mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Boli cardiace
Index » Boli » Boli cardiace
» Recuperarea bolnavilor cu afectiuni vasculare cronice periferice

Recuperarea bolnavilor cu afectiuni vasculare cronice periferice


Share





Recuperarea bolnavilor cu arteriopatii cronice obliterante
VII. A. 1. Consideratii generale, definitie, etiopatogenie, anatomie patologica, simptome clinice si paraclinice, diagnostic pozitiv si diferential.
Termenul de arteriopatii cronice periferice defineste boli organice, care realizeaza in mod progresiv ocluzii ale arterelor ce iriga membrele. Se localizeaza mai frecnt la nilul aortei abdominale si ramurilor sale de la membrele inferioare. Pot coexista cu afectarea arterelor membrelor superioare si viscerale.
Morbiditatea si invaliditatea prin arteriopatii obliterante a fost prezentata in prima parte a lucrarii /18,19,39,40,41/.
Etiopatogenia si anatomia patologica
1. Ateroscleroza constituie 50 - 80% din totalitatea arteriopatiilor cronice obliterante.
2. Procese inflamatorii: tombangeita obliteranta (etiologie necunoscuta), reumatismul, colagenozele maligne, infectii (rickettsii, lues) determina 20-50% din ele.In toate formele etiopatogenice substratul patologic cuprinde initial peretii vasculari iar prin progresiune duce la micsorarea lumenului si apoi la ocluzii arteriale difuze sau segmentare.




La realizarea ocluziilor contribuie intotdeauna tromboza. Evolutia este de obicei progresiva, de durata, poate fi intrerupta de puseuri acute 1211.
Diferitele forme etiopatogenice prezinta simptome comune care rezulta din ischemie si particularitati in functie de boala de baza.
Simptomele comune realizeaza sindromul de ischemie periferica. Manifestarile ischemiei depind in principal de modul brusc sau progresiv de instalare al obliterarii arteriale. Obliterarile bruste (pe artere mari si medii) in cazul cand dureaza mai mult de 6 - 8 ore duc la aparitia gangrenei. Simptomele constituie sindromul de ischemie periferica acuta. in obliterarile care se instaleaza progresiv se realizeaza sindromul de ischemie periferica cronica. Gradul ischemiei depinde de mai multi factori dintre care esential este calibrul arterial si modul in care se dezvolta circulatia colaterala stimulata de ischemie. Calibrul arterelor-afectate, numarul si extinderea ocluziilor, modul de evolutie al bolii de baza, circulatia colaterala sunt factori de care depinde gradul de ischemie, evolutia si simptomele care rezulta /44, 45, 68, 69/.

Sindromul de ischemie periferica cronica.
Simptomele si semnele clinice, pot lipsi timp indelungat din evolutie. Anamneza este caracteristica si are ca cel mai frecnt simptom durerea descrisa sub mai multe forme:
- Claudicatia intermitenta este un simptom caracteristic si rezulta din ischemia musculara produsa numai in timpul efortului. Consta din durerea sub forma de crampa, presiune, sau mai rar oboseala, arsura, localizata intr-un grup muscular, care apare numai in timpul efortului ce obliga pacientul sa se opreasca (din mers) si cedeaza prompt in 1/2 - 2 minute de repaus, dupa care efortul se poate relua. Nu cedeaza niciodata la schimbarea pozitiei membrului. Anumite elemente constituie indicatii pentru sediul si extinderea obliterarii: durerea este localizata proximal de obliterare (exemplu, moletul gambei in ocluzia femuro-poplitee). Intensitatea durerii se coreleaza, in general, cu extinderea obliterarii (in ocluziile extinse durerea este mai intensa). Distanta la care apare durerea, indicele de claudicatie este constanta de la o zi la alta, modificarea acesteia constituie un indicator al extinderii ocluziei.

