregistreaza rezultate bune in cca.60% din cazuri si partiale in alte 30%. Ca efecte secundare se citeaza
tulburari sfincteriene si pareze in cea. 10% din cazuri. Uneori s-au intalnit termo-analgezii, cu persistenta durerii canceroase.
5. Mielotomia comisurala cervicala inalta stereotaxica
A fost intodusa in 1968 (4). Procedura este realizata sub anestezie locala cu capul bolnalui puternic flectat in aparatul stereotaxic. Se produc leziuni prin radiofrecventa cu secvente de 75°C pana ce se obtin efectele analgezice sau incep sa apara efectele motorii nedorite. Gildenberg (5) propune pentru durerile din cancerele pelviene o interventie mai limitata care consta dintr-o laminecto-mie T9-T10 dupa care se practica o sectiune mediana de 5 mm a maduvei prin care se introduce un microdisector bont pe o adancime de cea. 6 mm (practic pana la sulcusul anterior). Se poate utiliza si practicarea unor leziuni de radiofrecventa, cu rezultate similare interventiei efectuate stereotaxic la acest nivel ( mai sus tehnica).
6. Rizotomiile gasseriene prin radiofrecventa
Tehnica este similara aceleia intrebuintata in
nevralgiile esentiale de trigemen ( punctul 11) numai ca nivelul analgeziei realizate trebuie sa fie mult mai profund. Pentru realizarea tehnicii de introducere a acului de ghidare este necesar ca fora-menul oval ipsilateral durerii sa fie liber.
7. Tractotomia mezencefalica stereotaxica si
thalamotomia
Aceste doua interventii isi gasesc utilitatea in durerile nociceptive care caracterizeaza leziuni ale craniului, gatului ori ale regiunii umerilor. Se utilizeaza o tehnica ghidata imagistic, cu asistarea computerizata, ca aceea utilizata pentru orice thala-motomie ( modulul chirurgia miscarilor involuntare).
Pentru tractotomia mezencefalica tinta se gaseste la 5 mm postero-inferior de portiunea superioara a apeductului (regiunea comisurii posterioare) si la 9 mm de linia mediana. Pentru producerea leziunilor se incepe cu 50°C pentru 60-90 sec.In thalamotomie se cauta a se produce leziuni in regiunea nucleului centro-median, releu de transmitere lenta multisinaptioe a durerii, care participa la transmiterea durerii cu caracter difuz. S-au notat ca efecte secundare rare, afazia si o hemipareza (6).
8. Procedee de deconectare stereotaxica fronto-limbica
Deconectarile fronto-limbice si-au dovedit un efect favorabil in sindroamele dureroase prin actiunea lor anxiolotica. Efecte benefice s-au notat pana la 80% dintre bolnavi, daca acestia au fost bine selectionati.
9. Alcoolizarea stereotaxica a hipofizei
Si-a dovedit efectul favorabil in tratamentul durerilor din cancerele hormono-dependente (prostata, san).
10. Tratamentul durerii cronice necanceroase
Efectele sale sunt puternic dependente de loul psihologic al bolnalui. De aceea recurgerea la un tratament chirurgical necesita efectuarea unui studiu psihologic complex prealabil.
