Peritonitele acute difuze imbraca forme foarte variate si in functie de criteriile etiopatologice, fizio-patologice, microbiologice, varsta, evolutie.
Pehtonite secundare
Dupa criteriile etiopatologice, peritonitele secundare sunt cele mai frecnte si prezinta un interes major pentru chirurg (tabelul X).
Daca in 1926 pentru Kirschner majoritatea perito-nitelor erau datorate apendicitei (58%), astazi ele se situeaza pe locul patru (15%) in urma perforatiilor stomacului si duodenului (20%),
intestinului subtire (20%) si intestinului gros (25%). Mortalitatea prin peritonite in perforatia duodenala este scazuta (2-8%), si creste drastic (57%) daca bolnavul a primit tratament cu corticoizi. Mortalitatea este influentata de varsta de peste 50 ani, bolile asociate, chimea peste 48 ore a perforatiei, existenta hiperleucocitozei si a socului.
Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor dependenti de organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma perforatiei tractului gastrointestinal, a ficatului, cole-cistului, pancreasului, splinei, aparatului genital si urinar sau a unor colectii intraabdominale, sau provin de la afectiunile acute infectioase ale viscerelor intraperitoneale. Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia, strangularea hemiara interna sau externa,
infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a continutului intestinal. Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin translocatia bacteriilor prin peretele alterat al intestinului strangulat. in
ocluziile sau pseudo-oclu-ziile colonului, cand valvula ileocecala este competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.
Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni viscerale si de peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecnt datorate leziunilor anastomotice, dar, si secundare contaminarii peritoneului cu bila, suc pancreatic, urina, sange
sau corpi straini. Diferitele manevre radiologice sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile ascendente ale tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii pelviene ca sepsi-sul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.
Peritonite prin perforatia viscerelor Perforatia ulcerului gastric sau duodenal.
Tratamentul ulcerului gastric si duodenal a inregistrat succese dupa introducerea blocantilor H2 si a inhibitorilor pompei de protoni, fara a scadea in aceeasi masura frecnta complicatiilor (45).
Aproximativ 7% dintre
ulcere prezinta perforatie, iar 2% dintre ele prezinta perforatia ca prim simptom. Ulcerele duodenale perforeaza mai frecnt ca cele gastrice, sunt mai frecnte la barbati, intre 40-49 ani. Cei cu perforatie gastrica sunt mai varstnici, avand frecnt si alte boli asociate, sau perforatia se datoreaza cancerului gastric.
Riscul perforatiei ulceroase creste la bolnavii ci-rotici, la care si mortalitatea postoperatorie creste la 77,3% fata de media de 17% cat este dupa chirurgia ulcerului perforat. Mortalitatea este mai mare in
ulcerul gastric perforat (22%) decat in ulcerul duodenal (10). Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste frecnt la persoane varstnice, care abuzeaza de tratamentul cu antiin-flamatorii nesteroidiene.In perforatia ulcerului, continutul tractului digestiv superior, bogat in acid clorhidric, pepsina, bila, enzime pancreatice, este dersat in cavitatea peritoneala. Modificarile peritoneale apar rapid, consecinta a unei ritabile "arsuri chimice interne\". Alterarea capilarului permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in proteine, ceea ce duce la scaderea volumului plas-matic cu sechestrarea de lichide in spatiul subperi-toneal de la nilul viscerelor, si care are drept consecinta scaderea intoarcerii noase la cordul drept si scaderea debitului cardiac, si aparitia socului. Estimarea edemului visceral in timpul interntiei este inferior celui real, spatiul extracelular putand fi de 2-4 I.In perforatiile digesti inalte, pierderea de lichide si de electroliti sunt aproximativ egale cu exceptia fistulelor pancreatice in care pierderile sunt hipertone. Daca in primele ore lichidul ce a patruns in cavitatea peritoneala poate fi considerat steril, ulterior apare suprainfectia bacteriana, fie prin flora existenta in lichidul de perforatie, fie prin trecerea germenilor, care trarseaza peretele intestinului sau din limfatice.
Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric sau duodenal se bazeaza pe triada: antecedente de ulcer,
durere brusca si violenta si contractura peretelui abdominal (38). Nu intotdeauna diagnosticul este evident si frecnt se pune in discutie diferentierea de peritonita difuza produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul parieto-colo-nic drept. in cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca dreapta, care in cadrul ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Inrs, peritonita prin perforatia unui apendice situat sub-hepatic poate imbraca aspectul clinic de
ulcer perforat.
Peritonitele biliare sunt gra datorita revarsatului bilioseptic in cavitatea peritoneala (10, 19, 42).
Peritonitele biliare reprezinta 1,2-2% din totalul peritonitelor. Clasic se descriu doua forme: prin perforatie si fara perforatie aparenta. Perforatia co-lecistului este cea mai frecnta, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.
Litiaza biliara complicata cu infectie este cauza cea mai frecnta a peritonitei biliare. Peritonita biliara fara perforatie descoperita la interntia chirurgicala este in realitate datorata unor leziuni mici, cu
tulburari de permeabilitate, care permit trecerea bilei in peritoneu, iar histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de continuitate. Au fost incriminati dirsi factori: factorul mecanic, datorat distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic; factorul infectios, prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare; factorul vascular, reprezentat de
trombozele noase primiti sau secundare existente infectiei parietale; factorul enzimatic, dodit de existenta prin reflux pancreatic in calea biliara principala.
Peritonita prin apendicita acuta. Incidenta peritonitelor de cauza apendiculara a scazut in ultimele decenii, dar se intalneste cu o incidenta crescuta intre 15-25 ani (56).
La copii sub 5 ani, incidenta perforatioei este de 50%, la tineri de 21%, iar dupa 50 ani de 65%. Mortalitatea dupa peritonitele difuze produse dupa perforatia apendiculara este de 4,5% la pacientii cu varsta intre 51 si 70 ani si de 15% peste 70 ani. La bolnavii cu SIDA aproape 40% dintre ei au apendicita acuta perforata. Peritonita difuza in apendicita acuta poate imbraca trei forme:
1. peritonita acuta purulenta "d\'emblee\";
2. peritonita in doi timpi;
3. peritonita in trei timpi.
Peritonita difuza d\'emblee poate evolua sub forma grava inca de la debutul crizei de apendicita. Semnele fizice si generale au o evolutie rapida. "O peritonita acuta purulenta operata in prima zi se va vindeca sigur; operata in cea de a doua zi, poate fi salvata; din acest moment totul este compromis\" (38).In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il constituie criza initiala de apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si locala nu anunta marea drama. Peritonita in doi timpi are o evolutie inselatoare. Simptomele se atenueaza, durerea dispare si putem crede ca s-a instalat insanatosirea. Dar, aceasta perioada de acalmie corespunde transformarii gangrenoase cu alterarea rapida a starii generale. Perforatia se constituie in evolutia apendicitei sau poate fi provocata de medi-catia purgativa, care nu reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul plin. Peritonita apendiculara in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in care s-a organizat peritonita plastica, iar in sanul acesteia, se dezvolta in al doilea timp, abcesul apendicular.
Evolutia de la plastron la abcesul apendicular denota, de obicei, eroare in supragherea medicala a bolnavului, care trebuie sa se faca in spital. Dupa un interval liber, abcesul se deschide in cavitatea peritoneala, cu toate semnele peritonitei generalizate, care reprezinta cel de-al treilea timp de evolutie.
Peritonitele difuze produse prin perforatia intestinului subtire. Ulcerele,intestinului subtire cunosc cauze dirse: infectioase, endocrine, vasculare, inflamatorii si iatrogene medicamentoase (10, 19, 42, 49).
Peritonitele prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida sunt gra, dar rare astazi, deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate scazuta. Peritonita apare mai frecnt in a treia saptamana de evolutie a bolii si se manifesta brusc cu semne de peritonita generalizata. Perforatia, unica, mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul ileocecal, situata la nilul placilor Peyer. Perforatia ileala se mai intalneste in: ileita regionala specifica Crohn, cand se insoteste de adenopatie mezenterica; in ileita nespecifica necrozanta, prezenta atat la copil cat si la adult; in sindromul Zollinger-Elisson; in periarterita nodoasa, in lupusul eritematos diseminat, sau postmedicamentos (aspirina, corticoizi, butazolidina, clorura de potasiu etc). Prezent in aproximativ 2% din cazuri, dirticulul Meckel, stigiu al canalului omfaloenteric, pe fondul unei dirticulite poate perfora, mai frecnt la barbatii sub 20 de ani si poate imbraca aspectul de peritonita acuta difuza. Alteori interntia chirurgicala descopera dirticuli ai intestinului subtire cu sediul de predilectie pe duoden. Limfoamele digesti primiti pot debuta prin perforatie si hemoragie.
Peritonita difuza prin perforatia colonului. Boala dirticulara cu localizare pe colonul sigmoid se insoteste mai frecnt de complicatii (10, 46).
Prevalenta bolii in populatia generala este de 5-l0% si creste cu varsta de la 5% (sub 40 ani) la 50-60% (la varstnici). Complicatiile sunt mai frecnte dupa recurenta episoadelor de dirticulita, de 58% fata de 20% dupa primul atac. Dintre pacientii care prezinta complicatii datorate bolii dirti-culare, 19 pana la 45% dintre ei au perforatie si peritonita difuza.
Varsta, peste 75 ani, si insuficienta viscerala sunt factori de risc, ce intervin in producerea deceselor. Perforatia cancerului colonie, alaturi de ocluzie, constituie cauza de interntie in urgenta (46). Complicatia survine mai frecnt la varstnici si se asociaza cu o morbiditate ridicata. Perforatiile in situ au un prognostic mai bun decat cele diastatice. Un sfert dintre complicatiile postoperatorii sunt reprezentate de peritonite. Mortalitatea in peritoni-tele generalizate prin perforatia neoplazica de 47,5% se datoreaza persistentei sepsisului si a complicatiilor postoperatorii.
Perforatia diastatica a cancerului colonie expune suprafata peritoneala la o invazie brutala de bacterii Gram-negati, la un bolnav cu tulburari hidro-electrolitice.
Tulburarile hidro-electrolitice sunt datorate obstructiei preexistente. Pierderile lichidiene sunt crescute prin febra, ileus paralitic asociat, care provoaca varsaturi, sau lichidele se pierd prin aspiratie gastrica. Reducerea volumului plasmatic scade intoarcerea noasa la cordul drept si intervine in generarea starii de soc.
Pe de alta parte, perforatia intestinala brutala, in absenta reactiei inflamatorii si a aderentelor, expune suprafata peritoneala la germenii Gram-negativi, care genereaza endotoxina.
Peritonitele difuze prin necroza viscerala, se
observa in ocluziile intestinale produse prin volvu-lus sau hernii strangulate sau cand sunt de cauza vasculara, ca in infarctul entero-mezenteric (10, 42, 49). in peritonitele prin strangulare mecanismul este dublu.
La tulburarile vasculare datorate infarctizarii, ce genereaza hipovolemie si soc, se adauga necroza
viscerala, care prin perforatie devarsa continutul intestinal, bogat in germeni Gram-negativi, producatori de endotoxine, care prin actiuni multiple, intervin in generarea socului din peritonita. in necroza digestiva mortalitatea este de 25,2% si atinge 60-89% in infarctul entero-mezenteric, datorita dificultatilor de diagnostic si intarzierii interntiei chirurgicale, cand poate atinge 100%.
Peritonitele post-traumatice sunt urmate de 25,4% care creste la 50% in cazul existentei leziunilor viscerale multiple. Cu un prognostic grav sunt peritonitele datorate plagilor colo-rectale sau duodenale.In traumatismele abdominale inchise, viscerele cavitare pot prezenta perforatii cu peritonite secundare. Diagnosticul acestor peritonite este destul de greu de facut, deoarece semnele sunt inselatoare, iar traumatizatul se prezinta tardiv la medic.
Perforatiile viscerelor cavitare pot fi incomplete sau pot fi blocate. Alteori semne de peritonita apar dupa un interval de "liniste inselatoare\", de 1-2 zile, dupa detasarea necrozei peretelui intestinal (10, 42, 49).In plagile penetrante abdominale, dar mai ales in cele perforante, peritonita generalizata se instaleaza rapid. Plagile pot fi produse prin arme albe, soldate mai ales cu sectiuni de viscere cavitare, sau prin arme de foc, ce produc multiple perforatii viscerale. Date despre plagile abdominale produse in razboi le gasim descrise in Iliada, plagi produse prin lovituri de sulita, soldate cu o mare mortalitate (10, 42, 48).
Peritonite produse prin perforatie viscerala prin manevre endoscopice. Daca sunt exceptionale dupa colangio-pancreatografia retrograda endo-scopica si sunt retroduodenale, in schimb perforatiile colonice au o incidenta de 0,1-0,8% si sunt produse dupa procedeele terapeutice sau diagnostice (8, 48, 59).
Peritonitele difuze postoperatorii au o incidenta dificil de apreciat, datorita conditiilor de aparitie la\'un bolnav deja operat (1).
Aceste peritonite au o evolutie grava si imprevizibila. Diagnosticul este dificil si datorita modificarilor tabloului clinic prin folosirea antibioticelor, a aspiratiei digesti, a analgeticelor, tabloul clinic putand simula embolia pulmonara, infarctul miocardic sau septicemia. Cresterea duratei spitalizarii preoperatorii creste riscul colonizarii bolnavului cu germeni rezistenti, ceea ce face antibioticoterapia sa fie ineficace.
Alteori, pregatirea preoperatorie a bolnavului este insuficienta sau aceasta pregatire se refera la pregatirea preoperatorie, mecanica si chimica a colonului sau la lipsa eradicarilor unui focar infectios ce nu are legatura cu boala pentru care se intervine operator.
Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza cu trecerea fiecarei ore (10, 11). Cauzele peritonitei postoperatorii sunt dirse. Majoritatea acestor peritonite sunt consecinta dezunirii anastomozelor digesti efectuate pe un segment digestiv inflamat, slab vascularizat sau deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta variaza intre 1 si 10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura sau mecanice.
Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite cu o frecnta mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anasto-mozei pancreatico-jejunale dupa duodeno-pancrea-tectomie este urmata de peritonita difuza intr-o proportie ce variaza intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala incompleta sau drenajul ineficient pot cauza peritonitele.
O alta cauza o constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul celiotomiei, fie din afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecnt din interior, prin manevrele efectuate pe organe inflamate, sau cu continut septic. Peritonitele post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicecto-mizati, iar 43% dintre acestia nu au prezentat apendicita complicata. De asemenea, peritonitele pot aparea datorita unor leziuni ignorate in timpul interntiei, sau incorect apreciate ca potential evolutiv, sau pot fi datorate unor leziuni provocate si nerecunoscute, cum se intampla in timpul eliberarii aderentelor, sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la alta infectie localizata.In cadrul peritonitelor postoperatorii cele de origine biliara au multiple cauze: deraparea ligaturilor, canalicule biliare ce se deschid in patul colecistului si nu au fost recunoscute, lezari accidentale nerecunoscute, cum se intampla in colecolecistectomia celioscopica. in chirurgia celioscopica, lezari accidentale nerecunoscute pot fi urmate de peritonite.
Peritonitele de origine ginecologica
Se produc fie prin proarea directa a unei infectii care are sediul in tractul genital, fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in trompa, ovar sau ligamentul larg.
Peritonita poate aparea la o femeie fara trecut ginecologic. La bolnava cu trecut ginecologic, peritonita poate aa debut acut, sau prezinta recidiva procesului inflamator.
Germenii, cel mai frecnt intalniti, sunt gono-cocii, streptococii, colibacilii, iar asocierea micro-biana da forme mai gra de peritonite.
Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi, diaree, la o femeie tanara fara trecut genital. Apararea abdominala poate fi generalizata, dar contractura este limitata in abdomenul inferior, sau poate lipsi. Examenul genital este foarte dureros.
Ruperea colectiilor purulente genitale se produce in urma unui traumatism abdominal sau a altor cauze favorizante: efortul fizic, sportul, contuzia abdominala. S-au descris rupturi dupa examenul ginecologic, dupa avort sau post-partum. loul clinic este variabil: brutal, din cauza invaziei masi a peritoneului prin ruptura colectiei purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta atenuata sau continutul colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura abcesului tubo-ovarian pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina extrauterina.
Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria! peritoneal dialysis - CAPD). Prezenta cate-terului peritoneal afecteaza mijloacele naturale de aparare antimicrobiana. (48) Contaminarea se poate produce prin lumenul tubului de dren (intraluminal), pe langa tub (preluminal), pe cale hematogena, prin proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea bacteriilor pe suprafata intraperitoneala a cateterului. Germenii implicati sunt mai ales Gram-pozitivi, 60% (S. epidermoides, S. aureus), mult mai rar cu Gram-negativ, 14-20% (Enterobacteriacee, Pseudomonas) si foarte rar fungi, 4-8% (Candida). in majoritatea cazurilor, peritonita se remite dupa 2-3 zile de tratament.In evolutia peritonitei la acesti bolnavi pot surni recaderi, recurente sau reinfectii.