Uneori anumite simptome pot apare inaintea claudicatiei intermitente dar de obicei sunt trecute cu derea: amorteli intr-un deget care apar la efort ( explicata prin furtul" sangelui din piele de catre musculatura in activitate) sau durere de scurta durata cu parestezii care apar dupa ortostatism prelungit sau pozitie fixa a membrului (acumulare de meoliti).
Mecanismul de producere al durerii in claudicatia intermitenta este similar ca al anginei pectorale; se datoreste unor tulburari meolice din muschiul supus hipoxiei.
Durerea de repaus apare in ischemii mai sere care se repercuta asupra tuturor structurilor. La inceputul evolutiei sale durerea este dependenta de pozitia membrului; se amelioreaza in pozitie decliva. Este intensa, are exacerbari nocturne, se localizeaza in portiunile distale, la degete, portiunea anterioara a piciorului. Bolnavii adopta pozitia cu picioarele atarnate, (pe marginea patului, scaunului etc.)
Odata cu agravarea ischemiei durerea nu mai este influentata de pozitie, se insoteste de tulburari trofice, pregangrena si gangrena.
Durerea de repaus apare, de obicei, in ischemii avansate si indica ocluzii multiple sau cuprinderea unui segment arterial critic"unde si colateralele majore sunt obstruate; poate apare in ischemii instalate rapid.

Caracterele clinice ale durerii constituie criteriul principal de apreciere a gradului de ischemie si incadreaza sindromul in patru stadii evoluti:
- stadiul I, durere de scurta durata, care apare dupa pozitie fixa, oboseala, ori senzatia de amorteli, furnicaturi, raceala sau arsuri in musculatura la efortul de mers, care nu obliga la oprire, oscilometria arata valori scazute;
- stadiul II reprezentativ pentru claudicatia intermitenta, oscilometria arata valori evident scazute;
- stadiul III in care durerea de repaus este ameliorata la declivitate, oscilometria zero.
- stadiul IV cu durerea de repaus neameliorata de declivitate, insotita de tulburari trofice - necroza gangrena.
Traumatismele pot determina necroze si in stadiile II - III ale bolii.
Durerea neuropatiei ischemice se asociaza de obicei durerii de repaus dar nu este intotdeauna paralela cu aceasta si cu gradul ischemiei. Are anumite caractere distincti: apar de obicei in paroxisme la aceeasi ora.

este localizata de-a lungul unui traiect nervos, se insoteste de parestezii, senzatie de raceala, arsura, este rebela la tratamente antialgice. Se datoreste suferintei vasa nervorum sau nervilor periferici. Este caracteristica pentru diabetufzaharat dar apare si in absenta acestuia.
Alte simptome ca parestezii, senzatie de raceala, sunt nespecifice, au importanta daca sunt unilaterale sau localizate la anumite degete.
Examenul fizic
Atitudinea este caracteristica numai in stadiul III - pozitia sezanda cu picioarele atarnate.
Modificari de culoare spontane a tegumentelor sunt prezente la repaus in ischemii avansate, in leziuni ale circulatiei arterio-capilare, inflamatii. Sunt sugesti daca sunt unilaterale sau limitate la unele degete, daca apar dupa efort sau la dedivitate.
Paloarea spontana, de obino! unilaterala a piciorului sau a unei maini insotita de tegumente reci, apare i.i ischemii avansate; este mai intensa la ridicarea membrului. Mai des ae produce dupa efort (prin furtul" sangelui din piele spre musculatura in activitate), la rece (hipersensibilitate), sau la ridicarea membrului.

