Chimioterapia profilactica
O componenta majora a controlului
tuberculozei in Statele Unite implica administrarea izoniazidei la persoane cu
tuberculoza latenta si un risc inalt de boala activa. Aceasta interntie se bazeaza pe rezultatele unui numar mare de studii clinice randomizate, controlate placebo, ce demonstreaza ca o cura de 6-l2 luni de izoniazida reduce riscul dezvoltarii tuberculozei acti la persoanele infectate cu 90% sau mai mult. in absenta reinfectiei, efectul protector se crede ca dureaza toata viata. Mai recent, studii clinice limitate au mai aratat ca profilaxia cu izoniazida reduce rata tuberculozei intre persoanele afectate cu HIVIn majoritatea cazurilor, candidatii pentru profilaxie (elul 171-3) sunt identificati prin testarea cutanata la PPD agrupurilor de indivizi cu risc inalt. Pentru testare vor fi injectate 5 unitati de tuberculina PPD silizata cu polisorbat, intradermic, pe fata anterioara a antebratului (metoda Mantoux). Testele prin
intepaturi multiple, care pot fi utile pentru screening-ul unor populatii largi, nu sunt recomandate in acest scop; orice reactie pozitiva la un test prin
intepaturi multiple trebuie confirmat prin testare Mantoux. Reactiile sunt citite la 48-72 ore urmarindu-se diametrul transrs al induratiei in milimetri; diametrul eritemului nu se ia in consideratie. La unele persoane, reactivitatea la PPD diminua in timp, dar poate fi reactivata printr-un al doilea test cutanat, administrat la o saptamana sau mai mult dupa primul (adica testare in doua trepte). Pentru persoanele care efectueaza o testare cutanata periodica la
PPD, ca personalul sanitar si persoanele internate in institutii de ingrijire pe termen lung, un rapel al testului in conditiile unui rezultat initial negativ poate impiedica o clasificare gresita a persoanelor cu efect "booster\"* ca fiind persoane ce au inregistrat viraj la PPD.
Diametrul unui test cutanat pozitiv (si astfel profilaxia) este corelat atat cu probabilitatea ca reactia sa reprezinte o infectie adevarata, precum si cu posibilitatea ca individul, daca este cu adevarat infectat, sa dezvolte tuberculoza. Astfel, reactiile poziti la contactii apropiati ai cazurilor contagioase, la persoanele cu infectii HIV si la persoanele anterior netratate ale caror radiografii toracice indica o tuberculoza vindecata, sunt definite ca o suprafata de induratie > 5 mm in diametru. Un diametru de 10 mm este utilizat pentru a defini reactiile poziti la multe alte persoane cu risc. Pentru persoanele cu un risc foarte scazut de dezvoltare a tuberculozei in caz de infectie, diametrul este de 15 mm sau mai mult.
Unele persoane cu test PPD negativ sunt de asemenea candidate pentru profilaxie. Sugarilor si copiilor care au nit in contact cu cazuri contagioase, trebuie sa li se administreze izoniazida in scop profilactic si trebuie sa li se repete testul cutanat 2 sau 3 luni dupa ce contactul se incheie. La cei la care rezultatele testelor raman negati, trebuie sa se intrerupa profilaxia. Persoanele infectate cu HIV care au un test cutanat negativ si care au un risc crescut de dezvoltare a tuberculozei, pot primi tratament profilactic daca sunt anergici la testarea cu alte antigene ce provoaca hipersensibilitate de tip intarziat, cum ar fi Candida si cele de oreion. in cele din urma, unii autori recomanda ca toti contactii infectati cu HIV ai cazurilor contagioase sa fie considerati candidati pentru profilaxie.
Izoniazida se administreaza intr-o doza de 5 mg/kg/zi (pana la 300 mg) pentru 6-l2 luni; cura mai lunga este recomandata pentru persoane cu infectii HIV si la cei cu radiografii toracice patologice. Pe baza analizelor cost-beneficiu, cura pe o perioada mai scurta este recomandata persoanelor din alte categorii. Totusi, Academia Americana de Pediatrie recomanda o cura de tratament de 9 luni la copii. Atunci cand tratamentul supragheat este de dorit si este realizabil, izoniazida poate fi administrata in doza de 15 mg/kg (pana la 900 mg), de doua ori pe saptamana.
Contraindicatiile profilaxiei cu izoniazida includ prezenta bolii hepatice acti. Deoarece reactia adrsa majora la acest medicament este hepatita, persoanele cu un risc crescut de toxicitate (de ex., cei in varsta de peste 35 de ani, cei ce consuma zilnic alcool si cei cu antecedente de boala hepatica) trebuie sa efectueze o evaluare initiala bazala si apoi lunara a functiei hepatice in timpul tratamentului. Toti pacientii trebuie educati cu atentie in ceea ce priste
hepatita si trebuie instruiti sa intrerupa utilizarea medicamentului imediat daca apare orice simptom. Mai mult, pacientii trebuie examinati si chestionati lunar asupra efectelor adrse pe durata tratamentului si la fiecare vizita trebuie furnizata o provizie de medicamente care sa nu acopere necesarul pentru mai mult de o luna.
Poate fi mult mai dificil sa se asigure complianta la un
regim profilactic decat la un regim terapeutic, pentru tuberculoza activa. Daca membrii de familie ai cazurilor acti au fost tratati, complianta si monitorizarea pot fi mai usoare. Pentru pacientii cu risc inalt (ca de ex. consumatorii de
droguri injecile infectati cu HIV) si pentru persoanele institutio-nalizate, poate fi util tratamentul bisaptamanal supragheat. Ca si in cazurile acti, furnizarea de stimulente poate fi de asemenea utila.
