1. Definitie
Peritonitele acute localizate sunt procese inflamatorii, de obicei colectii cu puroi, localizate la o parte a catatii peritoneale.
Localizarea infectiei sub forma abcesului reprezinta un succes al mecanismelor de aparare ale peritoneului (44, 47, 48).
2. Clasificare
Abcesele intraabdominale se clasifica in abcese intraperitoneale, retroperitoneale si scerale.
Abcesele scerale, in general, sunt datorate invaziei microbiene pe cale hematogena sau limfatica a scerului. Abcesele retroperitoneale au origine in perforatia organelor digestive situate retroperitoneal sau in alte organe retroperitoneale invadate micro-bian pe cale hematogena sau limfatica, precum in inflamatia pancreasului. Abcesele intraabdominale sunt, in general, de natura polimicrobiana si contin flora intestinala predominent anaeroba (elul XIV). Abcesele pot surveni independent de orice leziune scerala sau locala, cum se intampla in abcesul dupa o peritonita pneumococica.
Cel mai frecvent
abcesele surn secundar, post-traumatic, postoperator sau dupa un proces patologic local cu punct de plecare in tractul digestiv, genital, urinar. Localizarea abceselor se poate face in orice regiune a catatii peritoneale, determinate fie de vecinatatea unui organ care perforeaza mai frecvent, fie de conditiile anatomice si fiziologice care favorizeaza colectarea exsudatului in anumite zone. Conditiile anatomice sunt explicate prin impartirea catatii peritoneale de catre mezocolon in timentul supra- si inframezocolonic si impartirea acestora in spatii sau loji (60). Factorii fiziologici tin de gratate si de gradientele presiunii intraabdominale. Din punct de vedere topografic se disting:
1. Peritonite acute localizate supramezocolic.
2. Peritonite acute localizate submezocolic (in abdomenul mijlociu).
3. Peritonite acute localizate peln.
Dupa numarul lor, abcesele pot fi unice sau multiple (mai ales in abcesele reziduale postoperatorii).
3. Etiopatogenia
Localizarea infectiei intraabdominale incepe cu formarea fibrinei (62).
Sub actiunea substantelor vasodilatatoare, ca histamina, eliberate de celule mezoteliale ale peritoneului cu raspuns la agresiunea microbiana, creste permeabilitatea vaselor mici peritoneale si are ca rezultat cresterea exsudatului intraperitoneal bogat in proteine si fibrinogen. De asemenea, lezarea celulelor duce la eliberarea de tromboplastina ce transforma protombina in trombina, care la randu-i va actiona asupra fibrinogenului ce va polimeriza in fibrina. Fibrina odata formata persista, deoarece actitatea fibrinolitica a peritoneului este complet abolita in peritonite. Fibrina este relativ impermeabila fagocitelor. Dupa decesul celulelor fagocitare se elibereaza componentele lor bactericide. Abcesul odata format, foarte rar dispare spontan. Factorii locali din abces reduc mecanismele de aparare ale gazdei. Membrana abcesului impiedica difuzia oxigenului si este stimulata glicoliza anaeroba. in interiorul catatii abcesului numarul bacteriilor creste, scade pH-ul, se reduce potentialul oxidativ, ceea ce favorizeaza cresterea bacteriilor anaerobe, ce elibereaza
toxine si proteaze, care alaturi de prezenta depozitelor necrotice, a sangelui, fibrinei sau materialelor straine duc la scaderea functiei neutrofilelor, la scaderea fractiunilor complementului si la reducerea eficacitatii antibioticelor.
4. Anatomie patologica
Oricare ar fi sediul peritonitei acute localizate, abcesul prezinta un perete si un continut. \'
Aspectul macroscopic al peretelui difera in functie de perioada de timp scursa de la formarea sa.