Roseata degetelor apare in afectarea vaselor mici, este mai accentuata la declivitate, in procese inflamatorii (insotita de caldura). Cianoza este semn de ischemie avansata, preceda tulburarilor trofice sau apare in afectarea concomitenta a nelor.
Modificarile de culoare au valoare diagnostica deosebita daca sunt provocate prin testul de postura /55/. Bolnavul in decubit dorsal isi mentine membrele inferioare ridicate aproape de rticala si executa miscari de rotatie din articulatiile talocrurale timp de un minut sau pana la aparitia palorii sau durerii. Se observa paloarea talpilor. Se coboara brusc membrele in pozitie decliva si se cronometreaza timpul in care are loc recolorarea portiunii anterioare a picioarelor (normal 5 - 7 sec.) si reumplerea nelor (normal 10 sec.) si aspectul omogen sau patat al recolorarii. in sindromul de ischeme periferica timpul de recolorare si de reumplere noasa sunt prelungite in functie de localizarea ocluziei arteriale: ocluzii aorto-iliace timp de recolorare 15 - 20 sec, timp de reumplere noasa 20 - 25 secunde.

In ocluziile femuro-poplitee timp de recolorare 25 - 30 sec, timp de reumplere noasa 30 - 40 sec in ocluziile arterelor gambei timp de recolorare peste 60 sec, reumplerea noasa peste 60 sec. Recolorarea patata arata leziuni arteriolo-capilare (diabet, trombangeita obliteranta, hipertensiune arteriala). Pentru membrele superioare, testul se executa prin strangerea si deschiderea pumnilor, bolnavul fiind in pozitie rticala.
Edemul apare rareori; se produce prin mecanisme multiple: afectare noasa, limfatica, capilara.
Tulburarile trofice: in ischemiile avansate sau de lunga durata apare atrofia tegumentelor, rarirea pilozitatii, atrofia musculatorii, modificari ale unghiilor.
Ulceratiile si gangrena se localizeaza de obicei, in portiunile distale, la varful degetelor, la unul sau mai multe degete, in portiunea anterioara a piciorului sau chiar la o parte din extremitatea afectata. Ulceratiile prezinta la inceput o culoare inchisa a tegumentelor care devin apoi gri-albastrui si negre. Necrozele pot fi: reci cu tegumente cianotice, negre la care durerile se atenueaza in pozitie decliva si au un prognostic mai bun sau calde cand tegumentele sunt rosii, tumefiate, durerea se accentueaza la declivitate si prognosticul este mai rezervat; au tendinta la extindere.

Necrozele se produc, de obicei, in ischemiile avansate, sunt precipitate deseori de traume*\'\'":..e locale, infectii micotice sau uneori de agravarea ischemiei datorita unor factori generali care scad debitul cardiac (insuficienta cardiaca, soc, tulburari mari de ritm) sau cresc necesitatile de irigatie locala (stari febrile, bai fierbinti).In anumite cazuri, necrozele, de obicei limitate, nu sunt corelate cu un grad avansat de ischemie a membrului; de exemplu, se pot produce prin microemboli plachetari sau fragmente de fibrina pronite din leziuni arteriale proximale, sau leziuni ale vaselor mici in diabetul zaharat.
Uneori necrozele pot constitui primul semn al bolii care pana atunci a fost asimptomatica.
Palpatia poate evidentia urmatoarele aspecte:
Modificarea temperaturii cutanate ce apare in ischemiile mai avansate cand temperatura membrului afectat este mai scazuta. Rareori, in stadiul II, temperatura poate fi mai crescuta (vasodilatatie arteriolara compensatorie). Este mult crescuta in prezenta proceselor inflamatorii. Palpatia a doua membre simetrice, la acelasi nil, poate detecta diferenta de temperatura de un grad.
Diminuarea sau absenta pulsatiilor arteriale este semn obiectiv esential pentru diagnosticul sindromului si al localizarii obliterarilor.

