Tratamentul leprei ramane dificil in special in tarile in curs de dezvoltare, datorita necesitatii unei terapii indelungate, costului ridicat si disponibilitatii scazute a medicamentelor, efectelor adverse frecvente, dobandirii rezistentei la medicamente, dificultatii de determinare a unei finalitati a bolii sau a unei ndecari si dificultatii obtinerii unor teste de sensibilitate, data fiind imposibilitatea cresterii microorganismului in tro. Desi mai multe medicamente prezinta actitate impotriva M. leprae, eficacitatea in tratamentul leprei a fost silita doar pentru dapsona, rifampicina, clofazimina si etionamida.
Dapsona Dapsona (4,4\'- diaminodifenilsulfona) inhiba sinteza acidului folie bacterian. Este considerat drogul de prima alegere in majoritatea cazurilor de boala Hansen datorita disponibilitatii, pretului scazut, toxicitatii reduse si sensibilitatii tulpinilor netratate de M. leprae la concentratii foarte mici ale medicamentului.
Farmacologie Dapsona se absoarbe bine oral si se distribuie bine in tot corpul. Pentru adulti, doza uzuala zilnica este de 100 mg, iar pentru copii este de 0,9-l,4 mg/kg. Concentratiile plasmatice maxime apar in 1-3 ore, iar timpul mediu de injumatatire al eliminarii este de 22 ore. Dapsona este inactivata in ficat prin acetilare, cu variatii genetice similare cu cele ale acetilarii izoniazidei. Drogul se leaga de proteinele plasmatice in proportie de 70%. Dozele uzuale zilnice produc concentratii serice de 10-l5 [ig/inl, care depasesc cu mult CMI de 0,01-0,001 Hg/ml pentru M. leprae.
Efecte adverse Reactiile adverse frecvente la dapsona sunt hemoliza si methemoglobinemia. Pacientii trebuie investigati pentru deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza, pentru a preveni hemoliza indusa de medicament. Totusi, cu o supraveghere clinica si de laborator adecvata, majoritatea pacientilor tolereaza bine tratamentul cu dapsona. Alte efecte adverse includ intoleranta gastrointestinala, cefalee, prurit, neuropatii periferice, sindrom nefrotic,
febra si rash. in lepra lepromatoasa si in lepra lepromatoasa de granita (border-line), poate aparea eritem nodos lepros (ENL). Aceasta reactie poate fi dificil de deosebit de alte reactii ale leprei, ce includ reactiile medicamentoase si sindromul asemanator mononucleozei infectioase indus de dapsona.
Rifampicina Utilizarea rif ampicinei, al doilea medicament important in tratamentul leprei, este limitata de costul sau ridicat. Acest medicament este intens bactericid impotriva M. leprae si reduce rapid numarul de bacili tisulari abili. Pentru a preveni dezvoltarea rezistentei trebuie combinat cu alte medicamente antileproase. Din motive financiare, medicamentul se administreaza in doze de 600 mg o data pe luna (supravegheat) in afara Statelor Unite, insa se administreaza zilnic in Statele Unite.
Clofazimina Un colorant iminochinon-fenazinic, clofazimina este slab bactericid impotriva M. leprae. Este util in tratamentul leprei rezistente la dapsona si poate ameliora gratatea ENL. Modul de actiune al clofaziminei nu este bine inteles, insa este posibil sa inhibe legarea ADN-ului. Medicamentul se absoarbe bine oral si se distribuie in tesuturile adipoase si sistemul reticuloendotelial. Timpul de injumatatire seric este de aproximativ 60-70 zile, numai mici cantitati fiind eliminate zilnic prin
urina sau bila. Actitatea bactericida este foarte lenta si poate fi observata dupa aproximativ 50 zile de la administrare. Dozele uzuale pentru adulti sunt de 50-l00 mg/zi, 100 mg de trei ori pe saptamana, sau 300 mg/zi pentru tratamentul ENL. Efectele adverse includ modificari de pigmentare a pielii si, mai rar, intoleranta gastrointestinala. Recent s-a raportat ca la originea unui caz de cardiotoxicitate prin inducerea unei
aritmii ventriculare s-a aflat clofazimina. Chiar daca boala rezistenta la clofazimina a fost raportata doar arareori cand acest medicament a fost utilizat singur, clofazimina va trebui asociata cu alte antibiotice eficiente. Clofazimina prezinta de asemenea actitate in tro impotriva unor specii micobacteriene netuberculoase, incluzand MAI, M. kansasii, Mycobacterium simiae siMycobacterium abscessus.
Etionamida in timp ce etionamida (250 mg/zi) nu a fost aprobata de catre Administratia pentru Alimente si Medicamente (FDA) pentru tratamentul leprei, ea este uneori utilizata in Statele Unite in combinatii cu rifampicina (600 mg/zi) pentru a trata lepra rezistenta la dapsona, la pacientii care nu pot accepta efectul de depigmentare cutanata al clofaziminei. Deoarece rezistenta la etionamida se dezvolta repede atunci cand medicamentul este utilizat singur, va trebui utilizat in asociere cu alte medicamente eficiente. Pacientii trebuie supravegheati indeaproape pentru hepatotoxicitate atunci cand li se administreaza etionamida (mai ales in combinatie cu rifampicina), iar tratamentul trebuie intrerupt daca nivelul ALT depaseste de 2,5 ori valoarea normala.
Protionamida, un medicament inrudit cu etionamida care nu este disponibil in Statele Unite, are proprietati farmacologice similare cu ale etionamidei si este utilizat pe scara larga in toata lumea.
Alti agenti Un numar de alti agenti au demonstrat actitate semnificativa impotriva M. leprae, insa lipseste experienta clinica in utilizarea acestor medicamente. Talidomida poate fi utila in suprimarea ENL, insa actioneaza ca un tranchilizant si este si extrem de teratogena; este disponibila in Statele Unite ca medicament investigational (Centrul Gillis W. Long pentru boala Hansen, Carlle, LA). Antibioticele macrolide noi (in special claritromicina), minociclina (o tetraciclina cu actiune lunga) si un numar de fluorochinolone (incluzand ofloxacina, sparfloxacina si pefloxacina) s-au dovedit a avea efect bactericid promitator impotriva M. leprae, in studii efectuate la soareci si in trialuri clinice vechi.
Toate aceste medicamente noi utilizate in tratamentul leprei au o toxicitate redusa, moduri de actiune diferite de cele ale agentilor cunoscuti si o actitate bactericida puternica itnpotrivaM. leprae. Totusi, nivelul actitatii bactericide este mai mic decat cel al rifampicinei.
