Recuperarea - cunoscuta pe largi arii geografice sub numele de reabilitare, reeducare, readaptare, reinsertie sociala, prevenire tertiara, metafilaxie etc. - este o actitate pluri, si interdisciplinara, unitara si continuativa careia din motive didactice i se descriu trei laturi: medicala, vocational-profesionala si sociala. Prin recuperare se urmareste resilirea cat mai completa a capacitatilor functionale reduse sau pierdute, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii si adaptative care sa permita persoanei deficiente, handicapate sau invalide sa duca o ata cat mai activa cu dezideratul major de a intra sau reintra in actitate. Precizam insa ca nu se poate realiza intotdeauna "restitutio ad integrum" ci doar "restitutio ad optimum".
Cuprins:
Probleme generale. |
sus  |
Procedurile recuperatorii trebuie să înceapă cât mai precoce - încă de la patul bolnavului - când vorbim de recuperarea precoce - sau primară. Procedurile aplicate trebuie să fie individualizate în funcţie de boală şi bolnav, să considere vârsta persoanei handicapate, să cuprindă aspectele medicale şi socio-profesionale, să aibă continuitate şi să sprijine deficientul până la realizarea maximală a posibilităţilor sale de prestaţie. Aceste măsuri se bazează pe evaluarea a ceea ce numim "restantul morfofuncţional" al bolnavului respectiv şi pe particularităţile sale socio-profesionale şi psihice.
Eficienţa biopsică şi socio-economică a activităţii de recuperare este astăzi dovedită cu condiţia să existe preocupări susţinute şi competente în acest sens. Recuperarea bolnavilor cu afecţiuni cardiovasculare (CV.) este azi posibilă şi necesară în ţara noastră.
Prin ţelurile sale, prin faptul că în centrul preocupărilor sale stă omul deficient, deci bolnav cronic, activitatea de recuperare merită toate eforturile, ea este nucleul politicii sociale a societăţii moderne (13, 24, 95, 98, 101, 110, 119, 120).
Problemele recuperării bolnavilor cardiovasculari (BCV) preocupă azi nu numai cercurile medicale dar şi sectoare largi ale opiniei publice interesate ca toţi membrii societăţii, inclusiv BCV, să participe la creşterea avuţiei personale şi sociale iar prin aceasta să contribuie la propria lor integrare în viaţa activă, familie, profesie şi societate, redându-li-se sentimentul independentei, al utilităţii propriei persoane şi un nou sens al vieţii. Prin recuperare se creează, pentru BCV şi invalizi, o nouă condiţie umană calitativ superioară. Urmare a interesului arătat şi a sublinierii necesităţii dezvoltării unui program de recuperam, deceniul opt al actualului secol a fost numit "deceniul recuperării"., am I 1981 a fost "Anul internaţional al handicapaţilor" iar decada 1983-1992 a fost dedicată de Naţiunile Unite, Persoanelor cu handicap (85).
Necesitatea dezvoltării activităţii de recuperare, mai ales pentru BCV este impulsionată de 5 grupe de factori care se conjugă:
1. Creşterea numărului deficienţilor cardiovasculari - tineri şi relativi tineri - ce se estimează la 10-15% din întregul potenţial de muncă al societăţii.
2. Progresul tehnic (automatizarea şi mecanizarea activităţilor profesionale) a determinat scăderea efortului energetic şi locomotor profesional, permiţând folosirea cu randament a persoanelor cu capacitatea de\'efort fizic scăzut, înlesnindu-se astfel şi accesul bolnavilor CV. la circuitul economiei naţionale.
3. Dorinţa handicapaţilor de a intra în activitate şi de a participa la procesul de producţie este un fapt de observaţie curentă în corelaţie cu ridicarea nivelului cultural şi civic al acestora.
4. Dovedirea efectului sanogen al activităţii profesionale atunci când aceasta este efectuată în condiţii ergonomice şi
5. Demonstrarea eficienţei psihice, economice şi sociale (atât pentru deficient cât şi pentru societate) a oricărei activităţi profesionale. Azi multă lume ştie că "forţa omului se uzează stând şi creşte lucrând".
Adăugăm că anual mor prin BCV, aproximativ 12 milioane de oameni de pe întreg mapamondul.
Definiţie şi conţinut. |
sus |
Reţinem definiţia elaborată la a V-a Sesiune ştiinţifică a Academiei de ştiinţe medicale din ţara noastră (1974): "Recuperarea trebuie considerată ca un domeniu de activitate complex medical, educaţional şi socio-profesional prin care se urmăreşte restabilirea cât mai complexă a capacităţilor funcţionale, reduse sau pierdute de către o persoană, ca urmare a unei afecţiuni congenitale sau dobândite în urma unor boli sau traumatisme, precum şi dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care să-i asigure posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viaţă cât mai activă cu independenţă economică şi/sau socială".Şi adăugăm noi, pentru femeia tânără sunt necesare acţiuni ce urmăresc ca aceasta să rămână gravidă şi să nască făt viabil.
S-a obiectat că orice act medical are în final un scop recuperator şi că recuperarea nu ar fi ceva nou, ci scopul de întotdeauna al medicinei. Aceasta este numai aparent adevărat, deoarece activitatea de recuperare are preocupări mult mai largi. Pe lângă obiectivele medicale obişnuite, recuperarea capacităţii de muncă (RCM) cuprinde o serie de obiective educativ-profesionale şi sociale.
Ea are o finalitate precisă: în forma sa majoră se urmăreşte crearea acelor condiţii medicale şi socio-profesionale care să permită persoanei cu handicap să intre sau să reintre în activitate, să obţină deci un loc de muncă, să-l păstreze şi să realizeze o productivitate cel puţin medie (fără să se obosească în mod excesiv) asigurându-şi în acest fel independenţa economică şi/sau socială. Atunci când acest deziderat major nu poate fi atins, echipa de recuperare urmăreşte încadrarea parţială în muncă, iar în cazul deficienţilor gravi doar redarea autoservirii. în toate cazurile se tinde la redresarea fizică şi psihică a persoanei cu handicap aşa încât aceasta să se adapteze la situaţia creată de deficienţă "dându-i-se ajutor pentru autoajutor"/13,34/.
în concepţia recuperării, deficienţa este privită nu numai ca un dezechilibru biopsihic individual, ci ca o "insuficienţă socială", o dezadaptare biologico-socială a persoanei cu multiple implicaţii, ea devine deci din obligaţie medicală, o obligaţie socială.
Prin recuperare, medicina a trecut din faza individuală la cea colectivă, de masă, cunoscută sub numele de medicină socială/32/.
Plecându-se de la clasificarea cunoscută mai demult pentru profilaxie şi considerând etapa" şi obiectiv! urmărit, activitatea de recuperare ar putea fi ierarhizată în trei etape /17/.
Recuperarea primară cuprinde acţiuni asupra bolnavilor cronici sau cu boli ce au tendinţa de cronicizare, pentru combaterea factorilor ce constituie risc de invalidare. Un bolnav cu hipertensiune arterială esenţială (HTE), stadiul II, poate fi menţinut în situaţia de "condiţionat sănătos" prin măsuri medicale şi socio-profesionale corespunzătoare care-i permit continuarea activităţii profesionale şi o viaţă activă, cu satisfacţii.
Recuperarea secundară se adresează deficienţilor cu tulburări morfofuncţionale deja invalidante, dar într-o fază reversibilă a acesteia. Un bolnav care a avut un infarct miocardic extins ce a impus trecerea în situaţia de invalid poate să fie recuperat parţial sau chiar total. Vorbim în acest caz de recuperare secundară.
Recuperarea terţiară se adresează deficienţilor cu afecţiuni cronice, invalidante, ireversibile sau doar parţial reversibile. Un bolnav cu o insuficienţă cardiovasculară avansată (NYHA III/IV) ca urmare a unor afecţiuni cardiace profunde, poate să fie menţinut în viaţă - chiar să activeze câteva ore pe zi -dacă urmează cu stricteţe măsurile medicale şi sociale corespunzătoare.
Căile recuperării |
sus |
Procedurile recuperatorii trebuie să înceapă acolo unde s-a instalat sau este în iminenţă de a se instala un deficit morfofuncţional cu tendinţă de durată /17/. Precocitatea începerii recuperării, complexitatea sa sub aspect medical şi socio-profesional ca şi continuitatea pe o perioadă lungă de timp (şi după intrarea sau reintrarea persoanei în activitate) sunt atribute ale unei recuperări ştiinţifice şi deci eficiente/56/.
La aceste principii mai adăugăm şi tehnicitatea adică profesionalismul în tot ce se face. Azi se vorbeşte de recuperare "non stop" semnificând necesitatea continuităţii procedurilor recuperatorii pe toată durata de viaţă a persoanei deficiente. O cât de mică ameliorare a simptomelor clinice, ameliorează şi calitatea vieţii BCV.
Recuperarea este din punct de vedere practic o activitate unitară, din motive didactice şi de sistematizare i se descriu însă trei laturi: medicală, educativ sau vocaţional-profesională şi socială. Acestea nu sunt însă obligatorii pentru fiecare deficient, ci se individualizează în raport cu vârsta, cu particularităţile medicale şi socio-profesionale ale fiecărui deficient.
I.C.1. Unităţi spitaliceşti pentru recuperare.
Există mai multe tipuri de unităţi în cadrul cărora se poate desfăşura procesil de recuperare sub aspectul său medical:
- unităţi profilate destinate tratam BCV in exclusivitate sau şi pentru un grup de boli apropiate mai des cardio-respiratorii; în cadrul acestora, mijloacele terapeutice medico-chirurgicale propriu-zise sunt completate cu fizio. în special kinezi., ergo. şi terapie ocupaţîonală;
- unităţi medicale de tip spital general care au dezvoltat - ca posibilitate terapeutică suplimentară - diverse procedee de recuperare funcţională (cu deosebire fizio., kinezi. şi ergoterapie);
- unităţi medicale specializate în recuperare unde sunt transferaţi BCV după ce li s-au aplicat procedurile obişnuite de tratament medico-chirurgical, pentru a se continua terapia cu procedurile corespunzătoare de recuperare funcţională;
- unităţi specializate în recuperarea BCV în care sunt transferaţi bolnavii după ce au trecut peste etapa medico-chirugicală obişnuită; în cadrul acestora se aplică un antrenament profesional şi se urmăreşte reeducarea în perioada de convalescenţă;
- unităţi de recuperare educativ-pedagogice ce se adresează mai ales handicapaţilor senzoriali şi neuro-psihici dar şi celor CV. urmăresc calificarea profesională cu ajutorul unor metode educative speciale.