Prin palpare corecta se percepe pulsul la urmatoarele nile: artera pedioasa sau artera dorsala a piciorului (suprafata dorsala a piciorului), tibiala posterioara (spatiul retromaieolar intern), artera poplitee (spatiul popliteu), femurala superficiala (sub ligamentul inghinal), aorta si iliacele (la nilul abdomenului). Se palpeaza carotida, subclaviculara, brachiala (sub capatul inferior al deltoidului). Radiala si cubitala pot fi palpabile chiar in prezenta unei ocluzii deoarece se reumplu prin sistemul arcadelor palmare. Pentru a se depista obliterarile la acest nil, se aplica manevra Allen: comprimarea digitala a cubitalei dupa ce pacientul a strans pumnul arata, dupa relaxarea pumnului, lipsa recolorarii palmei in cazul obliterarii radialei. Aceeasi modalitate pune in evidenta obliterarea cubitalei daca se comprima radiala.
Sediul ocluziei este intotdeauna proxima! de nilul membrului la care nu se percepe pulsul. Diminuarea pulsurilor denota stenoze arteriale.
Examenul pulsurilor dupa efort este necesar in prezenta claudicatiei intermitente care poate evolua uneori cu pulsuri prezente la repaus. Examinate dupa efortul care determina claudicatia, pulsurile dispar sau diminueaza si se percep sufluri sistolice la nilul arterelor mari (iliaca, femurala, poplitee). Acestea dispar in 2-3 minute odata cu renirea pulsurilor, si reprezinta semne de stenoze arteriale importante sau chiar ocluzii segmentare.



Auscultatia arterelor trebuie practicata sistematic, fara compresiune, pe arterele mari unde suflurile sistolice indica prezenta stenozelor (50% din lumen) sau anevrisme in care caz sulfurile pot fi sistolico-diastolice.
Diagnosticul pozitiv al sindromului de ischemie periferica cronica se bazeaza pe anamneza care este (de obicei) caracteristica, pe examenul obiectiv la care deosebit de importante sunt: intarzierea recoltarii si reumplerii noase la proba de postura, lipsa sau diminuarea pulsatiilor arteriale si prezenta suflurilor /31, 33, 35/ si pe explorari paraclinice in care Eco-Doppler are cel mai mare rol. ( Cap. I, Partea generala).
Probleme de diagnostic diferential
Durerea in claudicatia intermitenta pune adesea probleme de diferentiere cu:
- Sindromul de pseudocla\'ic^cotie care apare in boli neuro-spinale cu leziuni ale cozii de cal. Se mamfesfa prin dureri sau oboseala AĞla nilul membrelor, la efort, care oMiya ia repaus dar nu cedeaza intotdeauna, la repaus bolnavul trebuind sa-si schimbe pozitia. Se asociaza cu slabiciune, parestezii, tulburari de coordonare a miscarilor.

- Afectiuni osteo-articulare: artrita coxo-femurala, hernia de disc pun uneori probleme de diferentiere cu claudicatia localizata la nilul feselor. Artrita genunchiului, metatarsalgia se diferentiaza de claudicatie prin aceea ca durerea apare de la primii pasi si este asociata cu semne locale.
- Insuficienta noasa cronica, tromboflebitele, se manifesta prin dureri care apar la miscare dar nu cedeaza la repaus si necesita schimbarea pozitiei (clinostatism), se asociaza cu modificari locale.
Durerea de repaus datorita ischemiei din stadiul III al bolii pune probleme de diferentiere cu:
- Durerea neuropatiei ischemice care are caracterele aratate, de obicei, descrise ca arsura. insoteste deseori durerea datorita ischemiei.
- Brahialgia parestezica nocturna consta din dureri in membrele superioare, de obicei la degete, care apar cam la aceeasi ora, insotite uneori de edem, se datoreste spondilopatiilor, se asociaza cu simptome specifice.

