Tratamentul BOPC este orientat pentru a intrerupe acest ciclu autoperpetuat si poate fi realizat pe mai multe cai, incluzand scaderea secretiei oriene de androgeni (rezectie cronica sau agenti contraceptivi orali), scaderea formarii de estrogeni periferici (scaderea in greutate) si sporirea secretiei de FSH - administrarea de clomifen, gonadotropina meno-pauzala umana (hMG), LHRH (gonadorelina) prin pompa porila sau FSH purificat (urofolitropina). Alegerea terapiei depinde de constatarile clinice si de nevoile pacientei. Obtinerea scaderii in greutate este oportuna la toate pacientele care sunt obeze. Daca femeia nu are hirsutism si nu isi doreste sarcina, pot fi induse menstruatii periodice de sevraj cu medroxiprogesteron acetat administrat timp de 10 zile pe luna; un astfel de tratament previne dezvoltarea hiperplaziei endometriale. Daca femeia are hirsutism, dar nu isi doreste sarcina, componenta oriana (si posibil suprarenaliana) a productiei de androgeni poate fi supresata cu agenti contraceptivi orali combinati estro-progestativi. Contraceptivele orale combinate sunt de asemenea indicate daca este prezenta sangerarea menstruala prelungita sau excesi. Odata ce excesul androgenic este controlat, poate fi indicat tratamentul pilozitatii existente anterior prin radere, depilare sau electroliza ( modulul 53). Daca femeia vrea sa ramana
insarcinata este necesara inducerea ovulatiei. Medicamentul de electie in acest scop este clomifenul care produce ovulatia in trei sferturi din cazuri sau tratamentul cu hMG, urofolitropina sau gonadorelina. Pretratamentul cu analogi de LHRH inainte de hMG, urofolitropina sau gonadotropina a fost utilizat pentru a imbunatati frecventa
ovulatiei si a sarcinii. O terapie alternati este reprezentata de rezectia cuneiforma a orelor prin laser sau prin cauter, practicata prin laparoscopie la femeile la care terapia hormonala nu este eficienta; in orice caz, aceasta procedura este asociata cu o incidenta mare a aderentelor oriene.
Anovulatia cronica cu estrogeni prezenti poate sa apara de asemenea in
tumori ale orului. Acestea includ tumori cu celule granuloase si tecale, tumori Brenner, teratoame chistice, chistadenoame mucoase si tumori Krukenberg ( si modulul 99). Aceste tumori pot fie sa secrete ele insele estrogeni in exces, fie sa produca androgeni care pot fi atunci aromatizati in sediile extraglandulare. In final apar anovulatia cronica si manifestarile clinice ale BOPC. Ocazional, suprafetele orului neimplicate tumoral au modificarile histologice caracteristice BOPC. Alte cauze de anovulatie cronica cu estrogeni prezenti includ productia suprarenaliana a unui exces de androgeni (in mod obisnuit hiperplazia suprarenaliana cu debut la maturitate datorata deficitului partial de P450C21) si riate
tulburari tiroidiene.
anovulatia cronica cu estrogeni absenti Femeile cu anovu-latie cronica care au productie de estrogeni scazuta sau absenta si care nu au sangerare de sevraj dupa tratament cu progesteron au in mod obisnuit hipogonadism hipogonadotropic datorat fie bolii hipofizare, fie unei afectiuni a sistemului nervos central.
Hipogonadismul hipogonadotropic izolat asociat cu defecte ale mirosului (defecte ale bulbilor olfactivi) este cunoscut ca sindrom Kallman ( modulele 328 si 336). Femeile afectate prezinta infantilism sexual, au un defect de sinteza sau eliberare a LHRH. O rietate de leziuni hipotalamice rare de asemenea pot afecta productia de LHRH si pot cauza hipogonadism hipogonadotropic; acestea includ craniofa-ringiomul, germinomul (pinealomul), gliomul, boala Hand-Schuller-Christian, teratoamele, tumorile de
sinus endodermal, tuberculoza, sarcoidoza si tumorile metastatice care determina supresia sau distructia hipotalamusului. Traumele sistemului nervos central si iradierea pot de asemenea determina amenoree hipotalamica si deficite in secretia hormonului de crestere, ACTH-ului, sopresinei si hormonilor tiroidieni.
Mai obisnuit, deficienta gonadotropica ce conduce la anovulatie cronica se crede ca apare datorita tulburarilor functionale ale hipotalamusului sau centrilor nervosi superiori. Un eveniment stresant in istoric la femeia tanara este frecvent. De exemplu, anovulatia cronica poate aparea brusc la femeia care paraseste casa pentru prima data sau care traieste experienta mortii unei persoane iubite. Nivelurile de gonadotropina si estrogeni sunt la limita inferioara a normalului, ativ cu femeile normale in faza foliculara timpurie a ciclului. in plus, exercitiul fizic excesiv ca joggingul sau baletul si
dieta ce are ca rezultat pierderea excesi in greutate pot conduce la dezvoltarea anovulatiei cronice in special la fetele cu istoric de ciclu
menstrual neregulat. Amenoreea la aceste femei nu pare a fi determinata doar de pierderea in greutate, ci de o combinatie intre scaderea grasimii corporale si
stresul cronic. O forma extrema de scadere in greutate cu anovulatie cronica este intalnita in
anorexia nervoasa. Anorexia nervoasa este caracterizata prin aparitia la femeia tanara a amenoreei asociata cu pierdere masi in greutate, atitudini distorsionate fata de alimentatie si castig in greutate, rsaturi autoprovocate, emaciere extrema si imagine corporala deformata. Amenoreea in
anorexia nervoasa poate preceda, urma sau aparea concomitent cu pierderea in greutate corporala ( modulul 76). in cursul terapiei reusite modificarile gonadotropinelor le reiau pe acelea obserte in cursul pubertatii normale ( ura 337-l).In plus, bolile debilitante cronice, ca afectarea renala in stadiu final, malignitatea sau sindromul de malabsorbtie, se crede ca pot conduce la dezvoltarea hipogonadismului hipogonadotropic pe calea unui mecanism hipotalamic.
Tratamentul anovulatiei cronice datorate tulburarilor hipotalamice include eliminarea situatiei stresante, reducerea efortului fizic sau corectarea pierderii in greutate daca este cazul. Aceste femei par sa fie susceptibile la dezvoltarea osteoporozei, iar in cazul acelora care nu-si doresc sarcina este recomandata terapia de substitutie estrogenica pentru a induce si mentine caracterele sexuale secundare normale si a preveni pierderea este indicata atunci cand sarcina este dorita ( paragraful ce se refera la terapie). Cand este cazul, terapia are in vedere afectiunea primara a hipotalamusului.
Tulburarile hipofizei pot conduce la forma cu deficit estrogenic a anovulatiei cronice prin cel putin doua mecanisme - interferenta directa cu secretia de gonadotropine prin leziuni care fie distrag, fie interfera cu celulele gonadotropice (adenoame cromofobe, sindrom Sheehan) sau inhibarea secretiei gonado-tropinice in asociere cu prolactina in exces (prolactinom). Tumorile hipofizare reprezinta aproximativ 10% din toate tumorile intracraniene si pot sa nu secrete hormoni ori sa secrete un hormon sau mai mult de un hormon ( modulul 328). Nivelurile de prolactina sunt crescute in 50-70% din cazurile cu tumori hipofizare fie datorita secretiei de prolactina de catre tumora (prolactinoame), fie datorita interferentei masei tumorale cu influenta inhibitorie normala a hipotalamusului pe secretia de prolactina.
Prolactinoamele pot fi impartite in microadenoame (cu diametru mai mic de 10 mm) si macro adenoame (cu diametru mai mare de 10 mm). Excesul prolactinic asociat cu niveluri joase de LH si FSH constituie un subgrup specific al hipogo-nadismului hipogonadotropic. O zecime sau mai mult din femeile cu amenoree au niveluri crescute de prolactina serica si mai mult de jumatate din femeile cu galactoree si cu amenoree au niveluri de prolactina ridicate. Amenoreea in aceasta tulburare este cel mai frecvent asociata cu productia estrogenica scazuta sau absenta, dar tumorile secretante de prolactina pot ocazional sa fie asociate cu menstruatii ovulatorii normale sau anovulatie cronica cu estrogeni prezenti. Majoritatea adenoamelor secretante de prolactina cresc incet si unele isi intrerup cresterea dupa ce ating o anumita dimensiune. Frecventa crescuta a diagnosticarii adenoamelor secretante de prolactina este probabil datorata unor factori diversi, incluzand nivelul de cunostinte crescut, metode de detectare radiografica imbunatatite si disponibilitatea determinarilor radioimune pentru prolactina. In orice caz, de vreme ce in seriile mai vechi de autopsii 9 pana la 23% din prelenta adenoamelor hipofizare a fost obserta la femei asimptomatice, semnificatia clinica si prognostica a micro adenoamelor mici ramane sa fie silita. Cand tumori de orice dimensiune sunt asociate cu simptome de amenoree sau galactoree, trebuie luata in considerare terapia, iar cand sunt prezente defecte de camp vizual sau cefalee severa, terapia cu bromocriptina sau eluarea neurochirargicala sunt obligatorii. Eluarea, diagnosticul diferential si controlul hiperprolactinemiei sunt descrise in modulul 328. in jumatatea a doua a sarcinii tumorile hipofizare secretante de prolactina pot sa creasca in volum conducand la cefalee, compresia chiasmei optice si pierderea vederii. In consecinta, inainte de a induce ovulatiain scopul realizarii sarcinii este obligatorie excluderea prezentei unei tumori hipofizare.
