Diagnosticul pozitiv
La un pacient cu
durere abdominala brusc aparuta, primordial este a aprecia daca este necesara interventia chirurgicala. Aparitia brusca a durerii, ce precede rsaturile, permite suspectarea peritonitei. Diagnosticul si tratamentul precoce al unei perito-nite este un element important de pronostic vital, mai ales la rstnici.
Diagnosticul peritonite in stadiul precoce
este dificil (57). Oricare ar fi cauza sa, loul clinic al peritonitei acute difuze asociaza durerile abdominale, rsaturile, oprirea tranzitului intestinal.
Examenul fizic deceleaza contractura abdominala si durea vie a fundului de sac Douglas la tuseul rectal.
"Contractura abdominala odata aparuta, ora discutiilor a fost incheiata. A sosit momentul bisturiu-
lui\" (38). in general, bolnavul este febril, iar laboratorul arata hiperleucocitoza. Tabloul evident de peritonita acuta difuza impune interventia chirurgicala de urgenta, chiar daca diagnosticul etiologic nu a fost silit. Metodele moderne, cum este celio-scopia, pot preciza cauza peritonitei chiar si tratamentul.
Diagnosticul este dificil in formele fruste, unde lipseste contractura. Vom cauta existenta apararii musculare, mult mai dificil de evidentiat.
Diagnosticul clinic este si mai dificil in formele astenice ale peritonitei, forma intalnita la rstnici, imunodepresati, la bolnavii spitalizati in unitatile de terapie intensi. in aceste forme semnalele locale trec pe ul doi, sindromul septic general fiind pe primul .
Examenul radiografie al abdomenului pe gol, cand indica existenta pneumoperitoneului, traduce perforatia unui viscer cavitar si necesitatea interventiei chirurgicale.In cazuri cu diagnostic incert, ecografia poate evidentia colectia lichidiana intraperitoneala, iar
tomografia computerizata poate aduce date suplimentare prin posibilitatea aprecierii tractului digestiv si a existentei colectiei lichidiene intraperitoneale.
Diagnosticul etiologic al unei peritonite acute difuze
Este important de precizat deoarece poate orienta calea de abord.
Elementele de orientare le ofera anamneza (antecedente ulceroase, apendiculare, biliare, ginecologice). Sediul maxim al durerii la debut poate indica sediul focarului septic abdominal.
Diagnosticul etiologic este usurat de recunoasterea unor afectiuni tratate anterior sau de cunoasterea factorilor cauzali: traumatism abdominal, interventie chirurgicala cu un timp septic insuficient rezolt,
nastere sau
avort septic. Dificultati de diagnostic ofera perforatiile, diverticulii Meckel, diver-ticulii sigmoidului sau
ulcerele intestinale.
Varsta bolnavului poate orienta diagnosticul. Fetele mici pot face peritonite pneumococice si chiar gonococice. Adolescentii fac mai frecvent peritonite prin perforatia apendiculara sau perforatia ulcerului gastric sau duodenal. La femeie vom avea in vedere peritonita apendiculara apoi cea genitala si chiar gonococica.
Raman totusi cazuri cand diagnosticul este confirmat intraoperator, conform principiului practic "mai bine sa regret la masa de operatie, decat la cea de necropsie\" (29).
Diagnosticul diferential
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita (elul XIII). in acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul fi silit intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical perito-nitele se pot confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina.
Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii abdominale, le pot diferentia.
Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.
Colica nefritica din
litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza diagnosticul.
Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma diagnosticul.
Criza gastrica etica la un bolnav zut in plin puseu acut poate imita peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasser-man poziti elucideaza diagnosticul.
Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleuco-citoza. Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice, psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la contactul cu aerul si contine porfibili-nogen (test Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa,
aortita abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie
infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale.
Falsul
abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand exista aparare sau contractura.
Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi. Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.
Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura.
Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-medulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta
colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.
Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de origine apendicu-lara.
Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraoperator.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps circulator,
balonare abdominala, enteroragie.
Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celioto-mia precizeaza diagnosticul.
Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul.
Adenita mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are evolutie favorabila sub tratament medicamentos.
Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice.
Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice, semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si iritatia peritoneala, alaturi de tuseul ginal, punctia Douglas-ului si ecografia, precizeaza diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica, contrac-tura abdominala este absenta, iar examenul radiografie evidentiaza imagini hidro-aerice.
Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare musculara, dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de or, fibrom ute-rin pediculat, torsiunea marelui epiploon).
