In ordinea frecntei, localizarile extrapulmonare cel mai frecnt afectate de
tuberculoza sunt: ganglionii limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele si articulatiile, meningele si peritoneul. Totusi, teoretic, pot fi afectate toate sistemele de organe. Ca urmare a diseminarii hematogene la indivizii infectati cu HIV, tuberculoza extrapulmonara este intalnita astazi mai frecnt decat in trecut.
Tuberculoza pleurala Afectarea pleurala este frecnta in tuberculoza primara si se datoreaza patrunderii unui numar mic de bacii in spatiul pleural. in functie de nilul de reactivitate revarsatul poate fi mic, poate trece neobservat disparand spontan sau poate fi suficient de mare pentru a cauza simptome ca febra,
durere toracica cu caracter pleuritic si dispnee. Semnele fizice sunt cele ale revarsatului pleural: matitate la percutie si absenta murmurului cular. Radiografia toracica evidentiaza revarsatul si, in mai putin de o treime din cazuri, mai indica si prezenta unei leziuni parenchimatoase. Pentru a sili natura revarsatului este necesara efectuarea toraco-centezei. Lichidul are culoare galbuie si uneori este hemoragie. Este un exsudat, cu o concentratie a proteinelor ce depaseste 50% din concentratia proteinelor serice, o concentratie de glucoza normala sau scazuta, un pH in general < 7,2 si leucocite detecile (500-2.500/^1). in stadiile initiale pot predomina polimorfonuclearele neutrofile, prezenta mononuclearelor fiind o caracteristica tipica in stadii mai avansate. Celulele mezoteliale sunt in general rare sau absente. BAAR sunt arareori identificati pe frotiul direct, dar culturile pot fi poziti pentru M. tuberculosis in pana la o treime din cazuri. Punctia-
biopsie pleurala este frecnt necesara pentru diagnostic si releva prezenta granuloamelor si/sau furnizeaza o cultura pozitiva in pana la 70% din cazuri. Aceasta forma de tuberculoza pleurala raspunde favorabil la chimioterapie si se poate rezolva spontan.
Empiemul tuberculos este o complicatie mai putin frecnta a
tuberculozei pulmonare. El apare de obicei ca rezultat al rupturii unei carne cu eliberarea unui numar mare de microorganisme in spatiul pleural sau printr-o fistula bronhopleurala cu punct de pornire de la o leziune pulmonara. Radiografia toracica poate indica prezenta piopneumotoraxului cu nil hidroaeric. Revarsatul este purulent, gros si contine multe limfocite. Frotiul efectuat din lichidul pleural, rezistent la decolorarea cu acid, este frecnt pozitiv la examenul microscopic, culturile din lichidul pleural fiind de asemenea poziti. Drenajul pleural este necesar de obicei ca adjuvant al chimio-terapiei. Empiemul tuberculos poate duce la fibroza pleurala sera si la pneumopatie restrictiva.
Tuberculoza cailor respiratorii superioare Tuberculoza cailor respiratorii superioare este aproape intotdeauna o complicatie a tuberculozei pulmonare cavitare avansate si poate implica laringele, faringele si epiglota. Simptomele sunt reprezentate de disfonie si disfagie, ce se adauga unei
tuse cronice producti. Manifestarile depind de sediul afectarii, iar
ulceratiile pot fi vizualizate prin laringoscopie. Frotiul din sputa colorat pentru BAAR este frecnt pozitiv dar in unele cazuri poate fi necesara efectuarea biopsiei pentru silirea diagnosticului. Si neoplasmul poate aa manifestari similare, dar de obicei este indolor.
Tuberculoza ganglionara (limfadenita tuberculoasa) Una dintre cele mai frecnte forme de manifestare ale tuberculozei extrapulmonare (fiind demonstrata in mai mult de 25% din cazuri), tuberculoza ganglionara este frecnta mai ales printre pacientii infectati cu HIV. in Statele Unite, si femeile si copii (mai ales cei necaucazieni) par a aa o susceptibilitate speciala. Tuberculoza ganglionara debuteaza cu o tumefiere nedureroasa a ganglionilor limfatici, cel mai frecnt in regiunea
cervicala si supraclaviculara. Ganglionii limfatici sunt discret mariti la inceputul bolii, dar se pot inflama si pot prezenta un traiect fistulos prin care se dreneaza cazeum. Aparitia simptomelor sistemice este restransa de obicei la pacientii infectati cu HIV, boala pulmonara concomitenta putand fi prezenta sau absenta. Diagnosticul este silit prin
punctie aspirativa sau biopsie chirurgicala. BAAR sunt vizualizati in pana la 50% din cazuri, culturile sunt poziti in 70 pana la 80% din cazuri, iar examenul histologic indica leziuni granulomatoase. La pacientii infectati cu HIV nu se evidentiaza de obicei granu-loame. Diagnosticul diferential include si neoplazii, ca limfoa-mele si carcinoamele metastatice ( modulul 61).