Tumorile hipofizare mari, ca adenoamele cromofobe - fie ca sunt, fie ca nu sunt asociate cu hiperprolactinemie -este probabil sa fie insotite si de alte deficite hormonale, in plus fata de deficitul gonadotropinic (modulul 328).
Craniofaringioamele se crede ca apar din resturile pungii Rathke si reprezinta 3% din neoplasmele intracraniene. Apar cel mai frecvent in a doua decada de viata si se pot extinde in regiunea supraselara. Un procent mare din aceste tumori se calcifica si pot fi diagnosticate prin radiografii conventionale de craniu. Pacientii se prezinta adesea cu infantilism sexual, pubertate intarziata si amenoree datorata deficitului gonadotropinic. Craniofaringiomul poate de asemenea determina diminuarea secretiei de TSH, ACTH, hormon de crestere si sopresina.
Panhipopituitarismul poate aparea spontan, ca rezultat al tratamentului chirurgical sau iradiant al adenoamelor hipofizare, sau se dezvolta dupa hemoragia postpartum (sindrom Sheehan). Pacientele cu aceasta ultima afectiune se prezinta cu manifestari clinice caracteristice, incluzand insuficienta lactatiei sau a ovulatiei, pierderea parului genital si axilar, hipotiroidism si insuficienta corticosuprarenaliana ( modulul 328).
Eluarea amenoreei O schema generala pentru eluarea femeilor cu amenoree este data in ura 337-8. La examenul sora a prezentat un model similar de dezvoltare. Froblema majora este de a separa acest grup de pacienti cu pubertate intarziata de pacientii cu tulburari organice care afecteaza pubertatea. Panhipopituitarismul si hipotiroidismul pot determina insuficienta pubertara la masculi ( modulele 328 si 331). Absenta pubertatii poate fi de asemenea rezultatul afectarii primare a testiculului; acest diagnostic este suspectat pe baza testosteronului plasmatic scazut si a nivelurilor ridicate de FSH si LH. Rezistenta ereditara la androgeni (in care nivelurile de testosteron plasmatic si LH sunt crescute) are ca rezultat in mod uzual pseudohermafroditismul masculin, desi in cazurile moderate poate sa se manifeste prin pubertate absenta sau incompleta ( modulul 339).
Cea mai frecventa constatare la baietii cu pubertate absenta este scaderea atat a nivelurilor de testosteron plasmatic, cat si a celor de gonadotropina; la acesti pacienti este necesar sa distingem baietii cu pubertate intarziata de aceia cu deficienta gonadotropinica izolata sau hipogonadism hipogonadotropinic idiopatic (sindrom Kallman). Manifestarile deficientei gonado-tropinice izolate riaza de la baietii cu trasaturi eunucoidale si testicule de dimensiuni prepuberale la cei cu manifestari partiale ale deficientei de LH si/sau FSH si grade partiale de marire testiculara si dezvoltare puberala. Anosmia, hiposmia si criptorhidismul sunt obisnuite. Tulburarea este transmisa ca o trasatura recesi X-linkata sau ca o trasatura autosomal dominanta cu expresivitate riabila. Nivelurile serice de FSH si LH sunt in mod uzual sub limitele masculului normal, iar nivelurile testosteronului plasmatic sunt joase corespunzator rstei. Secretia celorlalti hormoni hipofizari este de obicei normala. Defectul pare a fi in sinteza sau eliberarea de LHRH. Defectul a fost identificat la nivelul unei molecule de adeziune a celulelor neurale (KAL) implicata in migrarea neuronilor LHRH in bulbul olfactiv. Administrarea de LHRH sintetic corecteaza anomaliile endocrine si initiaza spermato-geneza. Daca nu sunt tratati, acesti pacienti in mod obisnuit raman un timp nedefinit in stadiul prepuberal. O manifestare prepuberala este microfalusul, in care penisul este de cinci ori mai mic fata de dimensiunea corespunzatoare rstei. Un sfert sau mai mult din cazurile de microfalus prepuberal izolat sunt datorate hipogonadismului hipogonadotropinic. Distinctia intre aceasta tulburare si pubertatea intarziata este dificila, in special la pacientii de rsta pubertara timpurie sau medie; prezenta microfalusului, anosmiei sau a istoricului familial de hipogonadism hipogonadotropinic poate ajuta la silirea diagnosticului. in absenta unei astfel de evidente, diferentierea celor doua situatii poate deveni clara doar dupa mai multi ani de obsertie. Deoarece pubertatea intarziata este asociata cu scaderea masei osoase, terapia nu trebuie intarziata mult timp. In unele cazuri raspunsul LH-ului plasmatic la stimularea cu LHRH poate fi de ajutor in sugerarea faptului ca pubertatea este iminenta.