La inceput peretele colectiei este format de organele vecine, repliurile peritoneale aglutinate, de neo-formatie. La inceput aceste aderente pot fi desfacute prin tractiune sau digital. Mai tarziu, peretele se organizeaza fibroplastic devenind dur si cu atat mai gros cu cat colectia este mai veche, aderent la organele vecine, prezentand pericolul ruperii scerelor interesate cand se tenteaza disectia.
Continutul este format din puroi lus sau granu-los, cu resturi de tesuturi distruse. Caracterul macroscopic al puroiului, aspect, consistenta, culoare, bogatie in fibrina, cantitate, este in functie de flora microbiana. Cantitativ, continutul este variabil de la cateva miligrame la cativa litri.
5. Clinica peritonitelor acute localizate
Pacientii cu abcese intraabdominale prezinta semnele locale si sistemice de inflamatie. Pentru prezenta abcesului este caracteristica durerea abdominala de intensitate medie si apararea musculara in regiunea in care se afla colectia.
Datorita aderentelor omentumului, a anselor intestinale si altor scere adiacente, uneori se poate palpa o masa difuza. Cel mai frecvent pacientul este febril, peste 38°, anorexie, cu alterarea starii generale, prezenta hiperleucocitozei cu deerea formulei spre stanga.
Semnele clinice ale peritonitelor localizate sunt dependente de localizarea abcesului, care este determinata de sediul leziunii initiale, care poate fi perforatie sau inflamatie, de etajul peritoneal corespondent, de miscarile fluidului in catatea peritoneala, care depinde de declitate si de miscarile respiratorii ale diafragmei.
6. Investigatii paraclinice
Datele oferite de investigatiile radiografice standard ofera putine relatii. Singurul semn pozitiv evocator al accesului este prezenta colectiei gazoase sau a unei bule extralumenale sau nivel hidroaeric extralumenal.
Investigatiile izotopice cu Technetiu99m combina cercetarea ficatului, splinei si a pulmonului si localizeaza abcesul. Galium administrat i.v., se fixeaza pe membrana polimorfonuclearelor si localizeaza abcesul intraperitoneal. Indium111 fixat pe leucocite-le polimorfonucleare autologice sau heterologe identifica leziunile inflamatorii sau abcesele formate.
Ecografic Abcesul se caracterizeaza ecografic prin hipoecogenitate, imaginea atipica este rotunda, ovala sau elipsoidala.
Descrierea ecografica a abcesului face referiri la perete, ecogenitate, intarirea acesteia acustica si la haloul periferic.
Peretele abcesului este distinct in majoritatea cazurilor (60%) si depinde de morfologia si vasco-zitatea abcesului. in faza de debut nu se distinge, iar in faza tardiva proliferarea tesutului conjunctiv, bine vascularizat, formeaza o capsula care permite deosebirea de tesutul sanatos din jur. Ecografia combinata cu
tomografia computerizata edentiaza foarte bine fazele evolutive ale abcesului. Ecogeni-tatea fluidului colectat in focar sau difuza, depinde de continut: cristale de colesterol, macroagregate de proteine, debriuri etc. Frecventa in abces a gazului produs de bacterii sau fistule digestive da diferenta in intensitatea ecogenica.
Catatea abcesului este mai bine identificata in organe solide. Rezultate concludente au fost obtinute in abcesele cu localizare periculara in perforatia colecistului, pericolica in perforatia apen-dicului, periiliaca, in perforatia diverticulului. in abcesele ecogene difuze exista o intarire acustica ceea ce le diferentiaza de metastaze.
Haloul periferic circumstantial este atribuit reactiei inflamatorii si hipervascularizatiei tesutului adiacent.
Ecografia endoscopica foloseste endoscop cu transductor.
Calea transgastrica detecteaza abcesle din bursa omentala, subfrenic, subhepatic si intrahepatic. Calea rectosigmoidiana este folosita pentru examinarea abceselor pelne.
Tomografia computerizata (CT) ofera mai multa acuratete in diagnosticul abceselor intraabdomi-nale. Cand este situat in afara organelor parenchi-matoase, ficat, splina, abcesul prezinta o intensitate scazuta, care se accentueaza dupa injectarea i.v. a substantei de contrast. Asocierea substantei de contrast permite zualizarea fistulei digestive. Abcesul apare sub forma rotunda sau ovalara, deplaseaza organele vecine cu hipodensitate centrala si condensare periferica. Prezenta extralumenala a pungilor de gaze sau de lichid si gaze denota asocierea infectiei, confirma diagnosticul pozitiv al abcesului, numarul lor, sediul, intinderea si mai ales permite drenajul colectiei (66). Imagini de rezonanta magnetica (Magnetic Resonance Imaging - MRI) aduc date suplimentare fata de CT in investigarea abceselor.
Punctia exploratorie, dar mai ales cea ghidata ecografic sau tomografie, permit diagnosticul dar si drenajul acestuia.
7. Forme clinice
Difera dupa localizarea abcesului
Peritonita acuta localizata in etajul abdominal superior (abces subfrenic). Abcesul subfrenic defineste colectia situata in spatiul supramezocolic intre diafragma, in sus, si mezocolonul transvers, in jos. Acest spatiu subdiafragmatic (subfrenic) este impartit de catre ficat intr-un spatiu suprahepatic, unde se localizeaza adevarate abcese subfrenice, si altul subhepatic. Spatiul suprahepatic este impartit de ligamentul falciform in spatiul drept si spatiul stang. Spatiul subfrenic stang este situat intre lobul stang hepatic, fundusul gastric si
splina si mai este numit si spatiul gstro-freno-splenic. El comunica cu spatiul suprahepatic stang. Spatiul subhepatic este impartit,de ligamentul rotund in spatiul drept si spatiul stang. Spatiul subhepatic stang este impartit in doua, in spatiu posterior sau bursa omentala, in spatele stomacului si marele epiploon, si altul anterior, spatiul subhepatic anterior situat supramezocolic intre stomac, micul epiploon si peretele abdominal anterior (. 6, 7, 8). Unii autori inglobeaza abuziv in abcesele subfrenice si supuratiile retro-peritoneale in etajul supramezocolic. Aceste spatii comunica intre ele si cu marea catate peritoneala si explica posibilitatea difuzarii infectiei (9). Cunoasterea acestor spatii este necesara in tratamentul supuratiilor subfrenice (elul XV).
Abcesul subfrenic poate fi primar, prin insaman-tare hematogena, sau secundar diseminarii primare intraperitoneale, a scaderii rezistentei organismului gazda. Mai frecvent apare dupa diverse interventii chirurgicale sau celioscopice (elul XVI). Se intalnesc mai des la adulti, predominent la sexul masculin si sunt rare la copil.
Clinica abcesului subfrenic. Semnele revelatoare sunt foarte variabile si fac diagnosticul foarte dificil. Progresiv se instaleaza semnele ce traduc sindromul de supuratie profunda si apar semnele de localizare ale abcesului.
Abcesul interhepato-diafragmatic cu evolutie superioara poate fi suspectat daca se agraveaza semnele proprii bolii de vecinatate care este la originea abcesului. in antecedente exista o interventie recenta chirurgicala sau celioscopica,
ulcer perforat tratat prin aspiratie, apendicita ectopica, boli hepatice biliare. Semnele de debut sunt foarte variabile si inselatoare. Sunt mai ales semne toracice si semne legate de sindromul infectios, evocand o boala generala.
Diagnosticul ramane ezitant pana ce apar semnele de localizare. Semnele supuratiei profunde sunt: facies teros, nasul ascutit, slabit, astenic, anorexie, limba saburala,
tulburari de tranzit scaderea diure-zei,
febra 38-39°C, frisoane, tahicardie, hiperleuco-citoza, hemocultura negativa. Semnele toracice sunt:
dureri la baza hemitoracelui,
tuse seaca, dureroasa, cu polipnee superficiala, uneori sughit si dureri pe traiectul nervului frenic.
Examenul fizic aduce date evocatoare. La inspectie se constata imobilizarea bazei toracelui, eventual edem parietal, distantarea spatiilor inter-costale.
La percutie apar dureri la comprimarea toracelui, deplasarea organelor (coborarea matitatii hepatice la dreapta, ridicarea matitatii cardiace si disparitia sonoritatii gastrice la stanga, matitate la baza hemitoracelui, uneori zona timpanica in prezenta gazelor.
Auscultatia constata abolirea murmurului cu-lar, sau, cand apare piopneumotoraxul, prezenta suflului amorfic. Pentru afirmarea colectiei subfre-nice se recurge la investigatii suplimentare. Punctia exploratorie este periculoasa, poate infecta catatea pleurala. La punctie, la inceput ne lichid sero-citrin, daca este pleurezie sero-fibrinoasa, si daca
punctia este profunda, apare puroiul (semnul lui Scheurlein). Semnul celor doua ace: unul introdus mai superficial, si al doilea mai jos si mai profund se comporta diferit cu miscarile respiratorii. in inspiratie, acul de jos, din abces, se deplaseaza in
sus si pe el curge puroi, in timp ce in expiratie se deplaseaza caudal, iar pe acul cranial, din pleura, se scurge lichid.
Examenul
radiologie da date despre diafragm, pluro-pulmonare si despre scerele abdominale. Hemidiafragmui este ridicat, amplitudinea miscarii respiratorii este diminuata, uneori apar reactii micro-biene la baza si uneori atelectazie (Fleischner) si deplasarea organelor.
Singurul semn evocator de abces este prezenta gazului extralumenal, prezent in 70% din cazuri. Examenul digestiv, cu administrarea orala de Gas-trografin, poate arata deplasarea stomacului spe dreapta, in abcesul subfrenic, si prezenta gazului extralumenal si eventual fistula digestiva. Diagnosticul imagistic cuprinde examenele izotopice, ecografice si CT. Ecografia si CT permit punctia exploratorie, dar si drenajul terapeutic.
Abcesele interhepato-diafragmatice cu simptomatologia toracica trebuie diferentiate de alte afectiuni ale bazei pulmonului: pleurezie, pneumonie, abces pulmonar, tuberculoza. Evolutia abcesului interhepato-diafragmatic, in lipsa tratamentului, se face spre complicatii, adesea mortale.
Complicatiile pot fi locale: piopneumotorax, gangrena pulmonara, fistule bronsice, deschidere in alte organe, sau pot fi complicatii generale septice-mice.
Abcesul subfrenic stang este rar si surne mai ales dupa splenectomie. Se manifesta prin simptomatologie toracica de partea stanga asociata sindromului febril.
La examenul radiologie, fornixul gastric poate arata
stomacul spre dreapta. Date suplimentare ofera ecografia si tomografia computerizata.
Abcesul subhepatic cu evolutie anterioara are o evolutie mai mult abdominala, cu dureri abdominale difuze, continui si un sindrom de supuratie profunda.
Diagnosticul se pune pe baza existentei apararii musculare dureroase, fara contractie adevarata si a matitatii dureroase, la care anamneza confirma o interventie\'chirurgicala recenta, ulcer perforat tratat prin aspiratie, apendicita ectopica sau o boala he-pato-biliara. in diagnosticul diferential trebuie exclus abcesul ficatului, colecistita, si toate afectiunile supramezocolice ce imprumuta o simptomatologie asemanatoare.
Abcesul bursei omentale are o simptomatologie inselatoare. Examenele paraclinice pot aduce date orientative, dar, de multe ori, este diagnosticat intra-operator.
Peritonita acuta localizata in etajul abdominal mijlociu
Poate fi mediana sau laterala. Cele localizate median pot surveni in evolutia peritonitei pneumo-cocice primitive sau dupa o perforatie scerala. Cele dezvoltate intre ansele intestinale au o simptomatologie locala putin caracteristica si pot prezenta tulburari de tranzit, iar, uneori, se poate palpa o tumora. Aceste forme, clasic, imbraca loul clinic de ocluzie febrila (ex. abcesul apendicular mezo-celiac). Alteori cauza este descoperita intraope-rator. in localizarea laterala, cea dreapta este mai frecventa datorita abceselor ce apar in evolutia apendicitei acute sau postapendicectomie, iar cele din stanga sunt cauzate de procese patologice sigmoidiene (diverticulita, neoplasm etc).
Peritonita acuta localizata in etajul abdominal inferior
Prezinta trei forme:
1. localizata la nivelul promontoriului, dificil de diagnosticat, fiind prea jos situata pentru a putea fi identificata prin tuseul vaginal sau rectal;
2. localizata lateral, in apropierea spinelor iliace;
3. localizata inferior, la nivelul fundului de sac Douglas, localiarea cea mai frecventa.
Abcesul fundului de dac Douglas se manifesta printr-un sindrom de supuratie profunda si semne de localizare in pels (tenesme rectale si cale, polakiurie, disurie, diaree). Tuseul rectal sau vaginal este dureros si edentiaza bombarea peretelui ventral al rectului si o impastare difuza. in lipsa tratamentului se poate deschide in rect sau vagin, in marea catate peritoneala si exceptional, in ca urinara sau poate da complicatii septice la distanta.
8. Tratamentul abceselor intraperitoneale, diagnosticate precoce
Are ca obiectiv un drenaj eficace, antibioticotera-pia adaptata si o reanimare corect condusa (24, 25).
Mortalitatea ramane ridicata, peste 30%. Drenajul ghidat de ecografie sau CT a devenit tratamentul de electie in abcesele intraabdominale (24, 25). La bolnavul cu sindrom septic si sindrom local dependent de sediul anatomic al abcesului, metodele imagistice, mai ales CT, dau informatii precise asupra marimii, limitelor si localizarii exacte.
Drenajul ghidat in traiectul sau spre abces trebuie sa ete catatea pleurala, structurile vas-
culare, caile biliare dilatate, cecul. Prin punctie se fac recoltari bacteriologice si biochimice. Se impune urmarirea bolnavului si a lichidului colectat pe tubul de dren. indepartarea tubului se face dupa disparitia semnelor clinice, bacteriologice si reducerea catatii pana ce dene rtuala. Eficacitatea drenajului percutan este de 80-85%, iar complicatiile variaza intre 0 si 15%. Complicatiile mai frecvente sunt: suprainfectia, perforatiile digestive, pleu-rale, vasculare, cale, obturarea tubului de dren.
Tratamentul chirurgical
Este indicat in esecurile drenajului percutan sau cand se impun gesturi chirurgicale asociate, care trebuie sa rezolve fistula sau patologia care a generat abcesul. Calea de acces se alege in functie de localizarea abcesului, care trebuie sa fie cat mai directa etand, pe cat posibil, inocularea pleurei si a peritoneului.
Abcesele subfrenice si subhepatice in contact cu peretele abdominal anterior se deschid prin incizie subcostala, etand deschiderea peritoneului.
Abcesele dezvoltate posterior se deschid mai rar pe cale extrapleurala retroperitoneala (colectia depaseste in jos insertiile dorsale ale diafragmului), pe cale extrapleurala transdiafragmatica (cu rezec-tia coastei a XII-a) sau pe cale transpleuro-dia-fragmatica.
Abcesele bursei omentale se dreneaza prin ligamentul gastro-colic dupa deschiderea catatii abdominale.
Abcesele mezoceliace se dreneaza transpe-ritoneal.
Abcesele apendiculare se dreneaza pe cat posibil pe cale extraperitoneala.In abcesele diverticulare se prefera tratamentul nonchirurgical.In abcesle pelene se recurge la rectotomie sau colpotomie.
