mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
chirurgie si recuperare chirurgicala


Peritonitele acute
Index » Abdomenului acut chirurgical » Peritonitele acute
» Tratamentul peritonitelor difuze acute

Tratamentul peritonitelor difuze acute







Pune inca numeroase probleme cu toate progresele inregistrate la ora actuala in domeniul chirurgiei si terapiei intensive (15, 31, 39, 51, 65).
Prognosticul acestor peritonite ramane sever si riaza dupa etiologie, durata evolutiei inaintea interventiei chirurgicale si de terenul pe care survine.
Rata mortalitatii in peritonite de 10-20% creste la 38-80% in peritonitele in care raspunsul organismului este intens, evoluand cu soc septic si disfunc-tia multipla a viscerelor (MODS).
Tratamentul chirurgical ramane metoda terapeutica cea mai importanta, precedata de pregatire preoperatorie, care sa aduca bolnavul in conditii cat mai bune pentru interventia chirurgicala.
Aplicarea tardi a masurilor terapeutice face ca ele sa devina ineficiente in asa-zisele "peritonite neglijate\" sau "depasite\". (3)

Tratamentul chirurgicalIn peritonitele primare produse prin inzia he-matogena a bacteriilor, rolul chirurgiei este redus, deoarece tratamentul de electie este cel nechirurgical, in peritonitele secundare infectiilor intraabdo-minale sau perforatiile viscerelor, acceptarea inca din 1920 a principiului ecuarii puroiului din perito-neu, a fost urmata de reducerea considerabila a mortalitatii.


Indicatia si ora interventiei se sileste de catre chirurg pe baza datelor clinice, printr-un diagnostic cat mai precoce. Tratamentul peritonitelor este un tratament medico-chirurgical de urgenta, in care se asociaza simultan chirurgia, reanimarea si antibio-ticoterapia. Rolul chirurgiei este esential in tratarea focarului infectios (5).
Principiile tratamentului chirurgical, expuse de Kirschner in 1926 se refera la:
1. eliminarea sursei de contaminare;
2. reducerea contaminarii;
3. tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiei.
Eliminarea sursei de contaminare se poate face chirurgical sau celioscopic.
Calea de abord si tehnica chirurgicala utilizata pentru eliminarea cauzei peritonitei riaza cu localizarea si natura patologica a leziunii. Calea clasica este celiotomia mediana, care permite identificarea cauzei bolii si indepartarea contaminarii peri-toneului.
Se recolteaza puroiul pentru examene bacteriologice. Identificarea organului perforat este, cel mai adesea, usor de facut. Alteori, sursa trebuie identificata prin explorare sistematica si amanuntita a intregii cavitati peritoneale. Tehnica operatorie pentru eliminarea sursei de contaminare peritoneala depinde de locul si natura perforatiei tractului gas-trointestinal. Pentru rezolrea perforatiei viscerale chirurgul poate efectua sutura, excluderea sau re-zectia sursei primare si ecuarea lichidului peritoneal contaminat.
Sutura, in realitate excizia si sutura perforatiei cu epiploonoplastie, prezinta riscul dezunirii si al lasarii pe loc a viscerului perforat.
Se foloseste pentru perforatia ulcerului si uneori pentru perforatiile intestinului subtire produse prin corpi straini, diagnosticate precoce, sau mai rar, in perforatiile iatrogene pe colonul pregatit pentru colonoscopie.
Cand starea generala este alterata si durata interventiei ar fi prea lunga, sutura este folosita in perforatiile organelor ce permit sutura: stomac, duoden, intestin subtire, colon. in peritonitele datorate leziunilor pancreatice sau biliare, eficienta tratamentului initial, simplul drenaj extern urmat de rezectia necrozei infectate sau ecuarea lichidului contaminat, poate fi eficienta. Drenajul extern al organului perforat se foloseste la pacientii cu stare generala profund alterata, cum ar fi colecistostomia in perforatia colecistului, sau colostomia in perforatia colonului.
Rezectia sursei primare de infectie este de preferat, deoarece rezol atat perforatia cat si boala de baza, ca in apendicita sau in peritonitele prin perforatia colecistului. Rezectia de intestin subtire perforat urmata de reconstrectia continuitatii poate fi urmata de dehiscenta anastomozei.
De regula in prezenta peritonitei, anastomozele primare trebuie evitate datorita riscului mare de dehiscenta. Rezectia perforatiei poate fi urmata de o deritie digesti cum este procedeul Hartmann, in perforatiile colonului cand nu se poate face irigarea pe masa a colonului. in alte situatii anastomozele colonice pot fi protejate pe colonoproctii in amonte de sutura.In tratamentul de urgenta al peritonitelor difuze s-a introdus recent metoda celioscopica, permitand ecuarea puroiului, lajul peritoneal si tratarea perforatiei (43, 48, 51). Antajul acestei metode este acela ca reduce complicatiile parietale. Metoda este utilizata in perforatiile viscerale mici, cum este ulcerul perforat, dar si in peritonitele apendi-culare si mai rar in alte peritonite. Metoda prezinta riscul potential al difuzarii infectiei prin hiperpre-siunea data de pneumoperitoneu, ineficacitatea relati a sistemului de drenaj aspirativ, care nu permite recuperarea in totalitate a lichidului injectat.


Prezenta puroiului in cavitatea peritoneala si dis-tensia ansei intestinale subtiri fac dificila interventia
celioscopica si rata conversiilor creste. Celioscopia poate schimba diagnosticul preoperator si evita celio-tomia inutila.
Reducerea contaminarii bacteriene a perito-neului se poate realiza prin curatirea mecanica, spalatura peritoneala si debridare
Puroiul trebuie aspirat din cavitatea peritoneala si nu vor fi uitate zonele declive: pelvis, santurile paracolice, spatiul subfrenic.
De asemenea, vor fi indepartate tesuturile necrozate, cheagurile de sange, resturile de continut colonie sau corpurile straine, ca sulfatul de bariu. Curatirea mecanica completa si sistematica este folosita pentru a indeparta falsele membrane. Spalatura intraoperatorie a cavitatii peritoneale reduce numarul de germeni, suprima substantele adjun-te de contaminare si favorizeaza mecanismele de aparare ale peritoneului.
La lichidul de spalatura peritoneala se pot adauga antiseptice sau antibiotice. Majoritatea autorilor sustin ca spalatura peritoneala reduce incidenta sus-puratiei parietale, a formarii abceselor si a mortalitatii (23).
Spalatura peritoneala poate favoriza diseminarea germenilor in peritonitele localizate. Dupa unii autori, prin aderenta la mezoteliu, bacteriile rezista la spalare. Debridarea agresi sistematica a tuturor spatiilor cavitatii peritoneale nu poate fi aplicat in toate peritonitele, existand riscul sangerarii prin lezarea suprafetei peritoneale si formarea depozitelor de hemoglobina si fibrina, care sunt adjunte ale infectiei.
Drenajul peritoneal continua sa fie probelma de dezbatere, deoarece cavitatea peritoneala nu poate fi drenata in totalitate. Drenajul nu este un simplu gest si trebuie sa respecte o tehnica riguroasa. Oricat de precisa ar fi aceasta tehnica, drenajul risca de a nu fi eficient (10, 11, 43, 51). in speranta ca un drenaj sa fie eficace chirurgul nu trebuie sa renunte la rigurozitatea chirurgicala, care tine de hemostaza, asepsie si desfiintarea spatiilor moarte.
Drenajul aspirativ poate fi folosit daca exista o cavitate reziduala infectata fara tendinta spontana la cicatrizare.
Drenajul poate exterioriza exsudatele inflamatorii, sangele si puroiul posibile sa colecteze. Capacitatea mare de absorbtie a seroasei peritoneale permite absorbtia lichidelor, care nu se exteriorizeaza pe tuburile de dren.
De asemenea, drenajul poate fi folosit pentru controlul fistulelor sau ofera o cale preferentiala exteriorizarii secretiilor viscerale dupa leziuni majore ale pancreasului si tractului biliar.

Ca orice corp strain intraperitoneal, tubul de dren inhiba capaciatea functionala de aparare a perito-neului. Folosirea tubului de dren nu este scutita de inconveniente. Drenurile din cavitatea peritoneala sunt excluse dupa 48 ore, prin formarea tracturilor fibroase, care le impiedica sa mai comunice cu cavitatea peritoneala.
Alte inconveniente sunt reprezentate de eventuala posibilitate a erodarii intestinului sau a selor in contact cu tubul de dren, care poate constitui si cale din exterior spre cavitate peritoneala pentru bacterii si poate astfel mari infectia.
La copii s-a demonstrat ca in apendicita acuta cavitatea peritoneala se apara mai bine daca nu este drenata. Drenajul postoperator nu este paliativ al insuficientei tratamentului chirurgical. De altfel, cu cat sunt mai multe tuburi de dren cu atat actul chirurgical a fost mai deficitar. Drenajul este uneori indispensabil, uneori este discutat. in dubiu se lasa intotdeauna un dren martor, un dren de securitate, un dren profilactic.


Tratamentul infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiei, se poate efectua prin continuarea postoperatorie a spalaturii peritoneale, prin reinterventii ificate, sau prin lasarea deschisa a abdomenului (laparostomie).
Spalatura peritoneala continua postoperator timp de 48-72 ore, asigura decontaminarea postoperatorie (26). Tuburile de dren de irigatie lasate langa sursa peritonitei si tuburile de dren de ecuare sunt instalate intraoperator si abdomenul inchis.
Postoperator se continua spalatura peritoneala cu cantitati mari de lichid, pana la 40 1/24 ore. La lichidul de spalatura se pot adauga antibiotice si heparina. Dezantajul metodei consta in timentarea cavitatii peritoneale, care face imposibila spalarea intregii cavitati peritoneale. Prin timentare, o parte din lichid fi sechestrat si retinut si este capabil sa retina infectia peritoneala.
Metoda necesita o supraveghere atenta, continua, este costisitoare. Pentru reducerea dezantajelor acestei metode s-a propus lasarea deschisa a abdomenului, acoperirea anselor intestinului subtire cu o plasa de vierii si continuarea spalarii postoperator a cavitatii peritoneale. La lichidul de spalatura se pot adauga antibiotice si heparina.
Dezantajul metodei consta in timentarea cavitatii peritoneale, care face imposibila spalarea cavitatii peritoneale.
Reinterventiile programate in peritonitele difuze cu insuficienta viscerala multipla au fost impuse de
obsertia ca o singura reinterventie chirurgicala nu reuseste sa controleze severitatea procesului septic intraabdominal. Tehnica implica o noua explorare a abdomenului la un interl de 24 ore. in peritonitele difuze reinterventiile ificate asigura o mai buna eliminare a sursei infectiei si a materialului necrotic, toxic, permite diagnosticul si tratamentul unei eventuale complicatii. Dupa fiecare interventie pentru inchiderea temporara a peretelui abdominal se folosesc plase, pentru a preveni evisceratia, fermoare speciale ("zipper\") sau materiale adezive aloplas-tice.
Lasarea deschisa a abdomenului ("laparostomie\"), tehnica de exceptie, este folosita in peritonitele grave insotite de insuficienta viscerala multipla. Abdomenul este lasat deschis, ceea ce asigura o mai buna eliminare a fluidelor peritoneale contaminate, previne infectia reziduala si permite reinter-ventia programata (6, 12, 13, 53, 58). Prin reducerea pre- siunii intraabdominale se amelioreaza perfuzia viscerelor si a rinichilor, diminua compresiunea pe diafragm permitand controlul insuficientei respiratorii, scade contaminarea bacteriana transdia-fragmatica (64). Metodei i se reproseaza riscul fistulelor digestive spontane sau datorate tuburilor de dren, contaminarea din afara a cavitatii peritoneale, evisceratia, pierderea masi de lichide peritoneale.
Masuri chirurgicale aditionale. Una din problemele pe care trebuie sa le rezolve chirurgul este ileusul paralitic asociat peritonitei difuze, ileus care se poate prelungi postoperator (10, 17, 19, 43).
Astazi, in tratamentul peritonitelor difuze se recomanda decomprimarea intestinului subtire, care se poate realiza prin tubul de aspiratie naso-gas-tric, tub lung de aspiratie intestinala sau entero-tomie de golire.
Tubul intestinal instalat intraoperator, permite golirea imediata a intestinului si ofera posibilitatea plicaturii intestinului, fara sutura, ca profilaxie a ocluziei postoperatorii, iar postoperator este folosit pentru continuarea ecuarii intestinului. Tubul poate fi instalat naso-gastric sau prin enterotomie ca in procesul Cantor. Enterotomia de golire efectuata pe un intestin modificat este bine sa fie protejata printr-o enteroplicatura partiala tip Raymond.



Tipareste Trimite prin email




});
Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Abdomenului acut chirurgical:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai