DEFINITIE Hiperoxaluria primara este denumirea pentru doua boli rare, caracterizate prin excretia urinara cronica excesiva a acidului oxalic si prin nefrolitiaza cu oxalat de calciu si nefrocalcinoza. in mod tipic, pacientii cu ambele forme prezinta
insuficienta renala de timpuriu si mor in uremie. La examenul anatomopatologic, depozitele de oxalat de calciu sunt distribuite in tesuturile
renale si extrarenale, o afectiune care se numeste oxaloza.
ETIOLOGIE SI PATOGENEZA Bazele meolice ale hiperoxaluriei primare afecteaza caile meolismului glioxila-tului. in hiperoxaluria tip I, excretia urinara a oxalatului si a formelor reduse si oxidate ale glioxilatului sunt crescute. Sinteza excesiva a acestor substante rezulta dintr-un blocaj la nilul meolismului glioxilatului. Defectul primar la cei mai multi pacienti este deficienta enzimei hepatice peroxi-zomale alanin-glioxilat-amino transferaza. Gena pentru aceasta enzima este situata pe cromozomul 2q36->37 si au fost identificate cateva mutatii distincte la pacientii cu hiperoxalurie tip I. Unele din aceste mutatii directioneaza gresit enzima spre mitocondrii si astfel ea devine nefunctionala. Cresterea nilului de glioxalat conduce la oxidarea crescuta a glioxalatului la oxalat si la cresterea reducerii glioxalatului la glicolat. Fiecare din acesti acizi cu 2 carboni sunt apoi excretati in exces prin urina. in tipul II de hiperoxalurie, acidul L-gliceric este excretat in exces impreuna cu oxalatul. in aceasta afectiune, activitatea dehidrogenazei acidului D-gliceric care catalizeaza reducerea hidroxipiruvatului in acid D-gliceric in calea caolica a meolismului serinelor este absenta in leucocite (si probabil si in alte tesuturi). Hidroxipiruvatul acumulat este, in schimb, redus de lacticdehidrogenaza in L-izomer al gliceratului, care este excretat in urina. Aceeasi enzima are activitate de glioxilat reductaza, iar deficitul ei promoaza oxidarea glioxilatului la oxalat, ducand la formarea crescuta de oxalat. Ambele
tulburari par a fi mostenite ca trasaturi autosomal recesi. Heterozigotii sunt asimptomatici.
Formarea de calculi, nefrocalcinoza si oxaloza sunt datorate insolubilitatii oxalatului de calciu. Depozitele extrarenale de oxalat sunt pronuntate la nilul inimii, peretii arterelor
si nelor, tractului urogenital feminin si oaselor, in special in tipul I de boala.
MANIFESTARI CLINICE Nefrolitiaza si oxaloza se pot manifesta in timpul primului an de viata. Cei mai multi pacienti fac
colici renale sau prezinta hematurie intre varsta de 2 si 10 ani si sucomba prin uremie inaintea varstei de 20 de ani. Dupa instalarea uremiei, pacientii pot face
spasme periferice sere si necroze avand ca rezultat insuficienta vasculara. Excretia de oxalat scade pe masura ce se inrautateste insuficienta renala. La pacientii cu instalare tardiva a simpto-melor s-au raportat rate de supravietuire pana la varsta de 50 sau 60 de ani, in ciuda nefrolitiazelor repetate. Hiperoxaluria tip II este o afectiune usoara, cu o implicare mai redusa a organelor extrarenale si cu afectarea tardiva a functiei renale.
DIAGNOSTIC Excretia de oxalat la copin normali sau la adulti este mai mica de 0,5 mmol (60 mg) pe 1,73 m2 de suprafata, pe zi. Pacientii cu hiperoxalurie tip I sau tip II in general excreta de doua sau de patru ori mai mult. Diferenta dintre cele doua tipuri depinde de masurarea nilului celorlalti acizi organici care le definesc: acidul glicolic la tipul I si acidul L-gliceric la tipul II. intrucat pacientii cu deficienta de piridoxina sau tulburari cronice ileale pot excreta cantitati mari de oxalati, aceste afectiuni trebuie excluse.
TRATAMENT
Nu exista nici un tratament satisfacator. Concentratia de oxalati urinari poate fi redusa temporar prin cresterea diurezei. Doze mari de piridoxina (100 mg/zi) pot reduce nilul oxalatului urinar, dar efectele pe termen lung nu sunt impresionante. O
dieta cu continut ridicat de fosfat pare sa reduca frecnta incidentei colicilor renale, dar excretia de oxalat este neafectata. Efectele benefice ale transtului combinat ficat-rinichi pot corecta deficitul enzimatic inlocuind organele afectate; necesita mai multe studii.
