Rezistenta sculara sistemica este scazuta in sarcina. in ciuda unei cresteri cu 40% a debitului cadiac in timpul celui de-al doilea trimestru, presiunea sanguina scade (de obicei pana la 100/70 mmHg sau mai putin). Desi poate aparea o crestere modesta in timpul ultimei luni de
sarcina normala, o crestere a presiunii sistolice cu 30 mmHg sau a presiunii diastolice cu 15 mmHg in orice moment din timpul sarcinii este anormala. Mortalitatea perinatala creste la niveluri ale presiunii care ar fi normale la femeile negravide. De exemplu, cand presiunea arteriala medie (diastolica plus o treime din presiunea pulsului) este de 90 mmHg sau mai mare in timpul celui de al doilea trimestru, exista un risc crescut de a naste un copil mort, de intarziere a cresterii fetale si de preeclampsie.
Hipertensiunea in timpul
nasterii are de obicei una din urmatoarele patru cauze: (1) preeclampsia (toxemia), (2)
hipertensiunea esentiala cronica, (3) hipertensiunea gravidica sau (4) bolile renale.
PREECLAMPSIA (TOXEMIA) Preeclampsia este o boala a ultimei perioade de gestatie, in care hipertensiunea este asociata cu afectari hepatice, neurologice, hematologice sau renale. Formarea rapida a edemelor, in special la fata si la maini, impreuna cu o crestere a presiunii sanguine semnaleaza de obicei debutul acestei afectiuni. Pot fi prezente icterul si alterarea functiilor hepatice. Hiperreflexia, tulburarile vizuale si cefaleea indica afectarea neurologica, iar
convulsiile indica prezenta "eclampsiei\". Manifestarile hematologice ale preeclam-psiei cuprind cresterea lactat dehidrogenazei (LDH),
anemia hemolitica microangiopatica si trombocitopenia. Aceasta situatie este numita HELLP (hemolysis, eleted liver function test, low rjlatelets) (hemoliza, transaminaze hepatice crescute, trombo-cite scazute). in preeclampsia fulminanta, coagularea intras-culara diseminata poate produce o scadere a fibrinogenului plasmatic si cresterea in circulatie a produsilor de degradare ai fibrinei (modulul 119).
Proteinuria indica afectarea renala si este una dintre particularitatile preeclampsiei. Daca rata de filtrare glomerulara (RFG) creste cu aproximtiv 50% in sarcina normala, o reducere a RFG prevesteste debutul preeclampsiei, chiar cand exista niveluri normale ale azotului ureic din sange (AUS) si ale creatininei serice. intr-ader, AUS de 6,4 mmol/1 (18 mg/dl) sau un nivel al creatininei de 90 [imol/1 (1 mg/dl) in timpul sarcinii pot reflecta o scadere cu 50% a RFG. in preeclampsie scade clearance-ul uratilor, datorita cresterii resorbtiei uratilor in tubii proximali, care la randul ei se datoreaza probabil reducerii volumului scular. Hiperuricemia de obicei precede cresterea creatininei serice si a AUS; practic, un acid uric plasmatic peste 270 [imol/1 (4,5 mg/dl) la o femeie
gravida hipertensi sugereaza preeclampsia. Scaderea volemica este similara cu cea din alte cate stari hipertensive in care venoconstrictia produce cresterea presiunii capilare, cu expansiunea volumului interstitial pe seama volumului intrascular, dar poate contribui si o crestere generalizata a permeabilitatii capilarelor.
Depozitele de fibrina din glomeruli, cu dilatarea caracteristica a celulelor endoteliale glomerulare, sunt vizibile la
biopsia renala; necroza periferica cu depozite de fibrina in sinusoide poate fi prezenta in ficat. Tehnicile de scanare tomografica [tomografie computerizata (TC) sau rezonante magnetica nucleara (RMN)] evidentiaza arii hipodense, corespunzand unor mici infarcte cerebrale, la aproximativ o jumatate dintre femeile cu eclampsie.
O anomalie a integritatii endoteliale poate fi cauza raspandirii largi a depozitelor de fibrina. Sinteza crescuta a doua prosta-glandine sodilatatoare - prostaglandina E2 (PGE2) si prosta-ciclina (PGI2) - poate explica sodilatatia si rezistenta la angiotensina II in sarcina normala. in preeclampsie, sinteza de PGI2 scade, in timp ce sensibilitatea la angiotensina II creste, iar echilibrul care exista in mod normal intre efectele agregante plachetare si soconstrictoare ale tromboxanului A2 (produs de plachete) si efectele contracarante antiagregante si sodilatatoare ale PGI2 (produsa de celulele endoleliale) poate fi pierdut, contribuind la
hipertensiune si la agregarea plachetara. Incidenta preeclampsiei poate fi redusa la femeile cu risc cand sunt administrate in timpul sarcinii doze mici de
aspirina (un inhibitor al sintezei tromboxanului A ). Totusi, nu a fost demonstrat nici un beneficiu al terapiei cu doze mici de aspirina la femeile cu risc scazut.
