La definitivarea pubertatii, nivelurile testosteronului plasmatic ating nivelurile adultului de 10 pana la 35 nmol/1 (3 pana la 10 ng/ml) pe parcursul unei zile, gonadotropinele plasmatice sunt in limitele normale ale adultului, iar productia de spermatozoizi este suficienta pentru a permite reproducerea. Modelul de tip adult al sistemului complex de reglare ( ura 336-3) este mentinut la barbatul normal timp de peste 40 de ani. In orice caz, sistemul este obiectul unei varietati de influente atat la nivelul testiculului, cat si al sistemului hipotalamo-hipofizar. Spermatogeneza este extrem de sensibila la modificarile temperaturii, iar cresteri temporare ale temperaturii-atat sistemice, cat si locale (de exemplu in apa fierbinte) - pot fi urmate de scaderi temporare ale productiei de spermatozoizi. Sistemul este de asemenea influentat prin dieta, medicamente, alcool, factori de mediu si stres psihiologic, oricare dintre acestea putand determina scaderi temporare ale numarului de spermatozoizi.
Anomaliile persistente ale functiei testiculare la adulti pot fi datorate tulburarilor hipotalamo-hipofizare ( modulul 328), defectelor testiculare sau anomaliilor transportului spermatozoizilor. Unele din aceste conditii tind sa afecteze functia celulei Leydig sau spermatogeneza in mod selectiv, dar majoritatea determina atat subandrogenizare, cat si
infertilitate (elul 336-l). Cuplarea functiei celulei Leydig cu fertilitatea este o consecinta a dependentei spermatogenezei de formarea de androgeni. Chiar si scaderile partiale ale productiei de testosteron pot determina infertilitate. Anumite
tulburari (hiperprolactinemia, iradierea, tratamentul cu ciclofosfamida, auto imunitatea, paraplegia, rezistenta la androgeni) pot determina la diferiti subiecti fie infertilitate izolata, fie un defect combinat in functia testiculara.
Tulburari hipotalamo-hipofizare
Tulburarile hipotala-musului si ale hipofizei pot afecta secretia de gonadotropine fie ca o componenta a unei boli generalizate a hipofizei anterioare ( modulul 328), fie ca un defect izolat, in mod uzual hipogonadism hipogonadotropinic, in care sunt afectate atat secretia de LH cat si cea de FSH; hipogonadismul hipogonadotropinic poate fi congenital sau, mai rar, un defect idiopatic dobandit. Uneori, secretia gonadotropinica poate fi alterata si prin alti factori in afara patologiei hipotalamo-hipofizare. De exemplu, cresterea cortizolului plasmatic in sindromul Cushing poate supresa secretia de LH independent de leziunea hipofizei. Unii pacienti cu hiperplazie corticosuprarenala congenitala au secretie gonadotropinica supresata si consecutiv fizic initial o atentie speciala trebuie acordata urmatoarelor trei aspecte: (1) gradului de maturizare a sanilor, parului pubian si axilar si organelor genitale externe; (2) statusului estrogenic actual si (3) prezentei sau absentei uterului. La toate femeile cu amenoree trebuie suspectata o
sarcina inainte de a dovedi altceva. Chiar si atunci cand istoricul si examenul fizic nu sunt sugestive, este prudent sa fie exclusa sarcina printr-un test de screening corespunzator. O data facuta aceasta, cauza amenoreei poate fi frecvent diagnosticata prin istoric si examen fizic. De exemplu, sindromul Asherman este sugerat de un istoric de chiuretaj la o femeie care anterior avea menstruatii normale; la femeile cu amenoree primara si infantilism sexual, diagnosticul diferential esential se face cu disgenezia gonadala si hipopituitarism, iar diagnosticul de disgenezie gonadala (sindrom Turner) sau defecte anatomice ale caii genitale (agenezie miilleriana, testicul feminizant si stenoza cercala) este frecvent sugerat pe baza constatarilor fizice. Cand este suspectata o cauza specifica, este indicat sa se treaca direct la efectuarea examenelor de confirmare a diagnosticului (de exemplu obtinerea cariotipului cromozomial sau masurarea gonadotropinelor plasmatice). Este de asemenea util sa se masoare nivelul seric al prolactinei si FSH-ului in cursul evaluarii initiale.
Statusul estrogenic este evaluat constatand daca mucoasa vaginala este umeda si prezinta plici transversale si daca mucusul cercal poate fi intins si are aspect de feriga dupa uscare. Daca aceste criterii sunt neclare, este indicata o provocare progesteronica, cel mai adesea prin administrarea a 10 mg medroxiprogesteron acetat oral, o data sau de doua ori pe zi pentru 5 zile sau 100 mg progesteron uleios intramuscular (trebuie subliniat faptul ca progesteronul nu trebuie niciodata administrat inainte de a exclude diagnosticul de sarcina). Daca nivelurile de estrogeni sunt adecvate (si calea genitala intacta), sangerarea menstruala trebuie sa apara in prima saptamana dupa terminarea tratamentului progesteronic. Daca apare sangerarea de deprivare, diagnosticul este anovulatie cronica cu estrogeni prezenti, de obicei boala ovariana polichistica.
Daca nu apare sangerare de privare sau apar doar sangerari
vaginale minime, natura investigarii ulterioare este dependenta de determinarea initiala a prolactinei. Daca prolactina plasmatica este crescuta sau daca este prezenta galactoreea, trebuie facuta radiografia hipofizei. Cand nivelul prolactinei plasmatice este normal la femeia anovulatorie cu estrogeni absenti, trebuie masurate gonadotropinele plasmatice. Daca nivelurile de gonadotropine sunt ridicate, diagnosticul este
insuficienta ovariana. Daca gonadotropinele sunt in limite normale sau scazute, diagnosticul este fie tulburare hipotalamo-hipofizara, fie defect anatomic al caii genitale. Dupa cum a fost aratat anterior, diagnosticul de defect al caii genitale este in mod obisnuit suspectat sau se sileste pe baza istoricului si a constatarilor fizice. Cand constatarile fizice nu sunt edificatoare, este util sa se administreze ciclic estrogeni plus progesteron (1,25 mg estrogeni per os/zi, timp de 3 saptamani, conjugati cu 10 mg medroxiprogesteron acetat adaugati in ultimele 7-l0 zile ale tratamentului estrogenic), urmand apoi 10 zile de observatie. Daca nu apare sangerare, diagnosticul de sindrom Asherman sau alt defect anatomic al caii genitale este confirmat prin histerosalpingografie sau histeroscopie. Daca apare sangerarea de privare dupa combinatia estroprogestativa, este sugerat diagnosticul de anovulatie cronica cu estrogeni absenti (amenoree hipotalamica functionala). Evaluarile radiologice ale ariei hipofizo-hipotalamice pot fi indicate in ultimele cazuri - indiferent de nivelul prolactinei - datorita pericolului de a scapa din vedere o
tumora hipofizo-hipotalamica si deoarece diagnosticul de amenoree hipotalamica functionala este unul de excludere ( modulul 328).
Infertilitatea Infertilitatea, incapacitatea de a ramane
insarcinata dupa un an de relatii sexuale neprotejate, afecteaza
aproximativ IU-l5% din cupluri si este una din suterintele pentru care femeile solicita frecvent asistenta ginecologica. Factorii masculini sunt raspunzatori pentru 40% din problemele infertilitatii ( modulul 336). La femei, insuficienta
ovulatiei este raspunzatoare pentru 30% din cazuri; factorii pelni, ca afectiunea
trompelor si endometrioza, sunt raspunzatori pentru 50%, iar un factor cercal este implicat in circa 10% din evaluarile infertilitatii. La 10-20% din femeile infertile nu este depistata cauza. O cauza imunologica poate explica o parte din problemele acestor cupluri. In sfarsit,
infertilitatea feminina poate fi datorata disfunctiei fazei luteale in care se presupune ca apare ovulatia, dar formarea de progesteron este insuficienta pentru a permite pregatirea endometrului pentru imtatie; tulburarea se crede a fi datorata secretiei inadecvate de FSH sau actiunii inadecvate a acestuia si, consecutiv, productiei inadecvate de estrogeni de catre foliculul dominant in timpul fazei foliculare.
Primul pas diagnostic in evaluarea cuplului infertil este sa se determine daca partenerul infertil este barbatul sau femeia, in mod obisnuit prin obtinerea initiala a unei analize a spermei barbatului ( modulul 336) si demonstrarea unei presupuse ovulatii la femeie. Demonstrarea ciclurilor ovulatorii este obtinuta prin masurarea zilnica a temperaturii bazale corporale pe toata durata lunii. Uneori, inregistrarile temperaturii bazale corporale nu sunt obtinute cu precizie si atunci aparitia nivelurilor crescute de progesteron seric in timpul fazei luteale poate fi folosita ca dovada a ovulatiei. Cercetarea endometrului prin examinarea histologica a unei probe biopsice este de asemenea utila pentru silirea ovulatiei sau disfunctiei fazei luteale.
Daca infertilitatea este asociata cu amenoree, atunci algoritmul este cel descris in ura 337-8. Daca anovulatia datorata bolii ovariene polichistice este baza infertilitatii, ovulatia poate fi indusa utilizand clomifen, gonadotropine, gonadorelina sau ocazional rezectia cuneiforma a ovarelor. Bromocriptina este utilizata pentru a induce ovulatia in cazurile de hiperprolac-tinemie. Tratamentele recomandate in cazul femeilor cu prolac-tinoame care nu doresc sarcina sunt discutate in modulul 328.
Histerosalpingogramele pot fi obtinute pentru a evalua trompele uterine si catatea uterina. Mai departe, evaluarea afectarii tubare sau ovariene este realizata prin laparoscopie diagnostica si demonstrarea scurgerii de colorant din fimbrie dupa injectarea transcercala de colorant in cursul laparoscopiei. Refacerea microchirurgicala a trompelor uterine distruse sau ligaturate anterior are ca rezultat o crestere aparenta a ratei sarcinilor. Un alt tip de tratament este indepartarea adeziunilor peritubulare si ale fimbriei utilizand chirurgia laparoscopica asociata cu terapia cu raze laser. Endometrioza poate fi diagnosticata prin laparoscopie, iar tratamentul endometriozei asociata cu infertilitate include rezectia chirurgicala a zonelor endometriozice sau supresie temporara cu gonadotropine utilizand danazol (400 sau 800 mg oral, in doze fractionate, timp de 4 pana la 6 luni), analogi de LHRH administrati sub forma de spray nazal sau subcutanat sau injectii retard ori agenti contracepti in doza mica, oral, continuu, pentru a promova regresia zonelor endometriozice.In infertilitate, factorul cercal este evaluat prin studiul mucusului intr-un timp adecvat postcoital, preferabil chiar inainte de ovulatie (ziua a 12-a spre a 13-a), cand mucusul cercal este subtire si elastic, furnizand informatii despre penetrarea si supraetuirea spermatozoizilor in tractul genital feminin. Tratamentul de electie al infertilitatii datorate unei astfel de anomalii este inseminarea intrauterina cu sperma spalata.
Cand alte modalitati terapeutice sunt lipsite de succes pot fi incercate fertilizarea in tro si transferul de embrioni (FIV-TE). Indicatiile pentru utilizarea FIV-TE la cuplurile infertile includ boala obstructiva a trompelor, factorii cercali, endometrioza, oligospermia si infertilitatea de etiologie necunoscuta. Foliculi multipli pot fi indusi cu clomifen si/sau gonadotropine, iar foliculii sunt obtinuti prin aspiratie transvaginala, sub control ecogralic. Dupa tertilizare si diziune, embrionii
sunt transferati in catatea Uterina. Desi rata de instalare a
sarcinii variaza, sarcina reusita a fost raportata in nu mai putin de 30% din cazuri dupa FIV-TE. Alte tehnici includ o modificare a FIV-TE cunoscuta ca transfer intratubar de gameti (TIG), in care un amestec de sperma si ovule este introdus laparoscopic in capatul trompei uterine si inseminarea intrauterina are loc dupa stimulare gonadotropinica.
Aspectele medicale ale sarcinii Posibilitatea existentei sarcinii trebuie luata in considerare la toate femeile varstei reproductive care sunt evaluate pentru afectiuni medicale sau sunt luate in discutie pentru interventia chirurgicala. Proceduri cum ar fi expunerea la raze X, medicamente si anestezice pot fi daunatoare dezvoltarii fatului si o varietate de probleme medicale se pot agrava in timpul sarcinii, inclusiv hipertensiunea, afectiunile cardiovasculare, pulmonare, renale si hepatice, precum si tulburarile meolice si endocrine. Intradevar, toate femeile care se prezinta cu sangerare vaginala anormala sau amenoree in cursul varstei reproductive trebuie sa fie suspectate de o complicatie a sarcinii cum ar fi avort incomplet, sarcina ectopica sau boala trofoblastica (mola hidatiforma sau coriocarcinom). Femeile care prezinta aceste complicatii ale sarcinii adesea au istoric de durere abdominala si sangerare vaginala si pot avea semne de hemoragie intraabdominala.
Coriocarcinomul este o problema particulara datorita manifestarilor sale variate. Jumatate din aceste malignitati urmeaza sarcinilor complicate cu mola hidatiforma si restul apar dupa avort spontan, sarcina ectopica sau nasteri normale. Pacientele pot prezenta sangerare intraabdominala data de ruptura uterului, ficatului sau ovarului, manifestari pulmonare (tuse, hemoptizie, durere pleurala, dispnee sau insuficienta respiratorie) sau simptome gastrointestinale, in mod obisnuit pierderi cronice de sange sau melena. in plus, pacientele pot prezenta metastaze cerebrale sau afectare renala. Diagnosticul poate fi silit prin demonstrarea unui nivel ridicat al subunitatii |3 a hCG in plasma. Tratamentul si ndecarea sunt posibile cu agenti chimioterapeutici (dactinomicina si/sau metotrexat).