- spitale de zi sunt unităţi spitaliceşti care asigura bolnavilor în timpul zilei îngrijiri active, dându-le posibilitatea de a reveni în ambianţa de viaţă obişnuită în cursul nopţii; după modul de organizare, acestea sunt autonome sau auxiliare altor instituţii curative; deficienţii cărora li se adresează asistenţa acordată aici, corespund (după legislaţia din ţara noastră) invalizilor încadraţi în gradul II de invaliditate; astfel de spitale sunt create în R|isia, Marea Britanie, Statele Unite, Canada etc; la noi au fost experimentate unităţi similare sub numele de "cămine de zi pentru adulţi".
O funcţie analogă îndeplinesc căminele de noapte. Persoanele cuprinse în cadrul acestora îşi desfăşoară activitatea profesională în turele de zi, beneficiind în cursul nopţii de îngrijirea medicală corespunzătoare.
Din punct de vedere economic, spitalele de zi şi de noapte sunt mai rentabile, întreţinerea bolnavilor necesitând doar jumătate din preţul de cost al unui "pat" dintr-un spital obişnuit. în prezent se subliniază necesitatea umanizării spitalelor şi a eliberării de imaginea spitalului tradiţional. într-adevăr, nevoile bolnavilor impun sisteme diferenţiate de asistenţă în cadrul cărora spitalizarea constituie doar un moment, nu totdeauna necesar, care se asamblează suplu cu celelalte măsuri de prevenire, depistare şi îngrijire ambulatorie. Pentru unele BCV sau anumite faze de evoluţie, cum ar fi infarctul miocardic, arteriopatiile obliterante, se tinde tot mai mult spre o terapie activă, unde recomandarea imobilizării la pat să fie strict limitată în timp, astfel încât "viaţa spitalicească devine apropiată de viaţa normală a persoanelor valide". Aici se au în vedere desigur, afecţiunile cronice stabilizate, compatibile cu un grad de activitate. Noţiunea de spital nu trebuie axată exclusiv pe saloane, ci şi pe săli de zi sau de noapte, în concordanţă cu dezideratul creşterii potenţialului de activitate al bolnavului şi cu gradul de confort solicitat de acesta.
Există preocupări în legătură cu crearea unor aşezăminte în care să se asocieze instituţia de tratament şi cea de recuperare după modelul "centrelor de recuperare". Proiectarea unui centru de recuperare necesită un studiu mai aprofundat decât cea a unui spital clasic, deoarece spaţiile trebuiesc mult mai diversificate sub raportul construcţiei şi amenajării, înzestrarea unui astfel de centru prevede şi posibilităţi de terapie în sensul clasic, dar în centrul tehnicilor recuperatorii se plasează kinetoterapia, ergoterapia, terapia ocupaţională, psihoterapia, terapia recreaţională, orientarea profesională etc.
în construirea acestor spitale va trebui să se aibă în vedere: amplasarea instituţiei astfel încât să fie accesibilă mijloacelor comune de circulaţie; legătura funcţională strânsă între secţia de terapie clasică şi secţia de recuperare biologică şi socio-profesională, proporţionarea corespunzătoare a spaţiului arondat atelierelor; gruparea în acelaşi salon a unor bolnavi cu diferite grade de afecţiuni şi diferite vârste, având în vedere că bolnavii tineri şi cei în grad mai avansat de vindecare, exercită o influenţă psihică pozitivă asupra celor mai vârstnici şi mai bolnavi; asigurarea unor variate posibilităţi de recreere (bufet, cofetărie, spaţii pentru plimbare în aer liber, cură de teren etc).
Masa se ia în săli comune, considerându-se că aceasta încurajează comunicarea interumană cu efecte eutrofice. Recuperarea BCV internaţi în aceste centre trebuie să fie astfel organizată, încât să pregătească bolnavul pentru viaţa de acasă şi din profesie. Se va avea de aceea în vedere şi rezolvarea problemelor socio-profesionale pe care le ridică deficienţii, sau cel puţin sprijinirea bolnavilor pentru a se ajuta singuri să şi le rezolve.
în SUA, Centru pentru readaptare a fost creat în 1956, ca un comitet de legătură între asociaţiile de readaptare, compus din membrii Asociaţiei Medicale Americane, cuprinşi în activitatea de recuperare. Scopul şi obiectivele sale au fost publicate în 1957 în "Raportul Comitetului pentru readaptare", care a servit ca ghid în realizarea numeroaselor proiecte elaborate de atunci în toată lumea. /117/.
S-a plecat de la ideea că după ieşirea din spital mulţi bolnavi se găsesc în faţa unui regres posibil. Prin introducerea recuperării în aceste instituţii se caută completarea hiatusului dintre spital şi colectivitate. S-au făcut încercări în scopul definirii unui program legat de ieşirea din spital a bolnavilor şi de nevoia de îngrijire continuă folosind o echipă de recuperare.
în 1962 s-a creat, pe lângă un spital existent, în Epping (Anglia), un centru de recuperare cu următoarele sarcini principale/117,118/: să asigure un centru de expertiză şi recuperare pentru bolnavii cronici, să asigure expertiza şi recuperarea persoanelor cu boli acute; să includă fizioterapia şi terapia ocupaţională în tratamentul obişnuit aplicat bolnavilor din spital.
în marile spitale din multe ţări, organizarea readaptării funcţionale a bolnavilor a câştigat deja experienţă. S-a pus mai întâi problema organizării readaptării funcţionale în spitalele de mică şi mare importanţă. Treptat s-a dezvoltat însă ideea că nu numai marii handicapaţi au nevoie de recuperare, ci şi restul deficienţilor, indiferent de gradul deficienţei lor. Recuperarea în aceste instituţii medicale apare ca activitate complementară a centrului respectiv, care se adaugă tratamentului medical şi îl continuă după ce bolnavul a fost externat, în aceste instituţii se exercită practic cele trei "departamente de bază ale acesteia", care sunt: balneoterapia, kineziterapia şi ergoterapia.
Preocupări pentru unităţi medicale de recuperare există şi la noi în ţară. Sunt bine cunoscute preocupările clinicilor de specialitate din centrele universitare care aveau legături funcţionale cu staţiuni balneare arondate, precum şi introducerea kinetoterapiei, a culturii fizice medicale în arsenalul terapeutic iniţiate de A. Moga şi C. Obraşcu la Cluj încă din anii 1950. Funcţionează două centre de recuperare (la Cluj-Napoca şi laşi) cu secţii pentru BCV, alături de recuperare neuro-motorie, spitale clinice cu posibilităţi multiple de acţiune în domeniul recuperării (hidro., fizio. kineto-terapie, terapie ocupaţională etc).
De asemeni la nivelul spitalelor judeţene şi din marile oraşe ale ţării s-au organizat secţii sau compartimente de recuperare care includ şi BCV.
Metodologia recuperării capacităţii de muncă |
sus |
Recuperarea capacităţii de muncă la bolnavii cardiovasculari, se bazează pe evaluarea precisă si cuantificarea a ceea ce se numeşte "restant morfofuncţional" al aparatului cardiovascular şi al organismului în întregimea sa.
Acţionând asupra acestui restant morfofuncţional, se urmăreşte să se creeze condiţiile biologice corespunzătoare* astfel încât deficientul să poată relua activitatea profesională şi să efectueze prestaţia profesională necesară locului de muncă ales în funcţie de capacităţile psihofizice, pregătirea şcolară şi profesională, precum şi în raport cu aspiraţiile persoanei de recuperat şi cerinţele socio-economice ale societăţii.
în activitatea practică de RCM se pun două probleme importante:
a) Când încep procedurile recuperatorii? şi
b) Când se termină recuperarea?
a) Privitor la momentul când încep procedurile recuperatorii socotim că se poate răspunde în felul următor: recuperarea începe atunci când s-a instalat, sau este în iminenţă de instalare, un deficit morfofuncţional de durată.
Pentru introducerea kinetoterapiei este necesar ca boala să fie stabilizată, iar eventuala decompensare a organului bolnav să nu fie prea avansată. Este necesar ca bolnavul să fie afebril, să nu acuze dureri prea mari şi să nu existe complicaţii.
b) Relativ la cea de a doua întrebare, considerăm că, s-ar putea spune că procedurile recuperatorii, sau cel puţin o parte din ele, se continuă atâta vreme cât există deficitul morfofuncţional, este vorba deci de o "recuperare non stop". Se pot distinge două etape:
- prima: acţiunile recuperatorii se continuă până când se obţine capacitatea funcţională maximă necesară efectuării unei prestaţii profesionale;
- a doua se continuă cât trăieşte deficientul pentru a-i menţine condiţia psizofizică obţinută în prima etapă.
Acţiunea de recuperare cuprinde toţi deficienţii cronici indiferent de vârstă şi cadrul nosologic (13, 21, ş.a.).
Recuperarea capacităţii de muncă se referă ia deficienţi de vârstă tânără sau relativ tânără - perioada activă - care după recuperare pot fi reîncadraţi în activitate.
Practica metodologiei RCM a BCV va fi prezentată amănunţit în cadrul acestui capitol.
I.E. Sarcinile medicilor practicieni pentru recuperarea invalizilor cu afecţiuni cardiovasculare.
în legislaţia actuală a ţării noastre sunt prevăzute trei grade de invaliditate: I, II şi III.
Recuperarea invalizilor se bazează pe particularităţile biologice şi socio-profesionale ale fiecărei persoane ce urmează să fie recuperată. în cazul BCV, mijloacele recuperatorii se instituie în funcţie de gradul şi felul deficienţei aparatului cardiovascular /19, 25, 50, 81, 98, ş.a./.
