Preparatele de acest gen uzuale sunt amitriptilina, imipramina, clomipramina, desipramina, doxepinul, nortriptilina, protriptilina si trimipra-mina. Amoxapina, bupropionul, maprotilina si trazodonul sunt compusi inruditi. Acesti agenti terapeutici impiedica recaptarea sinaptica a unor neurotransmitatori de la acest nivel, de exemplu noradrenalina, dopamina si serotonina, in cadrul SNC. in plus, ei au activitate anticolinergica, activitate a-blocanta si efecte chinidin-like asupra cordului. Antide-presivele care au selectivitate, inhiband doar recaptarea seroto-ninei (fluoxetinul, paraxetinul, sertralinul) sau norepinefrinei si serotoninei (venlafaxine), nu cauzeaza toxicitate similara cu cea produsa de triciclice; depresia SNC este usoara si cardiotoxicitatea este de fapt neexistenta.
Triciclicele sunt bine absorbite din tractul gastro intestinal, nivelul maxim al concentratiei fiind atins la 2-6 ore de la supradozare. in cazuri rare, efectele anticolinergice sunt predominante, ducand la prelungirea absorbtiei si intarzierea atingerii maximului de concentratie (6-l2 ore dupa ingestie). Substantele triciclice se leaga in cantitate mare de proteinele plasmatice. Ele au volume de distributie crescute, cuprinse intre 20 si 40 l/kg corp. Eliminarea se face predominant prin meolizare hepatica, suferind initial o demetilare, care duce uneori la formarea unor meoliti activi farmacologic. in continuarea meolizarii se produce cresterea polarizarii meolitilor, care sunt apoi eliminati renal. Mai putin de 5% din substanta initiala este excretata ca atare prin urina. Timpul de injumatatire al antidepresivelor triciclice si al meolitilor lor demetilati riaza intre 25 si 30 ore, dar poate fi prelungit in supradozari.
Manifestari clinice ale toxicitatii Efectele apar in general la 30 minute dupa supradozare si ating maximul in 2-6 ore. in supradozarile usoare, predomina efectele anticolinergice ( "Agentii anticolinergici\"). in supradozarile severe, deprimarea severa a SNC se cupleaza cu cardio toxicitate, convulsii si hipotensiune. Tahiaritmiile ventriculare, blocurile atrioventriculare, conducerea intraventriculara aberanta, bradi-cardiile terminale si scaderea debitului cardiac caracterizeaza de asemenea intoxicatile severe. Pot aparea pneumonie de aspiratie si edem pulmonar. Decesul se produce de obicei in primele 6 ore de la ingestie sau mai tarziu pentru insuficienta multipla de organ sau in cazul complicatiilor pulmonare. Largirea complexului QRS (mai mult de 100 ms) in intoxicatiile severe este o trasatura caracteristica si se coreleaza cu cresterea riscului de aparitie a aritmiilor cardiace si a convulsiilor. Deviatia terminala la dreapta a axei QRS si unda R mai mare decat unda S in conducerea AVR pe EKG este un indicator sensibil de cardiotoxicitate.
Diagnostic Diagnosticul se bazeaza pe prezenta acestor droguri in urina la screeningurile de rutina. Concentratia serica certifica diagnosticul si in general este proportionala cu severitatea manifestarilor. in estimarea concentratiei serice totale se tine cont atat de compusii triciclici, cat si de meolitii lor. Concentratiile mai mici de 1000 nmol/1 (300 ng/ml) se incadreaza in limite terapeutice. Cele peste 3300 nmol/1 (1000 ng/1) indica o intoxicatie severa.
TRATAMENT
Varsaturile induse prin ipeca sunt contraindicate in ingestia de antidepresive triciclice. Lajul gastric este indicat la pacientii comatosi cu ingestie recenta. Se vor administra doze unice sau repetate de carbune medicinal. Terapia include si sustinerea respiratiei si expansiune volemica, precum si administrarea norepinefrinei sau a dopaminei in doze mari pentru controlul hipotensiunii. Convulsiile se vor controla cu benzodiazepine si barbiturice. Fenitoinul nu are beneficiu cert. Acidoza inrautateste probabil aritmiile si trebuie corectata. Bicarbonatul de sodiu trebuie administrat in bolus daca sunt prezente convulsii si in perfuzie pentru mentinerea unui pH seric intre 7,4-7,5 la pacientii cu prelungirea QRS. Tahiaritmiile ventriculare se vor trata cu bicarbonat de sodiu (0,5-l mmol/kg corp), xilina si bretilium. Fenitoina este deseori recomandata, dar eficacitatea sa nu este silita. Blocantii |3 adrenergici si antiaritmicele din clasa IA (chinidina, procainamida si disopiramida) trebuie evitati. Stimularea cardiaca si suportul hemodinamic inziv pot fi necesare la pacientii cu depresie miocardica severa si bardicardie. Fizostigmina ( "Agentii anticolinergici\") poate remite efectele anticolinergice din intoxicatiile cu doze mici si poate fi administrata in cazurile cu gravitate usoara daca EKG este normal si deteriorarea a fost exclusa, dupa o perioada adecta de monitorizare.
