Tratarea leprei implica o abordare larga, multidisciplinara, inclusiv servicii consultative precum chirurgia ortopedica, oftalmologia si fizioterapia in completarea chimioterapiei antimicrobiene.
Chimioterapia specifica Dapsona (4,4\'-diaminodifenil-sulfona, DDS, difenilsulfona), un antagonist de folati, este baza terapiei. Doza zilnica este 50-l00 mg la adulti. Dapsona este ieftina, sigura in sarcina, si are un timp de injumatatire in plasma lung de aproximativ 24 ore, permitand o administrare zilnica unica. Efectele secundare majore, care sunt relativ rare, includ hemoliza, agranulocitoza,
hepatita si
dermatita exfoliati potential fatala. In boala lepromatoasa, sunt omorati suficienti bacili in cursul primelor 10-l2 saptamani de mono-terapie cu dapsona, astfel incat inocularea in laba de soarece sa fie negati. Totusi, in aceasta forma a bolii, bacilii non-viabili dispar lent si pot fi gasiti in tesuturi pentru 5-l0 ani. in plus, cati bacili viabili (persistenti) pot supravietui in tesuturi pentru multi ani si pot determina o recadere, daca tratamentul este intrerupt.
Anii de monoterapie cu dapsona au condus la aparitia unor tipuri de M. leprae dapson-rezistente. Rezistenta secundara apare la 2-30% din pacientii lepromatosi ce primesc monoterapie cu dapsona. Se prezinta ca o recadere clinica si bacteriologica dupa cati ani de terapie regulata, aparent cu succes. Rezistenta primara la dapsona la pacienti netratati anterior a complicat terapia empirica in multe zone ale lumii, dar este rara (mai putin de 3%) in Statele Unite. Pentru a combate aceasta problema, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), in 1982, a precizat durata de folosire a terapiei plurimedicamentoase pentru toti pacientii cu lepra. Rezultatele tratamentului plurimedicamentos a depasit asteptarile. Epidemia de cazuri rezistente la dapsona a disparut si numarul cazurilor active a inceput sa scada, ca si numarul pacientilor declarati vindecati.
Rifampicina este cel mai rapid micobactericid cunoscut pentru M. leprae. Viabilitatea bacililor in piele scade la niveluri nedetecile la 5 zile dupa o doza unica de 1500 mg oral de rifampicina. Doza uzuala este 600 mg/zi. Costul crescut al rifampicinei a limitat folosirea ei in tarile in curs de dezvoltare si a condus la
regimuri in care se administreaza o doza de 600 sau 900 mg o data pe luna. Multi cercetatori ai leprei prefera sa trateze cu rifampicina zilnic sau de doua ori pe saptamana, daca costul nu este o problema cruciala. Au fost raportate cazuri rare de M. leprae rezistente la rifampicina. Rifampicina nu a fost aprobata pentru tratamentul intermitent al leprei de Administratia Medicamentelor si Alimentelor.
Clofazimina este un compus derit dintr-un colorant fenazinic. Este inalt lipofilic si se acumuleaza in piele, in tractul gastrointestinal, in macrofage si monocite. Se administreaza uzual in doza de 50-200 mg/zi si are un timp de injumatatire aparent de peste 70 de zile. Toxicitatea majora este limitata la piele si la tractul intestinal. Pigmentarea rosie a pielii, adesea insotita de ihtioza, este inaccepila pentru multi pacienti cu pielea alba si poate determina o complianta slaba. Toxicitatea intestinala este de asemenea legata de doza, si consta in
diaree si dureri abdominale de tip colicativ. Clofazimina nu este sigura in utilizarea in timpul sarcinii.
Exista cati agenti mai vechi cu activitate limitata impotri M. leprae, inclusiv etionamida, protionamida, tiambutozina si amitiozona. Toate aceste medicamente au toxicitate semnificati si nici unul nu a fost aprobat pentru tratarea leprei de Adminstratia Medicamentelor si Alimentelor. Un progres extrem de important si interesant din ultimii ani a fost identificarea cator noi antimicrobiene cu activitate impresionanta contra M.leprae. Cei mai promitatori agenti sunt minociclina, ofloxacina si claritromicina. Acesti agenti au o activitate bactericida mai mica impotri M. leprae decat rifampicina, dar sunt mai activi decat dapsona si clofazimina. Asocierile intre aceste noi medicamente au importanta pentru tratamentul cazurilor rare de boala produse de M. leprae rezistent la rifampicina. Nici unul din aceste medicamente nu a fost inca aprobat de catre Administratia Medicamentelor si Alimentelor pentru tratamentul leprei.
Terapia pentru boala multibacilara trebuie realizata cu 3 medicamente, de obicei dapsona, rifampicina si clofazimina. Daca microorganismul este cunoscut ca fiind dapson-sensibil, combinatia dapsona si rifampicina poate fi adecta pentru cazurile borderline si borderline lepromatoase, dar posibilitatea unei rezistente secundare la dapsona recomanda asocierea celui de al treilea medicament in tratamentul bolii lepromatoase. Aprecierea obiecti a raspunsului la terapie, inclusiv raclari ale pielii si biopsii, trebuie monitorizata si terapia trebuie continuata cel putin pana cand bacilii intacti morfologic sunt in mod constant absenti, iar infiltratul inflamator s-a retras. Durata optima de tratament nu este precizata, dar OMS recomanda sa fie de minimum 2 ani. Un model de tratament folosit frecvent in Statele Unite este administrarea a doua sau trei medicamente pentru primii 3-5 ani, si apoi continuarea pe termen lung cu dapsona.
Regimurile terapeutice care contin 2 medicamente, de obicei dapsona si rifampicina, sunt adecte pentru lepra paucibacilara. Organizatia Mondiala a Sanatatii recomanda o perioada de 6 luni si raporteaza o rata anuala de esec dupa tratament complet de numai 0,1%. Practica standard in Statelor Unite este de a trata cu dapsona si rifampicina in primele 6-l2 luni (in functie de raspunsul clinic), urmat de dapsona singura pana la completarea a 24 de luni de terapie.
Dole ameliorarii clinice ar trebui sa se observe cam in luna a Ii-a sau a IlI-a de tratament. Raspunsul clinic la terapie poate fi influentat de starile reactionale intercurente, dar boala se opreste din evolutie iar leziunile pielii se amelioreaza treptat. Recuperarea leziunii neurologice este limitata.
Pe baza rezultatelor promitatoare obtinute din studii preliminare, OMS intentioneaza sa realizeze studii pe scara larga pentru a a eficienta combinatiei de rifampicina si ofloxacina cu regimul conventional cu dapsona, rifampicina si clofazimin in tratamentul bolii multibacilare. Se spera ca durata tratamentului poate fi scurtata, fata de durata actuala de 24 luni, la mai putin de 6 luni. Urmarirea pe termen lung este esentiala pentru eluarea tuturor regimurilor noi deoarece recaderile continua sa apara la mai mult de 8 ani dupa terminarea tratamentului cu regimul dapsona/rifam-picina/clofazimina.
Tratamentul starilor reactionale ENL forma usoara se trateaza cu antipiretice si analgezice. Cazurile severe se pot controla rapid cu doze mari de prednison (60-l20 mg/zi). Terapia antimicrobiana trebuie continuata, deoarece terapia glucocorticoida favorizeaza viabilitatea M. leprae la soareci care nu primesc medicamente anti-lepra. Rifampicina creste meolizarea glucocorticoizilor de catre ficat, necesitand administrarea unor doze mai mari pentru a obtine efectul terapeutic dorit. Talidomida este cel mai bun medicament pentru ENL. Doza uzuala initiala este 200 mg de 2 ori pe zi, ce poate fi scazuta gradat la o doza de intretinere de 50-l00 mg/zi pentru pacientii cu ENL cronic. Talidomida este absolut contraindicata la femeile aflate la rsta fertilitatii din cauza teratogenitatii sale, dar s-a dovedit relativ lipsita de efecte secundare majore la alti pacienti leprosi. Acest medicament nu a fost aprobat de Administratia Medicamentelor si Alimentelor, dar este folosit la Centrul de boli Hansen, Carville, Louisiana, ca agent de investigatie. Clofazimina are proprietati antiinflamatorii, ca si activitate antimicrobiana, si poate fi loroasa in terapia ENL cronic, dar necesita cel putin 3-4 saptamani pentru a atinge niveluri eficiente, fapt ce o face putin acti in atacurile acute. Alti agenti antiinflamatori, inclusiv clorochina, ciclosporina si medicamentele citotoxice au fost folosite in cazurile dificile; in general, aceste situatii neobisnuite trebuie controlate in colaborare cu un specialist in lepra.
Reactiile de reversie sunt adesea acute si pot conduce la afectare neurologica rapida si ireversibila. Episoadele usoare pot fi tratate cu agenti antiinflamatori nesteroidieni, dar glucocorticoizii sunt esentiali in reactii adverse severe. Terapia de lunga durata este necesara adesea. Reactiile de reversie nu raspund la talidomida.
Alte masuri Multe dintre diformitatile si infirmitatile leprei pot fi prevenite. Ulcerele tare, care sunt foarte frecvente, pot fi prevenite prin incaltaminte cu talpa rigida sau cu forme gipsate de mers, iar contracturile mainii pot fi prevenite prin terapie fizica si aplicatii de matrite. Chirurgia reconstructi este uneori utila. Transtele de nerv si tendon si rezolrea contracturilor pot oferi pacientilor mai multa abilitate functionala. Dintre toti pacientii supusi unui examen oftalmologie complet care ar trebui sa fie obligatoriu, peste 48% pot avea complicatii oculare ce ameninta vederea. Reorientarea profesionala este adesea necesara pentru cei cu infirmitate permanenta. Repararea plastica a diformitatilor faciale permite acceptarea pacientului in societate. Trauma psihologica ce rezulta din separarea prelungita este acum minimalizata prin terapia la domiciliu in majoritatea cazurilor.
CONTROL
Identificarea cazurilor si chimioterapia formeaza in prezent baza de control. Infectiozitatea poate fi rapid supresata cu chimioterapie, identificarea precoce a cazurilor fiind deci importanta. in tarile endemice, acest lucru inseamna silirea unor clinici locale sau echipe mobile. Familia si alti contacti apropiati trebuie examinati regulat pentru lepra. Un beneficiu al tratamentului scurt (6-24 luni) polimedica-mentos este acela ca pacientii pot fi considerati eliberati de boala mai rapid decat era posibil cu dapsona-monoterapie. Acest fapt permite lucratorilor de la cazurile de lepra sa depuna proportional mai mult efort pentru screening-ul contactilor si detectarea cazurilor. In Statele Unite, pacientii sunt acceptati pentru tratament de catre Serviciile de Sanatate Publica, iar in mai multe orase mari se afla clinici speciale. Riscul transmiterii este foarte mic, chiar la pacientii netratati, si nu sunt necesare precautii neobisnuite de control al infectiei atunci cand pacientii sunt spitalizati. Chimioprofilaxia cu doze mici de dapsona poate fi eficienta, dar screening-ul contactilor prin examinarea fizica anuala este preferabil unei terapii empirice in majoritatea situatiilor. Vaccinarea BCG pare sa fie mult mai eficienta impotri leprei decat a tuberculozei. Din motive neclare, eficienta ccinului impotri leprei a fost raportata diferit de numeroasele studii (de la 20 la 80%). Unele ccinuri noi sunt experimentate in diverse studii, dar rezultatele preliminare sunt insuficiente pentru a demonstra superioritatea acestor ccinuri fata de BCG.
