in peritonite este un tratament de urgenta si el incepe inaintea prelerii preoperatorii a bacteriilor, fiind un tratament empiric.
Tratamentul peritonitelor este conditionat de marea heterogenitate a etiologiei si a mecanismelor fiziopatologice (4, 20). Strategia tratamentului se bazeaza pe date experimentale si clinice. Cel mai bun tratament de inceput pare a fi cel cu cefalo-sporine de generatia a treia sau Gentamicina, care actioneaza asupra enterobacteriaceelor, Ampicilina cu actiune asupra enterococilor si Metronidazolul cu actiune asupra anaerobilor.
Antibioticoterapia in peritoniteie secundare, cele mai frecvente in practica chirurgicala, depinde de caracterul comunitar sau nosocomial al infectiei. Obiectivele antibioticoterapiei sunt: scaderea numarului si a gravitatii bacteriilor perioperator, limitarea extensiei infectiei si a recidivei, reducerea nivelului inocularii bacteriene inainte si dupa operatie. Criteriile pe care se bazeaza antibioticoterapia se refera la cauza peritonitei, la mijloacele de aparare ale gazdei, la nivelul perforatiei (supra- sau submezo-colic), peritonita cu germeni comunitari sau perito-nita nosocomiala, gravitatea peritonitei, care prezinta sau nu sindrom infectios sever, rsta bolnavului, starea nutritionala a bolnavului, administrarea de antibiotice in antecedentele recente si la toxicitatea acestora.In peritoniteie din etajul supramezocolic, cele mai frecvente, fiind produse prin perforatiile ulcerului gastric sau duodenal si perforatiile tractului biliar, evolutia florei microbiene este diferita. in perforatiile ulcerului la debut se considera ca este aseptica. Flora dominanta in etajul supramezocolic este aeroba, in principal E. Coli si foarte rar flora anaeroba.In peritoniteie biliare, pe langa E. Coli se pot intalni germeni anaerobi. in etajul submezocolic flora dominanta este cea Gram-negati.
Exista diferente intre peritoniteie comunitare si cele nosocomiale. Diferenta poate fi explicata prin
faptul ca flora intraspitaliceasca devine rezistenta prin prescrierea antibioticelor cu spectru larg.
Peritoniteie comunitare sunt infectii polimicro-biene predominant cu E. Coli si B. Fragilis. Cefalo-sporinele din a doua si a treia generatie ca Moxa-lactam, Cefoxitine, Cefotenan, Cefoperazona si Cefotoxina, au fost utilizate in tratament cu o eficacitate asemanatoare cu cea a asocierii Clinda-micin/aminoglicozide.In peritoniteie comunitare poate fi incercata si terapia cu un singur antibiotic. Daca sunt semne de gravitate, se pot asocia beta-lactamine ca Tricarci-lina/acid clavulanic sau beta-lactamine, aminoacid. Daca exista
insuficienta renala, aminozidul care este nefrotoxic, poate fi inlocuit cu Aztreonam. Pacientii alergici la beta-lactamine pot fi tratati cu fluorochinolone si Metronizadol. Tratamentul cu antibiotice in peritoniteie nosocomiale prezinta particularitatea rezistentei germenilor. S-a folosit cu succes asocierea Tricarcilina/acid clavulanic, Carba-penem si asociatia Piperacilina/Tazobactam.
Tratamentul cu antibiotice dureaza pana la 5 zile, iar in
infectiile severe se pot prelungi pana la 14 zile in functie de evolutia clinica si datele de laborator (ex. febra, hiperleucocitoza, ecografie, CT). Antibioticoterapia de scurta durata nu este recomandata la pacientii imunosupresivi sau purtatori de proteze. Supravegherea tratamentului cu antibiotice trebuie efectuata pentru depistarea efectelor negative (reactii alergice, coagulopatie, colita pseudomembranoasa, convulsii, interactiunea cu alte medicamente) sau a aparitiei insuficientei renale. La pacientii cu disfunctie viscerala, aprecierea lor este dificila, existand riscul supradozarii.
Tratamentul cu antibiotice in peritoniteie primareIn tratamentul peritonitelor primare cea mai eficienta asociere este amoxicilina/acid clavulanic si nu se recomanda folosirea antibioticelor nefrotoxice. in peritonite datorate levurilor se indica antibiotice pe cale peritoneala si pe cale sistemica.
Tratamentul cu antibiotice in peritoniteie tertiare. Pe langa tratamentul simptomatic al disfunc-tiei viscerale, antibioticoterapia trebuie inceputa cat mai precoce. in peritoniteie tertiare nu este indicata interventia chirurgicala, iar daca s-a efectuat celio-tomia exploratorie, aceasta nu gaseste o cauza chirurgicala curabila si se limiteaza la simpla toaleta peritoneala.
De aceea, tratamentul peritonitelor tertiare ramane profilaxia lor, adica interventia precoce in peritoniteie secundare, antibioticoterapia adaptata, decontaminarea selecti digesti, si refacerea barierei mucoasei digestive.
Masuri de terapie sistemica
Sunt inca in stadiu experimental si au ca scop combaterea mediatorilor sindromului inflamator sis-temic.
Pentru blocarea actiunii endotoxinelor la nivelul lipidului A s-au folosit
anticorpi monoclonali IgM sau policlonali IgG, IgM si IgA. Au fost studiati
anticorpii monoclonali indreptati impotri TNF si a interleuki-nelor, mai ales IL-l. in scopul cresterii puterii de aparare a organismului fata de inzia bacteriana s-a folosit factorul de stimulare a cresterii granulo-citelor (G-CFS).
10. Prognostic
Mortalitatea in peritonitele acute difuze a scazut brusc dupa 1926 cand s-au introdus noile principii de tratament, asa cum Ie-a preconizat Kirschner.
Dupa descoperirea penicilinei, de catre Fleming, si introducerea in practica medicala a tratamentului cu antibiotice, mortalitatea ajuns la 46% in 1950 si a scazut mereu in ultimele decenii. Pentru aprecierea gravitatii peritonitelor se utilizeaza unii parametrii obiectivi, reproductibili, masurati preoperator si usor de folosit in predictie (31, 41, 52).
Varsta de 85 ani este factorul cel mai discriminant, mortalitatea fiind de 21,4% sub aceasta rsta si 58% peste. Varsta asociaza cresterea frecventei bolilor, mai ales a celor cardiosculare si neopla-zia. Mortalitatea creste in clasificarea ASA (American Society of Anesthesiologists) de la 17,6% in clasa I la 100% in clasa V. Terenul neoplazic creste mortalitatea de la 21% la 40% si la 57%, daca sunt metastaze. Existenta socului se asociaza cu cresterea mortalitatii la 59%.
Mortalitatea difera si dupa factorul patogenic, riind intre 2,9 si 13% in perforatia ulcerului gastric si duodenal si intre 30% si 60% in peritonitele postoperatorii.In peritonitele nosocomiale si postoperatorii, in care flora este modificata ca si rezistenta la antibiotice, mortalitatea creste. intarzierea interventiei chirurgicale este factor de gravitate si creste proportional cu durata preoperatorie. Oricare ar fi cauza peritonitei eradicarea cauzei amelioreaza prognosticul.
Prezenta insuficientei viscerale se asociaza cu cresterea mortalitatii de la 10% (cand exista un
singur organ insuficient) la 90% (daca sunt trei organe insuficiente). Pentru aprecierea gravitatii peritonitelor s-au propus diverse scoruri de gravitate in ipoteza ca severitatea bolii poate fi apreciata indirect prin anomaliile fiziologice (31). Scorul de gravitate APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evolution), fara a fi specific peritonitelor, utilizeaza criterii obiective. Este un index al severitatii intraabdominale si cel mai folosit in aprecierea gravitatii peritonitelor secundare. Mortalitatea este de 17% la scorul APACHE sub 15 si de 94,5% la scorul peste 15.
Fata de aceste scoruri generale, scorurile de gravitate specifica incearca sa identifice pacientii cu risc de deces. Scorul Mannheim (Mannheim Peritonitis Index - MPI) peste 26 se insoteste de o mortalitate de 57%, iar sub 26 cu doar 6%. Scorul Altona (Peritonitis Index Altona II - PIA-II) foloseste date specifice pentru peritonite. Scorul septic (Sep-sis Score - SS) defineste gravitatea infectiei dupa starea locala, febra, insuficienta viscerala si parametrii biologici, ca si severitatea sepsisului chirurgical (Severity Surgical Sepsis - SSS), sau indexul de supravietuire in sepsis (Sepsis Index Survil -SIS).