Sarcini privitoare la recuperarea invalizilor de gradul I.
Invalizii de gradul I se caracterizează prin pierderea totală a capacităţii de muncă şi a autoservirii pentru o lungă perioadă de timp.
Recuperarea lor cuprinde cu precădere măsuri medicale care urmăresc redarea autoservirii şi apoi refacerea cât este posibil a capacităţii de prestaţie cu dezideratul major al reluării activităţii profesionale.
La o parte din bolnavi sunt necesare şi măsuri socio-profesionale care urmăresc să uşureze adaptarea handicapatului la noua situaţie (proteze, orteze, cărucioare de salon, tricicle cu motor, etc), iar uneori este necesară orientarea sau îndrumarea profesională (amputaţii de membre în cazul arteriopatiilor obliterante, intervenţii mari pe cord etc). Aceste sarcini sunt îndeplinite de către medicii de familie şi în deosebi de cei de specialitate cardiologie.
Este bine ca fiecărei persoane să i se întocmească o fişă de recuperare în care să se consemneze planul de recuperare, modul în care acesta este îndeplinit şi rezultatele obţinute.
Sarcini privitoare la recuperarea invalizilor de gradul II.
Particularităţile acestor invalizi sunt:
- pierderea totală, sau în cea mai mare parte, a capacităţii lor de prestaţie şi de muncă pentru o anumită perioadă de timp;
- recuperarea lor se efectuează în condiţii de repaus profesional total;
- procedurile recuperatorii cuprind şi internarea intermitentă în staţionare pentru stingerea procesului evolutiv şi pentru compensarea şi adaptarea funcţiilor decompensate (kinetoterapia acestor bolnavi este bine să înceapă în condiţii de spital după ce s-a testat capacitatea lor de prestaţie);
- continuarea măsurilor recuperatorii în condiţii de ambulator de către medicii de specialitate şi în fine
- dominarea procedurilor recuperatorii medicale faţă de cele socio-profesionale.
Din aceste particularităţi rezultă şi sarcinile medicilor de specialitate cardiologie în grija cărora este recuperarea acestora.
Se tinde la recuperarea lor totală cu dezideratul reluării integrale a activităţii. Atunci când aceasta nu este posibil, se reia activitatea cu program redus la jumătate, continuându-se măsurile recuperatorii în vederea reluării integrale a activităţii profesionale.
La persoanele tinere necalificate şi cu prognostic bun al evoluţiei bolii, se face orientare sau îndrumare profesională. La deficienţii calificaţi în profesii nepotrivite bolii, se operează schimbarea locului de muncă, sau se fac modificări ale locului de muncă după principiile ergonomice. Daca prognosticul bolii este favorabil se poate încerca reîndrumarea profesională într-o profesie potrivită, de preferinţă cât mai apropiată de cea exercitată anterior îmbolnăvirii.
la aceşti handicapaţi este necesară întocmirea unei fişe medicale de recuperare cu ţinerea evidenţei la zi privitoare la îndeplinirea planului complex de recuperare. Un extras din această fişă se întocmeşte intermitent şi se trimite la Comisia de expertiză teritorială, care are în evidenţă invalidul. Acest referat este necesar comisiei pentru evaluarea capacităţii de muncă şi pentru remanierea după nevoie a planului de recuperare.
Sarcinile privitoare la recuperarea invalizilor de gradul III.
Invaliditatea de gradul III se caracterizează prin câteva elemente principale:
- pierderea capacităţii de prestaţie şi de muncă cu cel puţin 1/2;
- recomandarea invalizilor de a rămâne în activitate cu 1/2 normă în acelaşi loc de muncă sau în altul mai potrivit, de regulă în aceeaşi întreprindere;
- necesitatea unor măsuri intense şi individualizate de recuperare medicală şi mai ales socio-profesională;
- predominenţa măsurilor recuperatorii efectuate în condiţii de ambulator şi *\\
- caracterul tranzitiv al invalidităţii de gradul III.
Din aceste caracteristici rezultă şi sarcinile medicilor în recuperarea BCV.
Medicii dispensarelor unde activează invalizii de gradul III au importante sarcini privitoare la recuperarea acestora pe care le sistematizăm după cum urmează:
1. Păstrarea în evidenţă specială a invalizilor de gradul III întocmindu-li-se fişe în care să se consemneze periodic situaţia medico-socială şi evoluţia recuperării lor.
2. Catagrafierea locurilor de muncă şi efectuarea de profesiograme pentru cunoaşterea caracteristicilor profesionale ale diferitelor locuri de muncă în vederea repartizării bolnavilor cronici şi a invalizilor de gradul III în locuri cu solicitări profesionale mai mici, potrivite cu capacitatea lor restantă.
3. Influenţarea Consiliilor de administraţie pentru efectuarea unor "rocade" prin care cadrele valide şi cu biotipuri forte, să ocupe locuri de muncă cu solicitări mai mari, lăsând pe cele cu solicitările mai mici pentru bolnavii cronici şi invalizii de gradul III (aceasta în cadrul solidarităţii umane).
4. Urmărirea adaptării sau readaptării în muncă a invalizilor de gradul III şi consemnarea în fişe a observaţiilor efectuate. Medicul unităţii trebuie să verifice felul cum deficientul respectă planul de recuperare care s-a întocmit de către medicii de specialitate cardiologie.
5. Amenajarea şi crearea de locuri de muncă protejate pentru handicapaţi, este o importantă sarcină a medicilor din întreprinderi.
6. Introducerea, împreună cu tehnicienii întreprinderii, a principiilor ergonomice de muncă, cu evitarea oricăror noxe profesionale.
7. Repartizarea cu prioritate la cantinele dietetice a bolnavilor cronici şi a invalizilor prin afecţiuni cardiace, digestive sau alte afecţiuni ce necesită diete speciale.
8. Folosirea judicioasă a curelor de recuperare.
9. Repartizarea handicapaţilor şi a invalizilor cardiovasculari în schimbul I, eventual al ll-lea, contraindicându-li-se schimbul III de muncă (activitatea în tura de noapte).
10. Schimbarea la nevoie a locului de muncă după principiile ergonomice.
11. Acordarea asistenţei medicale corespunzătoare în recurenţele de acutizare sau decompensare care ameninţă invalizii de gradul III.
12. Sprijinirea bolnavilor cronici şi a invalizilor de gradul III pentru calificare sau recalificare atunci când situaţia o impune.
13. Rezolvarea unor probleme sociale ale invalizilor ca: acordarea de ajutoare ocazionale în bani sau materiale, încadrarea în muncă a unor membri de familie care le creează greutăţi, sprijin pentru rezolvarea altor probleme situate la graniţa dintre viaţa profesională şi extraprofesională a persoanei în cauză.
14. Educaţia globală a persoanelor "sănătoase" şi a bolnavilor în sens sanogenetic, neuitându-se igiena dentară.
Pentru rezolvarea în bune condiţiuni a acestor sarcini, medicul de întreprindere trebuie să colaboreze cu medicul de specialitate cardiologie din policlinica la care este arondat dispensarul, care va indica, va conduce şi va controla felul cum bolnavul respectă indicaţiile privitoare la recuperarea sa medicală. în acest scop, medicul, va consemna în "fişă specială de recuperare" planul de recuperare şi va urmări efectuarea lui.
în activitatea lor, medicii de specialitate din staţionare, găsesc un sprijin competent la medicii specializaţi în expertiza medicală şi recuperare a capacităţii de muncă. Colaborarea este uşurată de faptul că, fiecărui medic expert, îi este arondat un anumit teritoriu şi ca atare fiecare medic ştie cui să ceară sprijinul în aceste importante probleme medico-sociale. Colaborarea este impusă şi de faptul că revizuirile medicale efectuate la comisiile teritoriale de expertiză medicală şi recuperarea capacităţii de muncă reprezintă momente de analiză a ceea ce s-a realizat recuperator de la ultima revizuire şi până la actuala revizuire.
Premisele recuperării capacităţii de muncă a bolnavilor cardiovasculari |
sus |
Una din premisele cele mai importante ale recuperării bolnavilor - de la care nu fac excepţie nici BCV - este cooperarea bolnavilor cu membrii echipei de recuperare. Obţinerea cooperării bolnavilor este după părerea noastră, cheia reuşitei recuperării. Pentru participarea sa deplină la acţiunea de recuperare, bolnavul trebuie să primească încă de la început de la echipa de recuperatori ajutor pentru dezvoltarea dorinţei de autoajutor.
BCV care fac obiect de recuperare, sunt de regulă bolnavi cronici, adesea cu "o vechime în boală de ani sau chiar zeci de ani". Ei "îşi joacă"
de mult timp "rolul de bolnav - sick-role". Eliberarea bolnavului de sarcinile sale socio-profesionale pe perioada cât durează boala, ocrotirea pe care este în drept să i-o acorde familia şi societatea în care trăieşte, posibilitatea de a apela la ajutor calificat din partea cadrelor medico-sanitare, sunt bine cunoscute de către bolnavi. Gradul în care subiectul îşi revendică aceste drepturi depinde de o serie de factori între care mai importanţi sunt: boala şi vechimea sa, etapa în care aceasta se găseşte, nivelul său de cultură şi de conştiinţă socială, precum şi de orânduirea socială statală în care trăieşte.
O serie de bolnavi cronici "se complac prea mult" în această situaţia în care sunt protejaţi - adesea supraprotejaţi - şi nu mai pot, sau nu mai vor să iasă din acest impas, solicitând mereu, dar oferind prea puţin sau deloc /51/.
Sarcina echipei de recuperatori - în mod deosebit după trecerea perioadei acute de boală - este de a ajuta subiectul să iasă din "rolul său de bolnav". Deficientului îi revine obligaţia de a colabora cu medicul pentru depăşirea tuturor situaţiilor care-l ţin departe de viaţa activă şi de sarcinile socio-profesionale. Sociologul Parson vorbeşte de "un contract de roluri" între bolnav (care trebuie să facă totul pentru a se vindeca) şi medic care urmăreşte acelaşi lucru. Observaţia cotidiană ne arată că prea adesea bolnavul aşteaptă totul de la medic, de la medicamente şi de la societate. După unele aprecieri, 1/3 din bolnavi, nu ascultă şi nu respectă sfaturile date de medici. Din aceste motive se acordă un rol deosebit activităţii de educaţie sanitară a întregii populaţii pentru implementarea şi pentru aplicarea zilnică încă din mica copilărie a acţiunilor ce constituie în ansamblul lor măsuri de sanogeneză.
Plecând de la faptul dovedit şi de acum unanim cunoscut şi recunoscut, că starea de boală şi de sănătate nu pot fi considerate izolat ci în strânsă interdependenţă cu dezvoltarea socială, OMS a lansat un concept sanitar cunoscut sub numele de "îngrijiri primare de sănătate" discutat mai pe larg la Conferinţa internaţională de la Alma-Ata. Sub acest termen se înţelege promovarea a o serie de acţiuni cuprinse în noţiunea de "viaţă raţională" la care se adaugă măsuri ce urmăresc prevenirea îmbolnăvirilor prin vaccinări, viaţă igienică, acordarea asistenţei imediate, calificate şi permanente, inclusiv aplicarea măsurilor recuperatorii.
Aceste măsuri de îngrijire primară sunt valabile atât la persoane aparent sănătoase, cât şi la bolnavii cronici cu deficienţe morfofuncţionale care fac obiectul activităţii de reabilitare, constituind fundamentul pe care se aplică planul concret de acţiuni recuperatorii.
Premisele recuperării BCV s-ar putea deci schiţa în felul următor:
- aplicarea măsurilor de sanogeneză şi de socioterapie;
- combaterea factorilor ce se constituie ca factori de risc pentru instalarea şi/sau agravarea BCV;
- introducerea măsurilor de profilaxie primară, secundară sau după caz terţiară şi
- educaţia fostului bolnav în sensul "să i se acorde ajutor pentru autoajutor" şi în sens global sanogenetic.
Recuperarea propriu-zisă cuprinde acţiunile specific medicale, educativ-profesionale şi sociale recuperatorii.
Starea de sănătate asigură şi condiţionează deplina realizare a personalităţii umane, activitatea sa productivă, creaţia deci, ancorarea sa deplină în viaţa activă.
Sănătatea oferă premisele biologice ale randamentului maxim şi în egală măsură dispoziţia psihică stimulatoare pe care o cere desfăşurarea efortului.
în această accepţiune, OMS defineşte sănătatea "ca o stare de confort fizic, psihic şi social" care nu constă deci doar în absenţa bolii sau a infirmităţii. După o altă definiţie, sănătatea este considerată ca starea care asigură adaptarea la cerinţele biopsihosociale ale mediului ambiant.
Integrarea biopsihosocială a omului în mediul ambiant cuprinde nenumărate influenţe care tind să perturbe echilibrul homeostazic al organismului. Se creează în acest fel reacţii adaptative, care pot atinge proporţii considerabile. Adaptarea la mediu este exemplul cel mai simplu al conservării stării de sănătate prin reacţii adecvate. Mecanismele adaptative de care organismul uman dispune în prezent au fost create lent, în evoluţia filbgenetică şi se perfecţionează încă şi în cursul ciclului ontogenetic al vieţii individuale, prin procesul de maturizare. Mecanismele de protecţie funcţionale dobândesc frecvent şi substrat morfologic, care le conferă eficienţă şi durabilitate. Capacitatea de adaptare poate să fie depăşită şi din acest punct se constituie sindroamele patologice manifeste. Dezechilibre preexistente generează reacţii dezadaptative, insuficiente sau inadecvate ca sens. O hipertrofie cardiacă prea mare devine patogenă prin aceea că nu se asigură concomitent şi paralel vascularizaţia cu aportul de sânge necesar (din cauza insuficienţei capilarelor miocardice). Un focar de infecţie activ sau o hipertiroidie diminua mult eficienţa tratamentului cardiotonic.
Procesele adaptive şi compensatorii constituie însăşi baza menţinerii în viaţă şi în activitate a organismului uman. Chiar dacă ele privesc funcţii bine delimitate, rămân totdeauna o rezultantă a participării întregului organism, reglată prin mecanisme neuroendocrine şi umorale foarte complexe. însemnate procese adaptative sunt induse de însăşi activitatea profesională având deci o condiţionare (profesională) socială. Reuşita acestui tip de reacţii este dependentă de nenumăraţi factori pe care ambientologia, ecologia, ergonomia şi sociologia îi studiază în epoca noastră cu multă atenţie.
Delimitarea stării de sănătate faţă de boală nu poate fi făcută în toate cazurile în mod net. Boala este adeseori prezentă în mod latent sau manifestarea ei cere un timp mai îndelungat de pregătire. Criteriul bunei stări psiho-fizice şi integritatea capacităţii de muncă asigură diferenţierea.
O importanţă deosebită în recuperare o are cunoaşterea patogenezei. Ea cumulează intervenţia unei varietăţi extrem de largi de factori, determinanţi, favorizanţi, declanşanţi şi predispozanţi. Chiar pentru acelaşi cadru nosologic, locul acestora se poate modifica de la un bolnav la altul sau chiar la acelaşi bolnav în decursul evoluţiei bolii.
După apartenenţă, aceştia aparţin terenului - adică înzestrării genetice a subiectului -, mediului interior sau mediului exterior (peristazei). O parte din boli sunt specifice, cauzate de acelaşi agent: infecţii, intoxicaţii, traumatisme etc. Un număr mare din ele se caracterizează însă prin pluricondiţionare, recunoscând încă de la început, asociaţii mai mult sau mai puţin bogate de factori cu pondere inegală (constelaţii patogenice). Odată iniţiat procesul patologic, dezvoltarea sa este frecvent preluată de intervenţia altora (factori de întreţinere-autoîntreţinere). Constituirea de cercuri vicioase patogenice contribuie la permanetizarea unor tulburări funcţionale sau la amplificarea unor leziuni morfologice. Trecerea de la un stadiu predominant funcţional la altul predominant organic, marchează progresiunea procesului morbid şi potenţialul său invalidant.
Analiza atentă a modificărilor morfofuncţionale detectate în diferitele afecţiuni şi evaluarea semnificaţiei pe care o prezintă, permite recunoaşterea a cel puţin două categorii: tulburări patologice propriu-zise şi reacţii adaptative compensatorii.
însăşi modelul simplificat al sindromului de adaptare care este generat în condiţii de stress, cunoaşte, aşa cum a conceput H.Selye succesiunea a trei faze: reacţia de alarmă, faza de echilibru (de rezistenţă) şi în sfârşit cea de epuizare /97/. Un rol central revine hipofizei care stimulează prin ACTH secreţia de glicocorticoizi, iar prin STH anabolismul proteinic. Alături de axul hipofizosuprarenal şi de sistemul nervos central şi periferic, Adenozin-monofosfatul ciclic (AMPC) şi tiroida participă de asemenea la reacţia organismului în stress.
Capacitatea mecanismelor fiziologice de protecţie bazate pe mobilizarea rezervelor defensive ale organismului în ansamblul său poate fi depăşită. Totodată este important să se delimiteze reacţia adaptativă de procesul patologic rezultat în mod direct din agresiune (A.Moga - 67).
Atunci când mecanismele de protecţie nu reuşesc să stăvilească agresiunea agenţilor patogeni şi când homeostazia este alterată apare boala cu variate deficienţe funcţionale, la început compensate apoi decompensate.
Pentru apariţia decompensării pot interveni diferite momente: intensitatea deosebit de puternică a agresiunii depăşind posibilităţile adaptative şi compensatorii ale organismului, deficienţe ale sistemelor imunologice şi neuro-endocrino-umorale care controlează prin reacţii în lanţ homeostazia biologică, suprasolicitări funcţionale ale organismului stressat în condiţii de efort profesional şi/sau extraprofesional, condiţii de microclimat nefavorabile etc. Foarte frecvent coexistă mai multe din aceste elemente. Aplicarea unor măsuri terapeutice şi de igienă generală şi alimentară, este în măsură să întârzie sau să prevină decompensarea.
Ferdinand Hoff arată că în procesul de vindecare bolnavul este ajutat de doi "medici": Inwendingarzt şi Ausswendigarzt. Primul reprezintă forţele interioare de vindecare ale organismului, iar al doilea este medicul propriu zis. Al treilea medic ar trebui să fie considerată natura. Părintele medicinei, Hipocrate a afirmat: "natura medicatrix" având în vedere rolul aerului, al mişcării, alimentaţiei, temperaturii, luminii, apei, plantelor, animalelor, natura în general în procesul de vindecare.
în cadrul măsurilor de sanogeneză trebuie acordată importanţa cuvenită factorilor naturali de vindecare, asupra cărora atrăgea atenţia încă Parcelsus, înglobându-i sub denumirea de "medic interior". Aceste procese sunt cele care asigură vindecarea spontană, exemple ilustrative fiind apărarea imunitară în infecţii sau regenerarea celulară după distrucţii tisulare. Un principiu de bază al terapiei asupra căruia se insistă din ce în ce mai mult constă în stimularea mecanismelor naturale interne -imunomodularea - şi externe ale sanogenezei. O astfel de influenţă a depăşit de mult faza empirică a terapiei naturale şi posedă mijloace de activitate extrem de variate şi eficiente.
A doua modalitate fundamentală la care recurge medicul este introducerea de substanţe exogene cu acţiuni farmacodinamice adecvate (medicamente).
A treia cale este corectarea chirurgicali a unor anomalii sau excizia segmentelor afectate ireversibil: se au în vedere bolile congenitale ale inimii, valvulopatiile, arteriopatiile obliterante şi coronaropatiile obliterante etc.
Un obiectiv al acţiunii sanogenetice este combaterea reacţiilor nocive ("destructorem sanitatis" în formularea lui Paracelsus). Se conturează astfel o poziţie ştiinţific-dialectică a medicului, constând din conduita diferenţiată faţă de procesele patogenetice şi faţă de cele sanogenetice. Este la fel de greşit să se amplifice artificial reacţii dăunătoare sau să se combată diferitele procese de apărare, apreciate simplist prin prisma unei terapii rigid simptomatice.