- Gambele fara repaus, sindromul picioarelor nelinistite si piciorul cald al varstnicilor constau din simptome aparute de obicei noaptea, descrise ca neliniste sau dureri insotite de senzatie de caldura si de necesitatea de a misca picioarele sau a le pune in pozitie decliva; apar in arterioscleroza.In toate situatiile mentionate pulsurile sunt prezente.
Modificarile de culoare se diferentiaza de vasculopatiile functionale: sindromul Raynaud, care se caracterizeaza prin crize de paloare urmata de cianoza, strict legate de expunerea la frig, localizate la degete; pulsurile sunt prezente. Sindromul Raynaud poate insoti unele arteriopatii organice. Acrocianoza, Lide reticularis constau in cianoza marmorata a extremitatilor, fara dureri, cu pulsuri prezente. Eritralgia consta din dureri, roseata, si caldura care apar la extremitati; pulsurile sunt prezente.
Afectiuni nevasculare si tulburari trofice: degeraturile prezinta in istoric expunerea la frig, pulsurile sunt prezente. Ulceratii neutrofice pot apare in esul dorsal, siringomielie, mielodisplazie si prezinta tulburari obiecti de sensibilitate cu pulsuri prezente, absenta modificarilor posturale de culoare, dureri putin intense.

Diagnosticul formelor clinice dupa localizare
Se bazeaza pe examenul clinic care va fi completat de arteriografie numai cand sediul leziunilor silit clinic permite interntia chirurgicala.
1 .Obliterarea portiunii inferioare a aortei abdominale (sindromul Leriche) se manifesta prin /17, 68, 69/:
- fatigabilitate extrema a ambelor membre inferioare;
- claudicatie intermitenta bilatersla localizata in musculatura fesiera, coapse si gambe;
- atrofia bilaterala a maselor musculare la coapse si gambe;
- impotenta sexuala prin dificultatea de mentinere a erectiei;
- paloarea pronuntata a gambelor care devin cadarice la ridicare, absenta tulburarilor trofice in fazele initiale;
- abolirea pulsurilor bilateral la femulare, suflu sistolic la nilul aortei abdominale.
2. Obliterarea iliacelor:
- claudicatie intermitenta la gambe si uneori coapse;
- impotenta sexuala daca sunt obliterate ambele iliace;
- abolirea sau diminuarea marcata a pulsului femural.
3. Obliterarea femuralei si popliteei:
- claudicatie intermitenta la gamba;

- puls absent la poplitee si arterele distale;
- tulburari trofice ale pielii, parului, musculaturii;
- piciorul, de obicei, rece.
4. Obliterarea arterelor tibiale si fibulare:
- claudicatie intermitenta la nilul piciorului (uneori gamba);
- puls absent la tibiala si pedioasa, prezent la poplitee;
- feritroza degetelor se accentueaza la declivitate, deseori la ridicarea membrului, roseata nu dispare la anumite degete;
- raceala piciorului.
Obliterarea celor trei artere ale gambei produce necroza.
5. Obliterarea vaselor piciorului si degetelor:
- claudicatie la nilul piciorului, paloare, tulburari trofice.
6. Obliterarea arterei subclaviculare apare de obicei in sindromul arcului aortic asociata cu obliterarea celorlalte artere supraaortice:
- claudicatie intermitenta in brat, asociata cu parestezii si senzatie de raceala;
- lipsa pulsatiilor arterelor membrului superior afectat;
- suflu sistolic deasupra arterei obliterate.

7. Obliterarea arterelor bratului, antebratului si mainii:
- claudicatie intermitenta distal de nilul obliterarii, parestezii si lipsa pulsurilor. Uneori este necesara practicarea probei Allen.
Explorari speciale sunt necesare pentru precizarea aspectului morfologic al leziunilor arteriale si gradului tulburarilor functionale /42 s.a./
1. Arteriografia consta in vizualizarea aspectului arterelor dupa injectarea unei substante radioopace (Odiston 75%) injectata translombar in aorta sau transfemural prin cateter Seldinger. Aduce precizari asupra: sediului, extinderii leziunilor (modificari de traiect, de calibru, stopuri) si asupra modificarilor functionale (circulatia colaterala, gradul de reumplere subobstacol).
Se indica in toate cazurile care prezinta indicatie de chirurgie restauratoare si rareori pentru diagnosticul etiopatogenic in cazul cand acesta prezinta dificultati (simptome atipice). Se coroboreaza cu Eco-Doppler.

2. Metode noi care necesita aparatura speciala in centre ultraspecializate de chirurgie vasculara: flowmetrul electro-magnetic determina cantitativ debitul sanguin al unei artere abordate chirurgical; echotomografia vizualizeaza cu aparat de ultrasunete interiorul arterelor mari (bifurcatia aortei) pentru indicatii chirurgicale.
3. Metode neinvazi (oscilometria Eco-Doppler).
Oscilometria si oscilografia masoara amplitudinea pulsatiilor arteriale; este necesara in cazurile in care conformatia unor membre ingreuneaza palpatia (artera poplitee la obezi). Cap. III. Partea generala.
Ultrasonografia cu detectorul de locitate Doppler. Utilizeaza un cristal piezoelectric - sursa de ultrasunete - care se aplica la nilul arterelor mari cu sediul superficial. Aparatul, asemanator unui stetoscop electronic de mare sensibilitate, emite semnale auzibile si inregistreaza curbe de tip diferit in functie de locitatea - permeabilitatea arteriala (care se modifica in stenoze si ocluzii). Serste si la masurarea presiunii sistolice a membrelor inferioare.

Metode care ofera informatii cantitati asupra insuficientei fluxului arterial. Determinarea presiunii sistolice la brat si la nilul membrelor inferioare la repaus si dupa efort. Este cea mai utila determinare cantitativa. Se executa in mod similar cu metoda masurarii presiunii la brat prin manseta de aer, cu deosebirea ca inregistrarea aparitiei pulsului (care coincide cu presiunea sistolica citita pe manometru) necesita aparat Doppler sau pletismograf. Normal la membrul inferior presiunea este mai mare sau cel putin egala cu presiunea bratului. In stenoze si ocluzii arteriale presiunea este scazuta in functie de grad si extindere. Determinarile la mai multe nile ale membrelor indica localizarea precisa a ocluziilor; masurarea la haluce ofera informatii de prognostic privind vindecarea in prezenta necrozei (normal 110 mm Hg). Masurarea presiunii dupa efort (in mod normal ramane nemodificata) indica, in functie de gradul scaderii sale si durata renirii, extinderea ocluziilor. Determinarile sunt utile pentru diagnostic precoce, decizia tratamentului chirurgical (presiunea la glezna 50% fata de brat arata un pat arterial distal permeabil), pentru silirea nilului amputatiilor si decizia pentru amputatie la necroza digitala.

Pletismografia determina debitul arterial sau inregistreaza pulsul arterial (pletismografie cu impedanta, pneumatice sau mercury strain gaunge pletismograph) la diferite nile ale membrelor. Masurarea debitului arterial obtine valori precise in perioada de hiperemie, care urmeaza unei ischemii provocate prin compresiunea membrului sau efort in ocluziile arteriale, debitul apare cu intarziere si este cu atat mai mic cu cat ocluzia este mai extinsa si circulatia colaterala mai slaba. inregistrarea pulsului arterial la degete se face sub forma unor unde a caror amplitudine si forma variaza dupa gradul ischemiei si dupa tonusul vasomotor. Permite urmarirea efectelor tratamentelor (blocaj simpatic).
Proba clearance-ului unei substante radioacti utilizeaza INa131, Xenon, injectate in piele sau muschi a caror timp de disparitie detectat prin colimator este proportial cu debitul arterial al tesutului si segmentului explorat. Permite determinari separate pentru piele si muschi. Sunt importante pentru prognostic, decizia de amputatie si silirea sediului acesteia in prezenta necrozelor.
Termometria cutanata inregistreaza temperatura pielii si poate urmari efectul blocajului simpatic: incalzirea dupa blocaj, indica eficienta simpatectomiei.
Termografia cu infrarosii serste la aprecierea mai precisa a fluxului sanguin cutanat.





Tipareste Trimite prin email



loading...






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Boli:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai