Apar in lipsa perforatiilor organelor catare intra-abdominale sau in absenta traumatismelor externe, care ar putea contamina catatea peritoneala. (17, 49, 50, 67)
Etiopatogenie
Peritonitele primare sunt mai frecvente la copii sub 10 ani, mai ales pe teren nefrotic. Astazi, frecventa lor a scazut foarte mult de la 10% din urgentele adsominale infantile, in era preantibiotica, la 2%. Calea de contaminare a catatii peritoneale este hematogena, mai rar limfatica, de la un focar septic aflat la distanta si, mult mai rar, pe cale naturala (genitala la femeie, cordonul
ombilical la nou-nascut). La adulti, peritonita primara este mai frecventa la pacientii cu
ciroza sl ascita. in infectia ascitei la cirotici, mai frecvent se intalnesc entero-bacteriile, mai ales E.
coli si mult mai rar coci Gram-poziti ca Streptococcus pneumoniae si Enterococcus. Peritonitele primitive hematogene sunt mai frecvent unimicrobiene (peste 70% sl mai frecvent E. coli), si, mult mai rar, polimicrobiene (elul XI).
Orice cauza care poate reduce competenta imunologica a pacientului, ca malignitatea, tratamentul cu corticosteroizi, citostatice, imunosupre-soare dupa transt, hiperazotermie, creste posibilitatea aparitiei peritonitei primare. Peritonitele care apar la pacientii cu chimioterapie, pentru leucemii sau limfoame, pot fi datorate migrarii bacteriilor prin peretele intestinal prin
ulceratii microscopice ale mucoasei intestinale sau datorita necrozei tumo-rale.
Peritonita primara la ciroticii cu ascita. Sunt infectii monomicrobiene, cel mai frecvent fiind E. coli (48). in mod normal sangele din sistemul port este steril, iar daca
bacteriile intestinale trec, ele sunt distruse prin fagocitoza in sinusoidele hepatice, in ciroza, portiunea proximala a
intestinului subtire este colonizata cu flora de tip colonie, iar
hipertensiunea portala creste permeabilitatea peretelui intestinal si potenteaza migrarea bacteriana prin translocare. Scurt-circuitarea sinusoidelor hepatice permite trecerea in circulatia generala a bacteriilor. Circulatia anormala permite contaminarea nodulilor limfatici mezenterici si portali si a lichidului de ascita. Lichidul de ascita este un bun mediu de cultura pentru bacterii. Acestora li se adauga hipo-proteinemia, si scaderea capacitatii imunologice de
aparare. Pacientii cu ciroza si ascita infectata prezinta febra, dureri abdominale si aparare musculara. Uneori simptomatologia locala este minima, bolnai prezentand greata, varsaturi, diaree.
O treime din acesti bolna nu prezinta simpto-me sau semne abdominale, ci numai deteriorarea functiei hepatice si renale, care sugereaza diagnosticul.
Diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal si impune tratamentul. Mortalitatea ramane totusi ridicata, 48,70%. Lichidul de ascita poate fi infectat secundar, fie prin perforatia scerelor catare, fie iatrogen, cand culturile din ascita indica prezenta de bacterii multiple.
Peritonitele pneumococice erau cauza dominanta a peritonitelor primare in era preantibiotica, iar astazi au scazut ca frecventa prin cresterea standardului igienic al copiilor (10, 42, 48, 49). Apar dupa afectiuni pulmonare la pacientii cu scaderea rezistentei organismuli. Debutul este brusc, dramatic, cu
febra de 38-40°C, cu dureri abdominale si edem la nivelul peretelui abdominal, varsaturi, diaree, uneori polakiurie, datorita afectarii inflamatorii a peritoneului peln, la care se adauga semnele toxemiei: tahicardia, hiperpirexia, cianoza si prostratie. Cresterea numarului leucocitelor polimorfonu-cleare, mai rar scaderea numarului lor, aspiratul peritoneal care identifica diplococi Gram-poziti, hemocultura pozitiva includ diagnosticul. in aceste conditii este necesara eliminarea altor tipuri de peritonita cum ar fi cea din apendicita acuta perforata.
Peritonita streptococica este produsa de streptococul beta-hemolitic la pacienti purtatori de focare infectioase: angina, erizipel, scarlatina, infectii puerperale etc. (10, 42, 48, 49). in era preantibiotica era insotita de o mortalitate ridicata.
Este mai frecventa la copii, deoarece varsta tanara este mult mai receptiva la aceste infectii. Peritonita poate aparea la 3-7 zile dupa o fa-ringo-amigdalita netratata. Simptomele initiale sunt
varsaturi si diaree. Starea generala se altereaza rapid. Febra, tahicardia, hiperleucocitoza, meteoris-mul accentuat, fara contractura abdominala, hemocultura pozitiva, desi apare tardiv, impun diagnosticul diferential cu apendicita acuta si gastro-enterita, frecventa la copil. Interventia chirurgicala de urgenta, dupa o prealabila reanimare preope-ratorie, sustinuta de tratamentul cu antibiotice identifica peritoneul intens congestionat, prezenta unei mari cantitati de puroi de aspect mat, subtire, fluid, galben-cenusiu, fara false membrane, fara tendinte la inchistare, cu anse intestinale destinse. Tratamentul chirurgical trebuie completat postope-rator cu o buna reanimare si aspiratie naso-gastrica pentru a preveni distensia scerala.
Peritonita gonococica complica salpingita go-nococica la femeie si foarte rar se intalneste la barbat (10, 42, 48).
Boala este mai frecventa la fetitele si femeile care intretin o proasta
igiena genitala.
Durerile abdominale aparute brusc, insotite de diaree, polakiurie si disurie, cu aparare in abdomenul inferior, cu secretie vulvo-vaginala si retrocedarea acestora dupa 3-5 zile l-au facut pe Mondor sa considere ca boala apare "ca un trasnet sau incendiu de 48 ore\". Deoarece boala evolueaza spre ndecare, interventia chirurgicala nu se impune. Cum de cele mai multe ori nu se pot exclude alte cauze, mai ales peritonita apendicu-lara, celiotomia nu poate fi exclusa.
O forma particulara a infectiei genitale la femeie o reprezinta perihepatita in sindromul Curtis-Fitz-Hugh datorat infectiei cu Chlamydia trachomatis.
De la leziunea salpingiana infectia urca prin spatiul parieto-colic si ajunge in aria perihepatica si se manifesta ca o suferinta acuta de hipocondru drept, imitand colecistita acuta.
La femeia suspectata de colecistita acuta si la care ecografia este normala se poate suspecta sindromul Curtis-Fitz-Hugh.
Alte peritonite de cauza rara. (48). in neurochirurgie se intalnesc frecvent peritonite acute difuze dupa drenajul ventriculo-peritoneal efectuat pentru hidrocefalie.
La populatiile din "Orientul Apropiat\" se intalneste peritonita periodica ("febra mediteraneana femiliala\") care se manifesta prin episoade recurente de dureri abdominale, febra si leucocitoza. Desi nu necesita tratament chirurgical, la primul episod se interne chirurgical deoarece nu poate fi exclusa o peritonita de alta etiologie.
Pentru a preveni episoadele recurente se foloseste colchicina, care are efecte favorabile si in episodul acut, cand poate constitui si un test diagnostic.
Peritonitele tertiare
Sunt peritonite difuze persistente, caracterizate prin prezenta de colectii imprecis delimitate, sau de lichid sero-hematic continand mici cantitati de puroi, precum si prin prezenta semnelor sepsisului sis- temic ocult, adica status
cardiovascular hiperdi-namic, stare subfebrila si meolism crescut. De aceea, mai pot fi definite ca stari septice fara focar infectios. De cele mai multe ori peritonitele tertiare coincid cu debutul insuficientei multiple de organe (elul XII).
La interventie se gaseste adesea un lichid sero-hematic, uneori steril sau continand germeni considerati nepatogeni. Principala cauza a MODS este focarul septic intraabdominal, mai rar poate fi datorat unui alt focar (ex. pneumopatie), sau poate exista in absenta oricarui focar infectios. MODS se intalneste la 7-22% din cazuri dupa interventii chirurgicale in urgenta si 30-50% dupa interventiile pentru sepsis abdominal.
Peritonitele tertiare si MODS sunt. legate de scaderea mecanismelor de aparare ale gazdei. Mecanismele de aparare a peritonitelor tertiare pe un teren imunodepresat nu sunt cunoscute perfect. Sursa bacteriilor si toxinelor este considerata a fi ruperea echilibrului ecologic al tractului gastrointes-tinal sau translocatia, ca urmare a exacerbarii poluarii lumenului tractului digestiv. Cei mai intalniti germenj sunt: Stafilococcus epidermoides, P. aeru-ginosa, Candida albicans.
Din punct de vedere diagnostic trebuie silit daca focarul septic este extraperitoneal sau intra-peritoneal. Practica a aratat ca este dificil de diferentiat peritonita postoperatorie de peritonita tertiara. Experienta clinica a aratat ca agravarea imediat postoperator se datoreaza peritonitei tertiare pe cand agravarea dupa un interval liber denota cel mai adesea peritonita postoperatorie.
Prezenta peritonitei postoperatorii este afirmata de examenul ecografic, CT si punctia dirijata, care afirma prezenta puroiului sau a lichidului digestiv.
De cele mai multe ori, starea generala grava, alterata a acestor bolna nu permite efectuarea acestor investigatii, sau daca se efectueaza pot fi de calitate indoielnica. Diagnosticul de peritonita tertiara se face pe notiunea de colectie sterila sau existenta infectiei cu staphilococcus epidermoides, bacteroides si a speciilor de Candida.
Atitudinea terapeutica difera in aceste doua forme de peritonita.
Ca tratament, antibioticoterapia trebuie adoptata cat mai rapid la debutul bolii, concomitent cu tratamentul simptomatic al insuficientei scerale multiple.
Tratamentul chirurgical are foarte putine sanse de reusita in peritonitele tertiare. Celiotomia iterativa, in scopul evacuarii sepsisului, este ineficienta.
De aceea tratamentul peritonitei tertiare ramane profilaxia ei, adica interventia precoce in peritonitele secundare, antibioticoterapia adaptata, decontaminarea selectiva digestiva si refacerea barierei mucoasei digestive.
Mentinerea integritatii barierei mucoasei digestive se poate face prin nutritia enterala precoce, cu ratie bogata in proteine.
Se obtine astfel si o ameliorare a mecanismelor de aparare imunologica. Mortalitatea peritonitelor tertiare este foarte mare, 40-l00%, si este legata de numarul scerelor insuficiente functional.