Dintre mecanismele sanogenetice, un loc important revine reechilibrării controlului neuro-endocrino-umoral. Dependenţa strânsă a aparatului cardiovascular de tonusul simpatic, de echilibrul funcţional al principalelor glande endocrine (în principal hipofiza şi glandele suprarenale, dar şi glanda tiroidă) ca şi de concentraţia unei mari varietăţi de mediatori chimici - enzime, fermenţi - atrage necesitatea terapiei cu caracter general în majoritatea afecţiunilor cardiovasculare. Medicamentele sedative, cele de reglare a vasomatricităţii şi a hemodinamicii, precum şi a sistemului nervos sau corecţia hormonală sunt înscrise constant în planul terapeutic.
Nu sunt puţine situaţiile când combaterea prin mijloace specifice a unui agent etiologic determinat (bacterii) rezolvă îmbolnăvirea cardiovasculară (streptococii în endocardite), sau intervenţiile chirurgicale în unele malformaţii congenitale cardiace.
Corectarea unor deficite funcţionale devine o cale principală pentru sanogeneză (regularizarea ritmului cardiac - cardiotonicele, ATP-ul etc).
întărirea forţei de pompă a inimii este un mijloc de bază în sanogeneză la bolnavii cardiaci, deoarece este vorba de o funcţie de primă importanţă a inimii. Sensul acţiunii de vindecare variază în funcţie de tulburarea existentă: etiopatogeneză, gradul leziunilor şi al tulburărilor funcţionale consecutive. Se va avea în vedere şi răsunetul psihic al bolii.
îndepărtarea acţiunii patogenetice a unor focare de infecţie este în unele cazuri un mijloc terapeutic important.
Regenerarea tisulară este un proces de mare valoare în sanogeneză în general, dar în cadrul bolilor cardiace intră în discuţie doar în cazul infarctului miocardic, unde se urmăreşte reducerea la minimum a cicatricei morfologice, menţinerea şi refacerea unei cât mai mari capacităţi funcţionale miocardice. Vindecarea trebuie apreciată în funcţie de restantul morfologic şi funcţional. Ea poate fi totală dar mai des este parţială şi adesea temporară.
Evoluţia recurenţială a valvulopatiilor necesită în permanenţă observaţie clinică şi aplicare în mod cronic a măsurilor recuperatorii corespunzătoare. Riscul recidivelor ulterioare nu este exclus dat fiind caracterul ireversibil al valvulopatiei odată constituită şi posibilitatea de recidivă a unui infarct miocardic. Subiecţii cu hipertensiune arterială esenţială, trebuie să fie trataţi toată viaţa pentru a rămâne în situaţia de "condiţionat sănătoşi". în viitor va căpăta importanţă deosebită terapia genetică ce implică corectarea genelor deficitare sau înlocuirea lor.
Vindecarea biologică trebuie privită doar ca premisă a redobândirii sănătăţii depline, a recuperării sub toate aspectele sale, soldată cu integrarea fostului bolnav în viaţa socială şi în profesiune. Este necesar deci, adăugarea unor măsuri socio-profesionale recuperatorii. Această integrare este frecvent condiţionată, în cazul multora din bolile cardiovasculare cronice, de respectarea unor norme fundamentale de igienă generală, ergonomie şi alimentaţie, precum şi de aplicarea unei terapii recuperatorii de întreţinere. Este vorba deci de o vindecare realizabilă de o stare de sănătate condiţionată de aplicarea măsurilor recuperatorii corespunzătoare, extinse pe toată durata vieţii subiectului.
De conduita corectă a medicului depinde în mare măsură readucerea în activitate a unui important număr de bolnavi cardiovasculari. Rămâne valabil preceptul că: medicul trebuie să caute obţinerea efectului curativ optim cu mijloacele cele mai simple şi mai ieftine, mai ales în acest domeniu, unde excesele au făcut de multe ori modă (medicamente lipidoconversante, coronaro-dilatatoare). Bolnavul aduce la rândul său o contribuţie însemnată prin disciplina igienică, comportamentală şi alimentară. Este necesară respectarea euritmurilor funcţionale (circodiene, anuale etc).
Bazele psihologice ale sanogenezei. Influenţa factorului psihic în patologie este considerabilă, atât pentru patogeneză cât şi pentru sanogeneză. Poziţia sa a fost cu deosebire relevată de afecţiunile zise "cortico-viscerale" sau "psihosomatice", unde rolul său declanşator se impune mai evident şi unde terapia de reechilibrare psihovegetativă devine un obiectiv principal. în cadrul bolilor cardiovasculare, hipertensiunea arterială esenţială cunoaşte o intervenţie de asemenea tip a factorului psihic, dar asocierea acestuia în complexe patogenice mai largi nu lipseşte nici din alte îmbolnăviri. Pe această cale se exercită influenţele nocive ale mediului social ca şi autodramele, cu substrat în exterior sau imaginare.
Stressul psihic a dobândit un loc recunoscut în condiţionarea unui mare număr de afecţiuni, astfel că depistarea şi combaterea sa constituie un principal obiectiv al acţiunii de vindecare şi recuperare.
încadrarea justă a factorului psihic în programul de recuperare are în vedere diverse aspecte de psihologie medicală, socială şi psihologie a muncii. Diferenţele individuale extrem de nuanţate fac imposibilă aplicarea stereotipică a unei reţete anumite, ci dimpotrivă, impun o conduită diversificată adaptată fiecărui bolnav, adecvată momentelor succesive ale activităţii de diagnostic şi recuperare. Anxietatea şi depresia, des întâlnite la BCV se constituie ca un important obstacol în recuperarea lor. Trebuie să se cunoască poziţia subiectivă a bolnavului faţă de boală şi de consecinţele ei.
Reacţia faţă de suferinţa propriu-zisă. Majoritatea bolnavilor păstrează proporţia dintre amplitudinea manifestărilor şi cea a ripostei afective, a interesului şi preocupării faţă de boală. Trebuiesc însă distinse alarmele exagerate, spontane sau deliberate ca şi tendinţele de minimalizare şi neglijare, pentru a interveni corectiv.
Reacţia faţă de diagnosticul enunţat depinde în egală măsură de gravitatea acestuia şi de personalitatea bolnavului.
Explicăm totdeauna atât cât poate fi înţeles, pentru a cointeresa lucid bolnavul şi a-l asocia acţiunilor terapeutice, înainte de a decide propria noastră atitudine, se impune a cunoaşte cât mai exact particularităţile psihice ale bolnavului.
Reacţia faţă de medicamentul recomandat. Disciplina şi autocontrolul bolnavului sunt mijloace ajutătoare de mare valoare. Acceptarea unor restricţii alimentare (dietă hiposodată, hipolipidică şi hipocalorică), uneori chiar severă pentru perioade îndelungate de timp, regularitatea orarului prescris pentru medicamente şi pentru mese, echilibrarea programului de activitate - odihnă şi somn - veghe etc, exprimă colaborarea bolnavului cu medicul său. Dimpotrivă, nerespectarea normelor sau selectarea prescripţiilor celor mai excesive şi unilateralizate, abuzul de preparate medicamentoase, trebuiesc corectate cu mult tact din cauza consecinţelor lor negative. Cele mai greu depăşite pot deveni obstrucţiile faţă de intervenţiile chirurgicale cu deosebire în cazul malformaţiilor cardiace congenitale, al valvulopatiilor, sau al arteriopatiilor obliterante. în situaţia când acestea apar ca necesare, răsunetul psihic este cu atât mai violent cu cât afecţiunea are o istorie mai scurtă. Tinerii sunt în mai mare măsură afectaţi de gândul viitoarei "invalidităţi" postoperatorii.
Pregătirea bolnavului trebuie să aibă în vedere şi înţelegerea oportunităţii intervenţiei, familiarizarea cu ideea efectuării ei şi urmările sale. Este necesară o intensă activitate educativă şi psihoterapeutică.
Reacţia faţă de reîncadrarea în activitate. Majoritatea bolnavilor văd în libertatea de a-şi relua activitatea anterioară, sau după necesitate, cu un alt profil, o verificare a declarării vindecării sau în orice caz a trecerii bolii într-o fază de stabilizare. Există totuşi o categorie de bolnavi care refuză o decizie de acest gen, ei solicită concediu sau pensionare în continuare. Conduita lor este dictată de teama progresării bolii în condiţiile reluării eforturilor profesionale (în cazul infarctului miocardic) sau de căutarea unui refugiu în boală, ori de preferinţă nemărturisită a comodităţii unei vieţi inactive (devianţa pasivă). Se pot adăuga şi motive de ordin social, ca specificul - atractiv sau nu - al profesiei, al locului concret de muncă sau lipsa unei motivaţii economice pentru reluarea activităţii. Se interceptează uneori, reacţii care îmbracă o alură de mică şi chiar de mare psihiatrie, de tipul psihozei revendicative sau anxios -cverulente, al parazitismului social, al izolării faţă de grup, al sinistrozei depresive etc.
în acţiunea de recuperare se începe cu obţinerea încrederii bolnavului şi a cooperării sale la propria recuperare. Un aforism hipocratic jtrăgea deja atenţia că "bolnavul trebuie să lupte alături de medic împotriva bolii". A-i stimula dorinţa de vindecare rezervându-i totodată satisfacţia pentru participarea sa face parte din arta medicală dintotdeauna. Psihoterapia şi sugestia se completează adecvat cu măsuri sedative, tranchilizante. Crearea unei atmosfere deconectante şi încurajatoare sporeşte forţa acestor acţiuni.
Din poziţia realistă faţă de boală, justificată fără nici o excepţie pentru toate afecţiunile curabile, derivă şi atitudinea faţă de reîntoarcerea în activitate.
Buna cunoaştere a legislaţiei ajută la acceptarea soluţiilor propuse de comisia de expertiză medicală. Reîncadrările de tip special, cu orar redus sau în locuri de muncă protejate, în schimb de zi sau în echipe cu sediu fix, recalificarea şi reprofilarea, oferă posibilităţi foarte nuanţate de a se rezolva în manieră optimă diversele probleme socio-profesionale care se pot ridica.
Este de mare importanţă să se creeze convingerea utilităţii unei activităţi depuse, pentru a i se conferi valoarea terapeutică. Readaptarea la viaţa activă se face uneori cu multă greutate, lent, prin exerciţii ergoterapeutice, gradate. Pe această cale deficientul îşi poate relua locul în societate, îşi poate dobândi încrederea în sine şi bucuria activităţii productive.
Complexul de insatisfacţie şi sentimentul de inferioritate, de inutilitate, uneori de povară pentru familie, îngreunează mult acţiunea de recuperare a marilor deficienţi cardiovasculari. în asemenea situaţii, calităţile morale şi tactul medicului vor reuşi adesea să atenueze suferinţa psihică, preponderentă chiar, prin consolare, dar şi mai util, prin resuscitarea interesului faţă de viaţa socială, prin sugerarea mijloacelor concrete de a şi-o redobândi. înţelegerea suferinţei bolnavului, tactul şi căldura sufletească a medicului echivalează cu o acţiune terapeutică de o valoare deosebită pentru că "puterea sufletului omenesc este un medicament pe care nimic nu-l poate întrece" (Gh. Marinescu).
Trebuie să plecăm de la ideea devenită clasică şi cu deosebire actuală: "medicul vindecă uneori, uşurează suferinţa adesea, dar totdeauna trebuie să consoleze". Măsurile propuse de echipa de recuperatori trebuie să fie medico-cultural acceptabile, economic posibile şi politic viabile (89).
Generalităţi privitoare la aplicarea măsurilor de sanogeneză. |
sus |
în cadrul noţiunii de sanogeneză se cuprind totalitatea procedurilor ce urmăresc păstrarea sau după caz revenirea la starea de echilibru biologic, psihic şi social, la starea de sănătate. Alteori se urmăreşte stabilizarea afecţiunilor existente astfel ca subiectul să poată participa în mod cât mai plenar la viaţa activă a epocii în care trăieşte.
Sanogeneză este condiţionată de o serie de factori naturali şi artificiali.
Factorii naturali sanogenetici sunt:
- biologici (medicali) ereditari şi câştigaţi;
- sociali, determinaţi de viaţa persoanei în cauză şi
- profesionali, determinaţi de activitatea profesională a subiectului.
La aceşti factori naturali se sumează cei artificiali, creaţi de om in scop sanogenetic (medicamente, intervenţii chirurgicale, măsuri ergonomice de viaţă şi de activitate profesională).
Alături de factorii sanogenetici amintiţi acţionează o serie de factori antisanogeni - malogeni - asupra cărora se va reveni în continuare.
Scopul sanogenezei este menţinerea şi dacă este posibil creşterea şl dezvoltarea mecanismelor adaptative, evitarea sau neutralizarea acţiunii factorilor antisanogeni. Referindu-se la sanogenizarea mintală se pare că obiectivul său ar fi "dezvoltarea capacităţii de-a distinge între real şi ireal".
Rolul alimentaţiei în sanogeneză |
sus |
Alimentaţia are rol sanogen atunci când este raţională adică este suficientă calitativ şi cantitativ astfel ca să satisfacă necesităţile energetice, de preferinţă şi tradiţie şi să menţină greutatea ideală. Alimentaţia corespunzătoare trebuie să ia în considerare vârsta, starea fiziologică, solicitările profesionale, condiţiile extrinseci ale locului de muncă, solul, clima, sezonul, obiceiurile alimentare ale persoanei şi preferinţele sale, să aibă gust plăcut şi să fie estetic prezentată. Ea trebuie să cuprindă toate principiile alimentare în următoarele proporţii: glucide 55-60%, lipide 25-30% (din care cel puţin jumătate de origine vegetală), proteine 11-13% (1-1,2 g/kg corp - din care 2/3 de origine animală), vitamine, oligoelemente, lichide şi fibre alimentare (care se găsesc în fructe şi zarzavaturi). Reamintim că prin -ardere lipidele din organism eliberează 9 cal. pe gram, iar proteinele şi glucidele câte 4 cal. pe gram.
In medie în condiţii bazale este necesară o calorie pe kg corp şi pe oră (o persoană de 70 kg are nevoie de 70x20 k.cal. = 1.680 cal. pe zi). în funcţie de profesie: peste valoarea metabolismului bazai se adaugă: 600-800 cal. la cei ce duc o viaţă sedentară, 800-1000 cal. pentru cei ce duc activitate cu eforturi fizice mici, 1001-1600 cal., pentru cei ce efectuează o activitate cu eforturi fizice mijlocii şi 1601-2300 cal./zi pentru cei cu o activitate fizică grea sau foarte grea (Mincu I şi colab. 60,61,62,63,93).
Privitor la cantitatea de sare de bucătărie (CINa) necesară organismului, menţionăm concluziile Comitetului de nutriţie al senatului Statelor Unite care la sfârşitul anului 1977 recomandă scăderea aportului de sare din alimente la 5 g pe zi. Amintim că la noi - ca dealtfel şi în alte ţări -aportul zilnic de sare depăşeşte în medie 12 g. Se recomandă scăderea aportului de sare alimentar, respectiv să nu se mai adauge sare decât acolo unde alimentele nu se pot altfel consuma. Pentru corectarea gustului alimentelor se recomandă folosirea condimentelor atunci când nu sunt contraindicate, (prin boli de stomac, mai ales!). Excesul de sare este dăunător aparatului cardiovascular, favorizează apariţia şi evoluţia hipertensiunii arteriale, precum şi retenţia apei în organism. Precizăm că 1 g de sare (CINa) conţine 393 mg de sodiu şi 607 mg de clor (respectiv 1,7 miliechivalenţi din fiecare).
Se vor lua patru mese zilnic din care masa de dimineaţă şi seară să reprezinte câte 20% din cantitatea de calorii, iar celelalte două câte 30%. Masa în comun trebuie să răspundă şi unor nevoi afective şi de comunicare. Ultima masă trebuie să fie servită cu cel puţin două ore înainte de culcare.
Să se mănânce cumpătat, adică nu mult, servit estetic (apetisant), într-o ambiantă psihică plăcută.
Hipocrate consideră alimentaţia ca factorul cel mai important în menţinerea sănătăţii, iar Herodot arată că "egiptenii considerau hrana ca sursa tuturor relelor (evident, hrana necorespunzătoare) latinii spuneau: "plenius venter, non student libenter".
G.Hauser afirma că cea mai mare parte a bolilor care scurtează viaţa se datoresc modului defectuos de alimentaţie.
Ca urmare a unei alimentaţii neraţionale, adică excedentară, obezitatea se întâlneşte la noi în 20-30%, iar dislipidemiile în 14,2% (I. Mincu, N. Hâncu - 59).
Alimentaţia raţională menţine greutatea persoanei în imediata apropiere a cifrelor considerate ideale.
Alimentaţia raţională mai consideră: vârsta, în legătură cu care formulăm următoarele criterii ale alimentaţiei şi facem unele precizări:
- nou-născuţii găsesc în laptele de mamă "cea mai raţională hrană", copiii şi adolescenţii trebuie să aibă un aport uşor crescut de alimente cu substanţe proteinice şi vitamine, ei trebuie să mănânce de 5-6 ori pe zi;
- tinerii între 15-25 ani mănâncă prea multă pâine,\'carne, făinoase şi evită, tocmai ceea ce este esenţial pentru ei: laptele, peştele, ouăle, legumele şi fructele;
- vârstnicii mănâncă prea multe dulciuri şi grăsimi animale; ei trebuie să consume o raţie alimentară ceva mai mică decât adulţii, - dacă nu efectuează muncă fizică - dar mai bogată în fructe şi zarzavaturi, suficientă în proteine şi mai săracă în glucide (mai ales concentrate şi rafinate) şi lipide (mai ales animale); lichidele trebuie să fie în cantitate suficientă, iar sarea uşor redusă 5-6 g pe zi;
- la gravide alimentaţia trebuie să fie în general mai bogată pe seama proteinelor (mai ales animale) şi să aibe un aport suficient de fier şi acid folie.
Sezonul impune unele diferenţieri şi particularităţi uşor de realizat:
- primăvara este bine ca să se consume cât mai de timpuriu urzici, spanac, ştevie, lobodă, ceapă verde, salată verde, varză timpurie, dovleci etc;
- vara este necesară o mai mare cantitate de lichide, fructe, zarzavaturi; în acest anotimp sunt necesare precauţiuni sporite pentru igiena alimentelor (mai ales cele conservate);
- toamna să se consume multe fructe şi zarzavaturi care trebuie conservate în condiţii igienice pentru a fi consumate şi în sezonul de iarnă şi primăvară;
- iarna să se respecte regimul obişnuit evitându-se consumul unilateral al cărnii de porc şi cu deosebire a grăsimilor prăjite; se vor consuma fructe şi legume conservate.
Dezechilibrele nutriţionale sunt reprezentate de supraalimentaţie, subalimentatie şi alimentaţia dezechilibrată. Aceste situaţii au consecinţe nefaste pentru organism prin complicaţiile pe care le pot produce, ce pot pune în pericol sănătatea, capacitatea de muncă şi chiar viaţa oamenilor.
Regimul dietetic face parte din alimentaţia raţională impusă de unele boli. în fazele compensate şi neevolutive ale unora dintre acestea, dieta şi mişcarea sunt adesea singurele proceduri terapeutice ce se indică. Ele contribuie la prevenirea recurenţelor acute, a complicaţiilor şi a decompensărilor. Vor fi individualizate în funcţie de boală şi bolnav. Din aceste motive, dieta se va prescrie la fiecare bolnav în parte. Ca principii generale trebuie să se reţină necesitatea strictei individualizări a dietei, a enunţării cu precizie a alimentelor admise, a cantităţii şi a modului lor de pregătire. Se va preciza frecvenţa meselor şi perioada cât trebuie să fie urmată dieta prescrisă. Durata r*^nurilor restrictive este limitată în timp.
Reducerea consumului zilnic de sare (CINa) la 2-3 g este strict obligatorie la BCV. Adesea este necesară sarea fără sodiu.
Se vor preciza şi alimentele contraindicate. în ansamblul său dieta trebuie să fie adaptată calitativ şi cantitativ sensului planului terapeutic individualizat bolii şi bolnavului.
*
De-a lungul timpului omul şi-a modificat modul de preparare a hranei paralel cu modificarea trăsăturilor sale psihice şi de comportament.
Semnificaţia hranei omului s-a schimbat mult de-a lungul secolelor. La fel ca întregul regn animal omul s-a hrănit pentru a-şi satisface nevoile organismului - considerat ca cel mai complex sistem biocibernetic terestru -care solicită spre a supravieţui o serie de substanţe alimentare. în mod obişnuit sistemul biocibernetic uman funcţionează astfel ca să se păstreze un echilibru între aportul şi necesităţile energetice, precum şi o greutate ideală stabilă. Este posibil însă ca acest biosistem atât de "bine proiectat" să se deregleze: este cazul bolilor endocrine şi a unor tulburări comportamentale care se manifestă prin creşterea apetitului şi prin "refugiu în mâncare" consecinţă a unor stări conflictuale sau de anxietate.
Urmarea acestor dereglări este consumul crescut de alimente şi dezvoltarea obezităţii (V.Săhleanu - 93), atât de dăunătoare aparatului CV.
Apetitul - plăcerea de a mânca - este necesar funcţionării optime a organismului, dar există şi pericolul transformării sale în viciu. Acest pericol trebuie preîntâmpinat prin respectarea unei alimentaţii raţionale, care face parte integrantă din viaţa raţională - din principiile sanogenetice de bază - şi ca atare trebuie să i se acorde cea mai mare importanţă.
Baza alimentaţiei raţionale de viitor va respecta criteriile amintite şi va consta, după unii cercetători, din cereale agrementate cu puţină carne slabă, cu foarte puţină grăsime, cu şi mai puţin zahăr şi cu apă în loc de alcool.
I.F.I.b. Importanţa respiraţiei corecte
Asupra importanţei actului respirator în sanogeneză nu trebuie să se insiste prea mult. Deseori se inspiră scurt, neregulat, se expiră prelung, aritmie când apar unele zgomote supraadăugate. Cauzele sunt multiple:
- educaţia igienică greşită (după cum se ştie nou-născuţii respiră corect);
- malformaţii congenitale şi mai des câştigate ale căilor respiratorii superioare şi ale cutiei toracice;
- afecţiuni pleuro-pulmonare;
- afecţiuni cardiovasculare;
- vestimentaţie defectuoasă (strâmtă), mai ales la femei. Remediul este:
- redobândirea reflexului corect de respiraţie;
- mărirea excursiei respiratorii pe toţi parametrii săi şi
- obţinerea ritmului optim (procedurile Yoga sunt de mare utilitate). Ritmul inspiraţie-expiraţie, care constituie actul respirator, este
reprezentativ pentru înţelegerea importanţei ritmurilor organismului uman. Actul respirator trebuie să-şi păstreze ritmul necesar pe care să-l adapteze nevoilor de fiecare moment. Pentru a-şi îndeplini rolul său, respiraţia trebuie să fie regulată, calmă, amplă şi profundă.
Atmoterapia este recunoscută ca eficientă nu numai în bolile cronice pulmonare: emfizemul pulmonar, bronşita cronică, sclerozele pulmonare, astmul bronşic (Păunescu-Podeanu A. - 76 ş.a.), dar şi în boli extrapulmonare, ca reumatismul acut sau cronic, obezitatea, bolile cardiovasculare, între care şi variceie membrelor inferioare. Exerciţiile respiratorii trebuie făcute prin respiraţii rari şi ample dimineaţa şi de mai multe ori pe zi, oferindu-se de fiecare dată mici doze de 02. Prin atmoterapie cresc amplitudinile respiratorii, diafragmul se mobilizează mai activ şi ca urmare se ameliorează funcţiile respiratorii, se acoperă în mod suficient nevoile în 02 ale ţesuturilor, se normalizează procesele oxidative, iar circulaţia abdominală şi cerebrală se activează. In acelaşi timp se reduce tensiunea nervoasă iar tensiunea arterială, colesterolul şi în general grăsimile din sânge au tendinţa de reglare fiziologică.
Tehnica gimnasticii respiratorii (- după Tirala - 105)
Gimnastica respiratorie, după tehnica lui Tirala, este deosebit de utilă în afecţiunile cardio-vasculare (ateroscleroză cu diverse localizări, hipo şi hipertensiune arterială), afecţiuni ale aparatului respirator, astenie nervoasă etc.
Această gimnastică respiratorie se efectuează în reprize de câte trei-patru ori pe zi, înaintea meselor şi constă dintr-o serie de 15 inspiraţii şi expiraţii lente, profunde. Mişcările respiratorii se practică stând în picioare, dar se pot efectua şi în poziţie şezândă. Se începe prin eliminarea pe cale bucală a aerului din plămâni, ţinând mâinile în şold. Urmează inspiraţia făcută încet, pe nas, încercând să lărgim partea, inferioară a toracelui prin bombarea abdomenului, apoi partea mijlocie a toracelui, făcând concomitent câteva mişcări antero-posterioare ale umerilor şi braţelor. Pe măsură ce se introduce aer în plămâni, se ridică braţele deasupra capului, efectuându-se mişcări rotatorii ale braţelor, asemănătoare mişcărilor de înot, dar cu palmele înăuntru, favorizându-se astfel, şi umplerea cu aer a porţiunilor superioare ale plămânilor. Este foarte important ca inspiraţia să se efectueze lent, încercând să se ajungă treptat la o durată a inspiraţiei de 30 de secunde. După ce plămânii s-au umplut cu aer se reţine aerul timp de 3-4 secunde, după care începe expiraţia, foarte lent, eliminându-se aerul pe gură, timp de 30 de secunde. Pentru ca aerul să nu se elimine prea repede se va pronunţa tot timpul expiraţiei vocala U (UUUUUU).
în timpul expiraţiei se vor lăsa manile în jos şi se va apleca trunchiul înainte la maximum 45°, retrăgându-se lent peretele abdominal (în felul acesta se ridică diafragmul). După o asemenea inspiraţie şi expiraţie lentă se fac câteva mişcări respiratorii normale, de odihnă, după care se reîncepe inspiraţia şi expiraţia prelungită după tehnica descrisă mai sus.
Prin această gimnastică respiratorie se realizează o mai bună oxigenare a sângelui din depozitele viscerale (ficat, splină), o aspiraţie a sângelui în patul vascular şi o pompare a lui în arterele periferice, având efecte deosebit de benefice asupra unor simptom* subiective ale pacienţilor şi asupra unor parametri funcţionali (care contribuie la normalizarea TA, creşterea capacităţii vitale, scăderea colesterolului, dilatarea arterelor îngustate etc). După 2-3 săptămâni de gimnastică respiratorie se obţine o creştere a capacităţii de prestaţie intelectuală, o stare de bună dispoziţie, o diminuare sau dispariţie a cefaleei la hipertensivi etc.
Executarea exerciţiilor respiratorii |
sus |
1). în poziţie culcată. Pacientul este culcat în pat, cu corpul puţin ridicat, pe saltele nu prea moi. începând dintr-o poziţie de repaus cu o expiraţie profundă (fără zgomot), uşoară. Pacientul îşi ţine manile pe abdomen, apăsându-l către coloana vertebrală. După terminarea expiraţiei, care trebuie să fie făcută foarte uşor, fără contracturi începe imediat inspiraţia, ţinându-şi gura închisă. Pentru executarea inspiraţiei pacientul să-şi imagineze că ar trebui să facă să se destindă o curea din jurul corpului, la nivelul ombilicului. Numai după executarea bine reuşită a respiraţiei abdominale, începem respiraţia toracică. Acum colaborează abdomenul, care a fost bombat înainte, iar toracele se ridică şi se dilată. Cu ocazia acestei mişcări corpul său se întinde (face o extensie). Ajungând la punctul maxim al inspiraţiei, se va începe imediat expiraţia. Pacientul va începe cu intonarea unei vocale "U", sonore (tare), cu buzele ţinute strânse. Menţionăm că expiraţia în poziţie culcată este dificilă pentru un bolnav cardiac, de aceea trebuie să-l învăţăm la început în poziţie şezândă.
2). Şezând. Bolnavul se aşează pe un scaun comod, îşi pune ambele mâini pe abdomen, apasă abdomenul către coloana vertebrală, îşi retrage puternic abdomenul, se apleacă în acelaşi timp înainte, astfel încât partea de sus a corpului să se apropie cât mai mult de coapse.
Urmează îndreptarea în sus a trunchiului încetul cu încetul şi inspiraţia profundă prin nas. Acum începe să fie împins înainte abdomenul şi atunci când corpul formează cu coapsa un unghi de circa 45 grade, se începe respiraţia toracică (inspiraţia), care se continuă până ce trunchiul ajunge în poziţie verticală. între timp umerii nu trebuie ridicaţi, ci pacientul - spre a putea executa şezând o respiraţie toracică completă - îşi va coborî omoplatul şi va încerca să rămână - pe cât se poate - cu trunchiul ţinut vertical şi coloana vertebrală în extensie. Această mişcare poate fi sprijinită prin întinderea în sus a braţelor, care descriu un fel de mişcare de înot în aer, cu o singură modificare şi anume, ca braţele să execute o rotaţie cu palma în sus, cu ocazia mişcărilor. Inspiraţia şi mişcarea braţelor trebuie să fie coordonate cu mişcarea trunchiului în aşa fel, încât momentul dilatării maxime a cutiei toracice să urmeze şi expiraţia, care trebuie să fie făcută lungă, zumzăind, sau cântând vocala "U". Tonul vocalei "U" să fie identic cu tonul de vorbire al pacientului. După expiraţie urmează o pauză, bolnavul este culcat sau şezând timp de 1/2 - 1 şi jumătate minute, respiră normal, pentru ca să dăm posibilitate inimii, ca după efortul făcut pentru respiraţia profundă, să se odihnească.