Tuberculoza pericardica (pericardita tuberculoasa) Datorata progresiunii directe a unui focar primar in interiorul pericardului, reactivarii unui focar latent sau rupturii unui ganglion limfatic adiacent, tuberculoza pericardica era frecnt o boala a varstnicului, in tarile cu o prevalenta scazuta a tuberculozei, dar acum apare frecnt la pacientii infectati cu HIV Debutul poate fi subacut, desi este posibil si un debut acut cu febra, durere retrosternala surda si frecatura pericardica. in multe cazuri se poate acumula entual un revarsat, simptomele cardiovasculare si semnele de tamponada cardiaca putand aparea in cele din urma ( modulul 240). Revarsatul, evidentiabil pe radiografia toracica, este de natura exsudativa si are un numar mare de leucocite (predominant mononucleare). Revarsatul hemoragie este frecnt. Culturile efectuate din lichid releva prezenta M. tuberculosis in aproximativ 30% din cazuri, pe cand
biopsia are rezultate superioare. in lipsa tratamentului, tuberculoza pericardica este de obicei fatala. Chiar tratata, pot aparea complicatii ce includ pericardita cronica constrictiva cu ingrosarea pericardului, fibroza si uneori calcificare, ce pot fi vizibile pe radiografia toracica. O cura scurta de glucocorticoizi poate preni constrictia.
Tuberculoza genitourinara Tuberculoza genitourinara reprezinta aproximativ 15% din totalitatea cazurilor de tuberculoza extrapulmonara, poate implica orice portiune a tractului genitourinar si se datoreaza de obicei diseminarii hematogene ce urmeaza infectiei primare. Predomina simptomele locale. Polakiuria, disuria, hematuria si durerea in flanc sunt manifestari frecnte. Totusi, pacientii pot fi asimptomatici, iar boala poate fi descoperita doar dupa ce s-au constituit leziuni distructi sere ale rinichilor. Sumarul de
urina este patologic in 90% din cazuri, evidentiindu-se piurie si hematurie. Demonstrarea unei piurii cu uroculturi negati si urina acida creste suspiciunea de tuberculoza. Urografia intranoasa este utila pentru diagnostic. Culturile efectuate din trei probe matinale de urina furnizeaza un diagnostic definitiv in aproape 90% din cazuri.
Tuberculoza genitala este diagnosticata mai frecnt la femei decat la barbati. La femei, ea afecteaza trompele uterine si endometrul si poate induce infertilitate, dureri pelvine si
tulburari menstruale. Diagnosticul necesita efectuarea biopsiei sau a culturilor din probe obtinute prin dilatare si chiuretaj. La barbati, tuberculoza afecteaza preferential epididimul, producand o formatiune tumorala usor dureroasa ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. Mai pot aparea orhita si prostatita. in aproximativ jumatate din cazurile de tuberculoza genitourinara, boala cailor urinare este de asemenea prezenta. Tuberculoza genitourinara raspunde favorabil la tratament.
Tuberculoza osteoarticulara in trecut, in unele serii de cazuri de tuberculoza extrapulmonara, afectarea osteoarticulara era responsabila pentru 8-9% din cazuri. Astazi, frecnta este mai redusa deoarece tuberculoza osteoarticulara este descrisa doar arareori, la pacientii infectati cu HIV. in boala osteoarticulara, patogeneza este legata de reactivarea focarelor hemato-gene sau de diseminarea de la ganglionii parartebrali adiacenti. Sunt afectate cel mai frecnt articulatiile solicitate gravitational (interrtebrale, coxofemurale si tibiofemurale - in aceasta ordine). Tuberculoza rtebrala (morbul Pott sau spondilita tuberculoasa) implica frecnt doi sau mai multi corpi rtebrali adiacenti. in timp ce la copii localizarea cea mai frecnta a tuberculozei rtebrale este la nilul coloanei rtebrale toracice superioare, la adulti sunt afectate de obicei rtebrele toracice inferioare si lombare superioare. Leziunea porneste de la unghiul antero superior sau inferior al corpului rtebral, cuprinde corpul rtebral adiacent, distrugand si discul interr-tebral. in fazele avansate ale bolii, colapsul corpilor rtebrali determina aparitia cifozei (gibbus). Se mai poate constitui un abces parartebral "rece\". La nilul coloanei rtebrale superioare, abcesul poate difuza pana la nilul peretelui toracic fiind perceput ca o tumora, iar la nilul coloanei rtebrale inferioare, poate ajunge la ligamentele inghinale sau se poate manifesta ca un abces de psoas. Tomografia computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) releva leziunea caracteristica si sugereaza etiologia acesteia, desi diagnosticul diferential include alte infectii si tumori. Punctia aspirativa a abcesului sau biopsia osoasa confirma etiologia tuberculoasa, deoarece culturile sunt de obicei poziti si modificarile histologice sunt foarte caracteristice. O complicatie catastrofala a morbului Pott este paraplegia, ce se datoreaza de obicei unui abces sau unei leziuni ce comprima maduva. Parapareza datorata unui abces mare este o urgenta medicala si necesita drenarea abcesului. Tuberculoza articulatiilor coxofemurale cauzeaza durere si schiopatare. Tuberculoza genunchiului produce durere si tumefierea articulatiei, si uneori urmeaza unui traumatism. Daca boala nu este diagnosticata la timp, articulatiile pot fi distruse. Tuberculoza osteoarticulara raspunde la chimioterapie, dar cazurile sere pot necesita tratament chirurgical.
Tuberculoza gastrointestinala Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat de catre tuberculoza. Sunt implicate mai multe mecanisme patogenice: ingerarea sputei cu insainantare directa, diseminarea hematogena sau (arareori) ingestia de lapte pronind de la vaci afectate de tuberculoza bovina. Localizarile cel mai frecnt implicate sunt ileonul terminal si cecul. Durerea abdominala, uneori similara celei asociate cu apendicita, diareea, obstructia, hematochezia si palparea unei formatiuni abdominale sunt manifestari frecnte la debut. Febra, scaderea ponderala si transpiratiile nocturne sunt de asemenea frecnte. in afectarea peretelui intestinal, ulceratiile si fistulele pot simula boala Crohn. Fistulele anale trebuie sa conduca la o evaluare in derea detectarii tuberculozei rectale. Avand in dere ca in majoritatea cazurilor se impune tratamentul chirurgical, diagnosticul poate fi silit prin examen histologic si prin realizarea de culturi din probele prelevate intraoperator.
Peritonita tuberculoasa urmeaza fie diseminarii directe al bacililor tuberculosi de la nilul ganglionilor limfatici rupti sau a unor organe intraabdominale perforate, fie diseminarii hematogene. Prezenta durerilor abdominale nespecifice, a febrei si ascitei trebuie sa creasca suspiciunea de peritonita tuberculoasa. Coexistenta cirozei ( modulul 298) la pacientii cu peritonita tuberculoasa complica diagnosticul. in peritonita tuberculoasa, paracenteza evidentiaza un lichid cu caracter de exsudat, cu un continut ridicat de proteine si leucocitoza, de obicei cu limfocitoza (desi uneori predomina neutrofilele). Sensibilitatea frotiului direct si a culturilor este relativ scazuta. Cultivarea unui volum mare de lichid de ascita poate creste sensibilitatea, dar adeseori pentru silirea diagnosticului este nevoie de efectuarea biopsiei peritoneale.
Miliaria sau tuberculoza diseminata Tuberculoza miliara se datoreaza diseminarii hematogene a bacililor tuberculosi. in timp ce la copii aceasta forma este consecinta unei infectii primare recente, la adulti se poate datora fie unei infectii recente, fie reactivarii unui focar chi pronit din diseminare hematogena. Leziunile sunt reprezentate de obicei de granuloaine de culoare galbuie, cu diametru de 1-2 mm, ce seamana cu semintele de mei (astfel se explica termenul de miliarie atribuit de catre anatomopatologii din secolul al nouasprezecelea).
Manifestarile clinice sunt nespecifice si polimorfe, depinzand de localizarea predominanta a afectarii. in majoritatea cazurilor simptomele de debut sunt reprezentate de febra, transpiratii nocturne, anorexie, astenie si scadere ponderala. Uneori pacientul prezinta atat tuse si alte simptome respiratorii datorate afectarii pulmonare, cat si simptome abdominale. Semnele fizice includ hepatomegalia, splenomegalia si limfadenopatia. Examenul oftalmologie poate releva, in pana la 30% din cazuri, prezenta tuberculilor coroidieni, patognomonici pentru tuberculoza miliara. Meningismul survine in mai putin de 10% din cazuri.
Pentru silirea diagnosticului de tuberculoza miliara este necesar un indice inalt de suspiciune. Radiografiile toracice evidentiaza frecnt o imagine reticulonodulara miliara (vizibila cu mai mare usurinta pe un film realizat cu raze "moi\"), desi in fazele initiale ale evolutiei si la pacientii infectati cu HIV, aspectul radiologie poate fi fara modificari patologice. Alte aspecte radiologice sunt reprezentate de infiltratele mari, infiltratele interstitiale (mai ales la pacientii infectati cu HIV) si de revarsatul pleural. Frotiul din sputa este negativ in 80% din cazuri. Se poate demonstra prezenta anemiei cu leucopenie sau a leucocitozei cu neutrofilie, fiind semnalate si cazuri de coagulare intravasculara diseminata. La pacientii cu afectare hepatica sera, se evidentiaza cresterea nilului fosfatazei alcaline si alte valori patologice ale testelor functionale hepatice. Testul la PPD poate fi negativ in pana la jumatate din cazuri, dar reactivitatea poate fi resilita in timpul chimioterapiei. Lavajul bronholaolar si biopsia transbronsica au o probabilitate mai mare de obtinere a confirmarii bacteriologice, iar granu-loamele se evidentiaza la multi pacienti in piesele de biopsie hepatica sau din maduva osoasa. Daca diagnosticul nu este silit la timp, tuberculoza miliara este letala, cu un tratament adecvat fiind totusi posibil de vindecat.
O forma clinica rara, intalnita la varstnici, este tuberculoza miliara criptica, care are o evolutie cronica ce este caracterizata prin febra usoara intermitenta, anemie si, in final, afectare meningeala ce precede decesul. Tuberculoza miliara areactiva, o forma acuta septicemica, survine foarte rar si se datoreaza diseminarii hematogene masi a bacililor tuberculosi. Pancito-penia este frecnta in aceasta forma de boala, care conduce rapid la deces. La examenul necroptic sunt detectate leziuni multiple necrotice, dar negranulomatoase ("areacti\").
Meningita tuberculoasa si tuberculomul Tuberculoza sistemului nervos central este responsabila pentru aproximativ 5% dintre cazurile de tuberculoza extrapulmonara. Este intalnita cel mai frecnt la copin mici, dar apare si la adulti, mai ales la cei infectati cu HIV Meningita tuberculoasa apare ca urmare a diseminarii hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare, sau datorita rupturii unui tubercul subependimar in spatiul subarhanoidian. in mai mult de jumatate din cazuri, pe radiografia toracica se gasesc semne ale unor leziuni pulmonare chi sau cu aspect miliar. Debutul bolii poate fi insidios, cu cefalee si tulburari mentale, sau acut, cu confuzie, somnolenta, senzoriu alterat si redoare de ceafa. In mod caracteristic, afectiunea are o evolutie de una sau doua saptamani - o evolutie mai lunga decat cea a meningitei bacteriene. Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari in particular) este o manifestare frecnta, iar implicarea arterelor cerebrale poate produce ischemie focala. Hidrocefalia este frecnta. Punctia lombara este piatra de temelie a diagnosticului. in general, examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) releva un numar mare de leucocite (de obicei cu predominanta limfocitelor dar frecnt cu o predominanta a neutrofilelor in faza initiala), o concentratie a proteinelor de 1-8 g/l (100-800 mg/dl) si o concentratie scazuta a glucozei; totusi, oricare dintre acesti parametri se poate incadra in limitele normale. B AAR sunt vizualizati pe frotiul direct efectuat din sedimentul LCR in doar 20% din cazuri, dar punctiile lombare repetate cresc frecnta identificarii. Culturile din LCR sunt diagnostice in pana la 80% din cazuri. Instigatiile imagistice (CT si RMN) pot evidentia hidrocefalia si opacifierea anormala a ntriculilor bazali sau ependimului. Daca nu este recunoscuta, meningita tuberculoasa este intotdeauna fatala. Aceasta boala raspunde la chimioterapie; totusi in 25% dintre cazurile tratate se identifica sechele neurologice, iar in majoritatea acestor situatii diagnosticul a fost intarziat. Glucocorticoizii sunt un adjuvant util al chimioterapiei, mai ales in cazurile cu edem cerebral sau proteinorahie crescuta.
Tuberculomul, manifestare rara a tuberculozei, se prezinta sub forma uneia sau a mai multor leziuni inlocuitoare de spatiu si provoaca de obicei crize epileptice si semne de focar. CT sau RMN releva leziuni inelare ce fixeaza substanta de contrast, dar pentru silirea diagnosticului este necesara biopsia.
Forme extrapulmonare mai putin frecnte Tuberculoza poate cauza corioretinita, uita, panoftalmie si conjunctivita flictenulara in cadrul reactiei de hipersensibilitate. Otita tuberculoasa este rara si se manifesta prin pierderea auzului, otoree si perforatia membranei timpanice. La nilul nasofa-ringelui, tuberculoza poate simula granulomatoza Wegener. Manifestarile cutanate ale tuberculozei includ infectia primara datorata inocularii directe, abcesele si ulcerele cronice, scrofu-loza, lupusul vulgar, leziunile miliare si eritemul nodos. Tuberculoza corticosuprarenaliana este o manifestare de boala avansata, ce se manifesta prin semnele insuficientei corticosu-prarenaliene. In cele din urma, tuberculoza congenitala se datoreaza transmiterii transplacentare a bacililor tuberculosi catre fat sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat. Aceasta boala rara afecteaza ficatul, splina, ganglionii limfatici si dirse alte organe.
