Intoxicatia digitalica (cu glicozizi cardiaci) se produce cel mai frecvent prin supradozare in cursul tratamentului, in cadrul tentativelor de suicid si prin ingestia accidentala a tei din care se extrage (oleandru). Glicozidele cardiace actioneaza prin inhibitia ATP-azei sodice-potasice, ducand astfel la cresterea intracelulara a Na+ si Ca2+ si la scaderea K+. Digoxinul se absoarbe si se distribuie lent. Nivelul seric este posibil sa nu fie proportional cu efectele farmacologice in primele 8 ore dupa ingestia unei doze terapeutice. Digoxinul se leaga in proportie de 25-30% de proteinele plasmatice, are un lum larg de distributie (5-6 1/ kg corp) si se fixeaza in musculatura scheletica, ficat, cord. Eliminarea este predominant renala. Timpul de injumatatire variaza intre 36 si 45 ore, este crescut in insuficienta hepatica si cea renala si poate fi redus in cazul ingestiei unor supradoze. Aproximativ 60% dintr-o priza este eliminata ca atare, renal, restul fiind meta-bolizata hepatic pana la meoliti inactivi. Concentratia serica terapeutica medie este 0,6-2,5 nmol/1 (0,5-2 ng/ml).
Manifestari clinice Simptomele intoxicatiei cuprind varsaturi, confuzie, delir si ocazional halucinatii, afectarea acuitatii vizuale, foto fobie, scotoame si tulburari in perceptia culorilor. La nivel cardiac se produce aritmie sinusala, bradicardie sinusala si toate gradele de bloc atrioventricular. Contractiile ventriculare premature, bigeminismul, tahicardia ventriculara si fibrilatia pot fi manifestari ale toxicitatii digitalice. Combinatia tahiaritmie supraventriculara si bloc AV este foarte sugestiva pentru intoxicatia digitalica. in timp ce bradiaritmiile si hipokalemia sunt frecvente in intoxicatia cronica, tahiaritmiile si hiperkalemia se intalnesc in general in intoxicatiile acute. Similar, nivelul seric al digoxinului poate fi crescut nesemnificativ sau chiar corespunzator valorii terapeutice in intoxicatia cronica, in timp ce in supradozarea acuta concentratia sa serica este semnificativ crescuta. Toxicitatea se manifesta clinic cand concentratia serica a digoxinului depaseste 3,8-6,4 nmol (3-5 ng/ml), valori\'de 64-77 nmol/1 (50-60 ng/ml) fiind intalnite in supradozari acute.
Diagnostic Diagnosticul este confirmat prin depistarea unui nivel seric crescut de digoxin. Deoarece screeningurile toxicologice nu determina glicoizii cardiaci, un nivel cantitativ al medicamentelor trebuie sa fie de regula cerut in mod specific.
TRATAMENT
Decontaminarea gastrointestinala se va efectua cat mai curand posibil. Deoarece inducerea varsaturilor si tubajul gastric pot produce stimulare vagala, agravand astfel blocul de conducere deja existent, se prefera administrarea carbunelui medicinal. Deoarece acesta creste si eliminarea meolitilor activi ai digoxinului, se r administra doze regulate. Diureza, hemodializa si hemoperfuzia sunt ineficiente. Vor fi corectate anomaliile potasice, calcice si magneziemice. Stimularea electrica poate fi necesara atunci cand bradicardia sinusala si blocul de grad II sau III produc hipotensiune si nu exista raspuns la atropina, izoproterenol sau terapie cu anticorpi. Pentru tratarea tahiaritmiei ventriculare se pot folosi sulfatul de magneziu (in doza mentionata la intoxicatiile cu antiarit-mice), fenitoinul sau xilina. Anticorpii specifici (fragmente Fab antidigoxin) pot fi folositi pentru tratamentul intoxicatiilor potential letale, care nu raspund la masurile enumerate mai sus. Consecutiv administrarii lor, aritmiile cardiace si hiper-potasemia se remit in decurs de o ora; anticorpii se administreaza intravenos timp de 30 minute daca nu a aparut stopul cardiac, situatie in care se r injecta un bolus. Complexul medicament-anticorp se excreta urinar si are un timp de injumatatire de 16-20 ore. La pacientii cu insuficienta renala, complexele formate se meolizeaza si se elimina intr-o perioada variabila, de zile pana la saptamani. Desi nivelul digoxinululi liber scade rapid la zero dupa administrarea anticorpilor specifici, dozarile uzuale nu diferentiaza digoxinul liber de cel legat de anticorpi si, drept urmare, asemenea determinari nu sunt corelabile cu toxicitatea reziduala dupa o asemenea terapie. Anticorpii prezinta reactivitate incrucisata cu alte glicozide cardiace (in afara digoxinului), dar in aceste situatii sunt necesare doze mai mari.
Fiecare 40 mg de asemenea solutie neutralizeaza 0,6 mg digoxin. Producatorul medicamentului pune la dispozitie formule si ele cu ajutorul carora se poate calcula doza de anticorpi necesara, in functie de greutatea corporala si de concentratia serica (postdistributie) sau de cantitatea de digoxin ingerata. Din pacate, toxicitatea poate deveni manifesta inainte de distributia completa a drogului sau inainte ca nivelurile sale serice sa fie disponibile. Cantitatea ingerata prin supradozare este posibil sa nu fie cunoscuta, preparatul de anticorpi este scump si dozele calculate sunt deseori mai mari decat cantitatea necesara. Din aceste considerente se sugereaza urmatoarea abordare terapeutica. La pacientii cu intoxicatie digitalica cronica, la care incarcarea corporala totala cu digoxin nu depaseste cu mult pe cea terapeutica si la care digoxinul este indispensabil din punctul de vedere al efectelor sale inotrop pozitive, se va incepe terapia cu 1-2 fiole din solutie cu anticorpi specifici. in supradozarea acuta, nivelurile digitalelor sunt mult mai mari si se incepe cu 5-l0 fiole. Aceste doze se pot repeta la neie.