3). Stând (în poziţie verticală). în cazul exerciţiilor respiratorii, făcute stând în picioare trebuie să avem în vedere următoarele: pacientul începe cu expiraţia. Pentru amplificarea expiraţiei el îşi poate pune mâinile pe abdomen apăsându-l către coloana vertebrală, pe lângă o retracţiune activă a abdomenului şi uşoara aplecare înainte. Cu ocazia inspiraţiei se începe cu bombarea înainte a abdomenului, închipuindu-şi din nou o sforţare împotriva strângerii cu cureaua şi inspiraţia o face prin nas. Urmează ridicarea toracelui şi extensiunea trunchiului prin coloana vertebrală, cu retragerea umerilor. Această parte a exerciţiului va fi susţinută din nou cu mişcările de "înot" ale braţelor. Expiraţia va fi făcută na gură cu buzele strânse ascuţit şi zumzăind vocala "U" - pacientul nu mai trebuie să stea acum nemişcat, el poate umbla. Dacă în acest ultim caz el nu ar mai putea controla timpul de expiraţie la ceas, atunci va expira făcând un număr calculat de paşi, de exemplu 7 sau 8 paşi în timpul expiraţiei şi 3-4 paşi în timpul inspiraţiei.
Dacă pacientul face exerciţiile de inspiraţie şi expiraţie în timpul mersului comod, va intercala între inspiraţie şi expiraţie o mică pauză: după expiraţie doi paşi să nu respire. Expiraţia prelungită este urmată deci, de o mică pauză a respiraţiei.
Este de mare importanţă ca expiraţia să se facă sonoră, cu vocala "U". Să nu se uite indicaţia, ca după 2-3 expiraţii, să facem o odihnă în exerciţiile respiratorii şi timp de 30-40 paşi cu respiraţia normală. Durata acestor exerciţii este îndelungată /105/.
I.F.1.C. Rolul sanogen al mişcării, al culturii fizice medicale şi al sportului
Este unanim recunoscut că exerciţiul fizic - mişcarea în general este un element important al sanogenezei. Acest adevăr a devenit însă şi mai actual în ultimele decenii. Importanţa sa va creşte şi în viitor ca urmare a vieţii moderne, caracterizată prin reducerea eforturilor energetice şi locomotorii şi creşterea vertiginoasă a solicitărilor psihice şi de coordonare la care se adaugă ritmurile trepidante ale existenţei precum şi apariţia de noi şi neaşteptate probleme cu frecvenţă aproape cotidiană.
Consecinţa mutaţiilor şi schimbărilor profunde ale condiţiei umane
determinate de coordonatele vieţii actuale produce, la o mare parte din oameni, deranjarea echilibrului şi a homeostaziei biopsihice manifestată la început printr-un complex de simptome ca indispoziţie, insomnie, migrene, nevroze, multiple tulburări funcţionale, ulterior funcţional-endocrine şi funcţional-organice, iar în final tulburări organice între care cele mai grav sunt bolile degenerative cardiovasculare şi complicaţiile lor majore
accidentele vasculare cerebrale şi/sau cardiace, periferice, mezenterice etc.
Tot ca o consecinţă a reducerii eforturilor energetice şi locomotorii la o mare parte din activităţile profesionale de azi a apărut un nou complex de simptome numite sindromul hipokinetic. Aici se cuprind o serie de simptome funcţionale (dominate de astenie, cefalee şi insomnii) sau organice în care se înglobează bolile degenerative cardiovasculare şi obezitatea.
Remediul acestei situaţii este terapia prin mişcare (kineziterapia). Ea
are ca scop, pentru aparatul cardio-vascular, ameliorarea circulaţiei şi în consecinţă îmbunătăţirea nutriţiei celulelor şi ţesuturilor cu 02 şi cu principiile alimentare necesare. Aceasta este valabil şi pentru ţesuturile proprii ale inimii care, urmare a efortului fizic, sunt mai bine irigate şi se creează posibilitatea creşterii capacităţii sale de prestaţie. Ca substrat morfologic şi enzimatic al acestora este creşterea capacităţii metabolismului aerobic reflectat prin creşterea capacităţii ansamblului homogenaţilor şi a fracţiunii mitocondriale a muşchilor (mai ales roşii) de a oxida piruvaţii şi acizii graşi cu catenă lungă /31/. Acesta este valabil atât pentru inima sănătoasă cât şi pentru cea bolnavă dar compensată din punct de vedere funcţional şi stabilizată din punct de vedere al procesului anatomic.
Un medic din Germania a demonstrat că urcatul pe jos a etajelor de mai multe ori pe zi - luni de zile - a dezvoltat circulaţia coronariană (în raport cu lotul martor). în condiţiile efectuării unor eforturi fizice relativ mari, un regim alimentar bogat în grăsimi animale nu mai este atât de nociv ca în condiţii de sedentarism, aşa cum au demonstrat observaţiile pe loturi mari de oameni (observaţii la pescarii din Delta Dunării, la eschimoşi şi la tribul Masai din Africa).
Se vorbeşte mult despre terapia prin mişcare, atât în cercuri medicale, cât şi în populaţia generală. Germanii au şi un proverb "Wer rastet, rostet". Precizăm însă că mişcarea - şi în general orice exerciţiu fizic -este eficientă numai dacă solicită organismul. Pentru persoanele care doresc să obţină performanţe este necesar ca solicitarea fizică impusă să depăşească mult pragul oboselii, să atingă şi să depăşească prin voinţă o mare oboseală resimţită în timpul exerciţiilor. Persoanele sănătoase care doresc să facă condiţie fizică trebuie să efectueze un efort fizic care să fie fixat la cel puţin 50% din capacitatea maximă de prestaţie a persoanei respective evaluată ergometric. Se consideră că solicitările trebuie să fie intensive (până la accelerarea frecvenţei cardiace în jur de 120 pe minut, până la asudare şi dispnee), iar durata exerciţiilor nu trebuie să fie mai mică de 20-30 minute.
Paralel trebuie limitată raţia alimentară şi asigurat un somn de 6-8 ore în medie.
Pentru persoanele cu afecţiuni cardiovasculare mişcarea este o necesitate absolută dacă leziunea cardiacă este stabilizată /108, 109/. Se pune şi aici problema cuantificării efortului fizic de început al kinetoterapiei. Trebuie să se înceapă individualizat, tatonându-se, considerându-se capacitatea de prestaţie, solicitările profesionale ale persoanei, starea aparatului cardiovascular (TA, frecvenţa cardiacă, modificările ECG), urmărind acuzele subiective şi parametrii obiectivi sub acţiunea efortului prestat etc. Considerăm că, se poate începe cu exerciţii care solicită 1/4 din capacitatea de prestaţie efectuată anterior îmbolnăvirii crescând treptat până la limita toleranţei individuale evaluată după "Coeficientul de adaptabilitate" calculat din formula 180 minus vârsta în ani. Este important ca o dată obţinută o anumită performanţă să nu se renunţe la ce s-a obţinut şi să se continue cu exerciţiile la nivelul solicitărilor realizate şi dozate ergometric. Autorii germani, vorbind de solicitările impuse recomanda eforturi: "bis zum milden Schweissausbruch" /34/.
Toţi autorii sunt de acord ca exerciţiile să fie efectuate cotidian, moderat dar regulat. Nu sunt suficiente exerciţiile efectuate săptămânal, fie că este vorba de mers, înot, tenis, etc.
A. Moga, I. Orha şi N. Stăncioiu /66/ au sintetizat în felul următor rolul activităţii fizice asupra aparatului cardiovascular: măreşte debitul coronarian, dezvoltă circulaţia colaterală, determină o eficienţă crescută a activităţii musculare şi a cordului, contribuie la reglarea homeostaziei colesterolului şi a glucidelor. R. Vlaicu şi colab. /108/ arată creşterea debitului coronarian şi cardiac sub influenţa culturii fizice medicale la bolnavii cu cardiopatii cronice dureroase, iar A. Voiculescu şi colab. /112/, arată ameliorarea a o serie de indici funcţionali cardiaci sub influenţa efortului dozat. Se ameliorează şi circulaţia musculaturii scheletice şi cea a viscerelor abdominale.
Antrenamentul fizic ştiinţific efectuat, adică suficient de intens, dinamic şi potrivit subiectului dat determină, aşa cum se cunoaşte, creşterea capacităţilor funcţionale în special a musculaturii antrenate în efort şi a aparatului cardiovascular şi respirator. Această creştere poate fi: absolută când este determinată de modificări morfologice, respectiv de hipertrofia organului efector, sau relativă când este determinată de modificări funcţionale ale organului efector.
în activitatea practică se tinde la creşterea rezistenţei absolute care conferă durabilitate capacităţilor funcţionale ce au crescut ca urmare a antrenamentului fizic /5,9,10, 22,69,92, ş.a./.
Prin antrenament se obţin deopotrivă şi efecte psihice pozitive, cum ar fi: creşterea capacităţii de efort psihic şi a creativităţii, reducerea senzaţiei de anxietate, depresie şi teamă.
Mişcarea trebuie introdusă încă din primii ani de viaţă. Copii trebuiesc lăsaţi şi îndemnaţi să alerge, să se joace cât mai mult, să folosească iniţial tricicleta, apoi să continue cu bicicleta. Aceasta este valabil atât pentru băieţi cât şi pentru fete. Frecvenţa mai mare a varicelor la femei s-ar datora, după unele opinii, faptului că fetiţele nu aleargă şi nu fac mişcare ca băieţii în copilărie. Observaţii ştiinţifice, dar chiar şi experienţa şcolilor unde se practică mai intens sportul - mişcarea în general - arată câ tinerii care au făcut multă mişcare, începând din mica copilărie, sunt mai armonios şi mai bine dezvoltaţi, nu numai fizic dar şi psihic, endocrin şi comportamental. Sportul educă voinţa şi contribuie la consolidarea armonioasă a relaţiilor dintre oameni.
Probleme generale.
