Tuberculoza este pe mondial o infectie oportunista importanta printre persoanele infectate cu HIV. In tarile in curs de dezvoltare din Africa, Asia de Sud-Est si America Latina se estimeaza ca la mijlocul anului 1996, 8,5 milioane de persoane erau coinfectate. in Statele Unite, coinfectia cu HIV si M. tuberculosis este frecventa in unele segmente ale populatiei, incluzand persoanele ce consuma
droguri si unele minoritati. O persoana cu infectie cu M. tuberculosis dovedita prin testare cutanata, care dobandeste si infectia cu HIV, prezinta un risc anual de dezvoltare a
tuberculozei active de 3 - 15%.
Asocierea intre
tuberculoza si HIV este sustinuta de catre alte obsertii epidemiologice. in primul rand, seropozitivitatea HIV este de cate ori mai mare printre pacientii cu tuberculoza decat in populatia generala: in orasul New York, rata se apropie de 50%, iar in tarile africane atinge 60-70%. in al doilea rand, cresterea marcata a numarului de cazuri de tuberculoza a fost raportata in zone afectate puternic de epidemia cu HIV, cum ar fi Zambia, Tanzania, Malawi, nordul Thailandei si orasul New York. Global, proportia cazurilor de tuberculoza asociate cu infectia HIV creste rapid si poate atinge 14% pana in anul 2000.
HIV ataca direct mecanismele imunologice critice implicate in protectia impotri tuberculozei. Tuberculoza poate aparea in orice stadiu al infectiei HIV, dar manifestarile sale riaza in functie de stadiu. Atunci cand
imunitatea celulara este doar partial compromisa, tuberculoza pulmonara se manifesta prin aspectul tipic de infiltrate lobare superioare, cu prezenta cavernelor, fara adenopatie semnificati sau rersat pleural. in stadiile ansate ale infectiei HIV, este mai frecvent un aspect de tip tuberculoza primara, cu infiltrate interstitiale difuze sau miliare, cavitatie redusa sau absenta si adenopatie intratoracica. in general, frotiurile din sputa pot fi mai rar pozitive la pacientii cu tuberculoza si infectie HIV decat la cei fara infectie HIV Din acest motiv, diagnosticul de tuberculoza poate fi neobisnuit de dificil, mai ales and in vedere diversitatea de afectiuni pulmonare ce mimeaza tuberculoza, asociate cu infectia HIV
Dupa cum s-a mentionat, tuberculoza extrapulmonara este frecventa printre pacientii infectati cu HIV in diverse studii efectuate in Statele Unite si in multe tari in curs de dezvoltare, tuberculoza extrapulmonara - singura sau in asociatie cu boala pulmonara - a fost demonstrata in 40 pana la 60% din totalul cazurilor. Formele cele mai frecvente sunt cele ganglionare, diseminate, pleurale si pericardice. Micobacteriemia si meningita sunt de asemenea frecvente, mai ales in boala HIV ansata.
Diagnosticul de tuberculoza la pacientii infectati cu HIV poate fi dificil, nu doar datorita frecventei crescute a frotiurilor din sputa negative (pana la 40% din cazurile de tuberculoza pulmonara demonstrata prin culturi), dar si datorita modificarilor radiologice atipice, lipsei formarii granulomului clasic in stadiile ansate si rezultatelor negative la intradermoreactia la PPD. intarzierea initierii tratamentului se poate dovedi fatala. Raspunsul la chimioterapia de scurta durata este similar cu cel obtinut la pacientii HIV seronegativi. Totusi, efectele adverse pot fi mai pronuntate, incluzand reactiile cutanate severe sau chiar fatale la amitiozona (tiacetazona).
DIAGNOSTIC Cheia diagnosticului de tuberculoza este un indice inalt de suspiciune. Diagnosticul nu este dificil la un pacient cu risc crescut - de ex., un alcoolic fara locuinta care se prezinta cu simptome tipice si un aspect
radiologie toracic clasic, ce arata infiltrate in lobii superiori cu prezenta cavernelor. Pe cealalta parte, diagnosticul poate fi usor trecut cu vederea la pacientii din azilele de batrani sau la adolescentii cu un infiltrat focal.
Frecvent, diagnosticul este suspicionat prima oara atunci cand radiografia toracica a unui pacient eluat pentru simptome respiratorii este anormala. Daca pacientul nu prezinta alte afectiuni medicale care sa produca complicatii cu favorizarea imunosupresiei, radiografia toracica poate indica imaginea tipica de infiltrate in lobii superiori, cu prezenta cavernelor. Cu cat intarzierea intre debutul simptomelor si diagnostic este mai mare, cu atat probabilitatea de descoperire a bolii cavitare este mai mare. Pe de alta parte, pacientii cu imuno-supresie, inclusiv cei cu infectie HIV, pot prezenta aspecte "atipice\" pe radiografia toracica - de ex., infiltrate in regiunile inferioare, fara formarea de caverne.
Examenul microscopic al BAAR
Un diagnostic prezumtiv este bazat de obicei pe identificarea BAAR la examenul microscopic al unei probe diagnostice, cum ar fi un frotiu efectuat din sputa expectorata sau dintr-un fragment tisular (de exemplu, un fragment bioptic dintr-un ganglion limfatic). Majoritatea laboratoarelor moderne ce prelucreaza un numar mare de probe diagnostice utilizeaza coloratia auramina-rodamina si examenul microscopic cu fluorescenta. Metoda mai traditionala-examenul prin microscopie optica a probelor colorate prin coloratia Kinyoun sau cu fucsina bazica Ziehl-Neelsen - este satisfacatoare, desi necesita mai mult timp. La pacientii cu suspiciune de tuberculoza pulmonara trebuie furnizate laboratorului trei probe de sputa, preferabil recoltate dimineata, pentru efectuarea frotiului pentru BAAR si a culturilor micobacteriologice. Daca se obtine un fragment tisular, este de o importanta critica ca portiunea de proba din care se intentioneaza sa se realizeze culturi sa nu fie tinuta in formaldehida.
Cultura micobacteriana Diagnosticul definitiv depinde de izolarea si identificareaM. tuberculosis intr-o proba diagnostica - in majoritatea cazurilor, o proba de sputa obtinuta de la un pacient cu
tuse producti. Probele trebuie inoculate intr-un mediu cu ou sau pe baza de agar (de ex., Lowenstein-Jensen sau Middlebrook 7H10) si incubate la 37°C in atmosfera de CO2 5%. Deoarece majoritatea speciilor de micobacterii, inclusiv M. tuberculosis, au crestere lenta, pot fi necesare 4-8 saptamani inainte de detectarea cresterii. Desi M. tuberculosis poate fi identificat prezumtiv pe baza timpului de crestere si a pigmentatiei si morfologiei coloniilor, s-au utilizat in mod traditional diverse teste biochimice, pentru a sili specia tulpinilor micobacteriene izolate. In laboratoarele actuale, utilizarea mediilor lichide, cu detectarea radiometrica a cresterii (de ex., BACTEC-460) si identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici, au inlocuit metodele traditionale de izolare pe medii solide si de identificare prin teste biochimice. Aceste metode noi au scazut timpul necesar pentru izolare si silirea speciei la 2-3 saptamani.
Proceduri radiologice Dupa cum s-a indicat mai sus, suspiciunea initiala de tuberculoza pulmonara este frecvent bazata pe aspectul anormal al radiografiei toracice la un pacient cu simptome respiratorii. Desi loul "clasic\" este cel al bolii localizate la nivelul lobului superior cu infiltrate si caverne, in fapt poate fi intalnit orice aspect radiologie - de la un film normal sau un nodul solitar, la infiltrate alveolare difuze la un pacient cu ARDS. in epoca SIDA, nici un aspect radiografie nu poate fi considerat patognomonic.
Intradermoreactia la PPD Intradermoreactia la PPD este cel mai larg utilizata in screening-ul infectiei cu M. tuberculosis ( mai jos). Testul are o loare limitata in diagnosticul tuberculozei active, datorata sensibilitatii si specificitatii sale reduse. Reactiile fals-negative sunt frecvente la pacientii imuno-deprimati si la cei cu tuberculoza agresi. Reactiile pozitive sunt obtinute uneori cand pacientii au fost infectati cu M. tuberculosis, dar nu au boala acti, si atunci cand persoanele respective au fost sensibilizate prin infectii cu micobacterii netuberculoase ( modulul 173) sau ccinare BCG. Desi ccinul BCG nu este utilizat frecvent in Statele Unite, multi emigranti au fost ccinati. In absenta unui istoric de ccinare BCG, un test cutanat pozitiv poate furniza un argument suplimentar pentru diagnosticul tuberculozei in cazurile cu culturi negative.
Testarea sensibilitatii la medicamente in general, tulpina deM. tuberculosis izolata initial trebuie testata pentru sensibilitate la medicamentele principale utilizate in tratament: izoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida si strepto-micina. in plus, testele de sensibilitate la medicamente sunt obligatorii atunci cand pacientul nu raspunde la terapia initiala, sau prezinta o recadere dupa incheierea tratamentului ( mai jos). Testarea sensibilitatii poate fi efectuata direct (utilizand proba clinica) sau indirect (pe culturi micobacteriene), pe mediu solid sau lichid. Rezultatele sunt obtinute cel mai rapid prin testarea directa a sensibilitatii pe mediu lichid, cu un timp mediu de obtinere a rezultatelor de 3 saptamani. in testarea indirecta pe mediu solid, rezultatele pot sa nu fie disponibile 8 saptamani sau mai mult.
Proceduri diagnostice suplimentare Si alte teste diagnostice pot fi utilizate atunci cand se suspecteaza tuberculoza pulmonara. Inducerea productiei de sputa prin nebulizare ultrasonica de ser hiperton poate fi utila la pacientii care nu sunt capabili sa expectoreze spontan o proba de sputa. Frecvent, pacientii cu modificari patologice radiologice ce sugereaza
alte diagnostice (de ex., carcinom bronsic) sunt supusi bronho-scopiei fibroscopice, cu efectuarea periajului bronsic sau a biopsiei transbronsice a leziunii. Mai poate fi efectuat lajul bronhoalveolar al unui segment pulmonar ce contine o modificare patologica. in toate cazurile este esential ca probele prelete sa fie supuse examenului microscopic pentru BAAR si din ele sa se efectueze culturi micobacteriene. Pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare primare la copii, care frecvent nu expectoreaza sputa, culturile pozitive pot fi obtinute din probele prelete prin laj gastric matinal.
Investigatiile inzive de diagnostic mai sunt indicate pacientilor suspectati de tuberculoza extrapulmonara. in plus fata de probele prelete din localizarile implicate (de ex., LCR pentru meningita tuberculoasa, lichid pleural si fragmente bioptice pentru boala pleurala),
biopsia si culturile efectuate din madu osoasa si din ficat au o loare diagnostica buna in tuberculoza diseminata (miliara). Trebuie efectuate hemo-culturi din sangele pacientilor infectati cu HIV.In unele cazuri, culturile vor fi negative, iar diagnosticul clinic de tuberculoza fi sustinut de catre argumente epidemio-logice puternice (de ex., istoric de contact apropiat cu un pacient contagios), un test cutanat la PPD pozitiv si un raspuns la tratament, clinic si radiologie, compatibil cu boala. in Statele Unite si in alte tari industrializate cu rate scazute ale tuberculozei, un procent semnificativ dintre pacientii cu aspect
radiologie toracic patologic si sputa poziti pentru BAAR pot avea boala pulmonara datorata unor microorganisme din complexul Mycobacterium avium (CMA) sau Mycobacteriun kansasii ( modulul 173). Factorii ce favorizeaza diagnosticul de boala micobacteriana netuberculoasa si nu pe cel de tuberculoza includ absenta factorilor de risc pentru tuberculoza, un test cutanat la PPD negativ si prezenta unei boli pulmonare cronice obstructive subiacente.
Pacientii cu tuberculoza asociata cu infectia HIV pun cate probleme de diagnostic, dupa cum s-a indicat mai sus in descrierea manifestarilor clinice. Mai mult, pacientii infectati cu HIV si cu tuberculoza cu culturi din sputa pozitive si frotiu BAAR pozitiv pot avea o radiografie toracica normala. Astfel, la un pacient cu infectie HIV, identificarea unei radiografii toracice normale nu exclude diagnosticul de tuberculoza pulmonara. O consideratie suplimentara este aceea ca, la pacientii cu SIDA relativ sever imunodeprimati din Europa si America de Nord, boala cu CMA este mai frecventa decat tuberculoza, prezentandu-se de obicei ca o afectiune diseminata fara afectare parenchimatoasa pulmonara.
Teste adjunte de diagnostic Un numar de metode au fost propuse ca adjunte ale diagnosticului de laborator standard. Metoda cea mai temeinic investigata este diagnosticul serologic, bazat pe detectarea anticorpilor impotri unei diversitati de antigene micobacteriene. Totusi, testele efectuate cu majoritatea antigenelor-tinta au o loare predicti redusa atunci cand sunt efectuate la o populatie cu o probabilitate de boala presupusa a fi scazuta. Testele ce au ca scop detectarea antigenului micobacterian prin metode serologice nu au fost in general suficient de sensibile incat sa fie utile. Mai promitatoare sunt testele ce utilizeaza metode biochimice si alte metode, pentru a detecta molecule ce pot fi prezente in cantitati mici in probele diagnostice. Un exemplu de test ce poate fi de oarecare utilitate, desi performanta sa este limitata in prezent la laboratoarele de cercetare, este detectarea acidului tubercu-lostearic prin cromatografie gaz-lichid a LCR-ului pacientilor cu meningita tuberculoasa.
Una dintre tehnicile de diagnostic cele mai promitatoare implica amplificarea si detectarea segmentelor specifice de ADN prin reactia de polimerizare in lant (PCR). Problema initiala care aparea in cazul reactiilor fals-pozitive, datorate contaminarii cu amplicon, pare sa fi fost rezolta. Totusi, problemele ce inca persista legate de pregatirea probelor, mai ales a probelor de sputa, au limitat sensibilitatea metodei. PCR poate fi de utilitate maxima in diagnosticul formelor paucibacilare de tuberculoza pulmonara sau extrapulmonara. Datorita intereselor comerciale semnificative, se asteapta ca utilizarea PCR in diagnosticul tuberculozei sa fie in final silit odata cu rezolrea problemelor tehnice.
