Chirurgia joaca un rol major in tratamentul cancerului ovarian, atat prin silirea extensiei bolii, fapt prezentat anterior, cat si prin efectuarea unei rezectii medicale sau partiale a tumorii. Tratamentul chirurgical radical se poate efectua in stadiile I A, I B, II A si la putine cazuri din stadiile II B sau III unde rezectia se adreseaza pe langa
tumora primara, marelui epiploon sau ganglionilor limfatici uretero-peritoneali. Ooforectomia unilaterala se recomanda numai la femeile tinere cu stadiul I de boala grading histologic 1-2, tumora avand capsula intacta, fara invazie capsulara, tumora ce nu s-a rupt intraperitoneal.
Chirurgia citoreductiva primara
Aceasta modalitate terapeutica publicata initial de Griffith in 1975 (cit. 20) se adreseaza cazurilor a caror tumora primara a depasit stadiul II B si a dezvoltat multiple determinari secundare intraabdo-minale. Recomandarea acestei proceduri chirurgicale deriva din constatarea ca dimensiunea tumorii recidii, are un profund impact asupra supravietuirii. S-a constatat ca reducerea maselor tumorale pana la maximum 2 cm diametru creste supravietuirea de la 16,6 luni la cazurile cu
tumori mai mari de 2 cm. la 36,7 luni la cazurile cu recidiva 2 cm. (Hoskins 1992 cit. 20). Aceste rezultate favorabile se datoresc, probabil reducerii modificarilor produse de tumora asupra organismului si consecutiv, ameliorarea statusului meolic si nutritional al pacientului. Pe de alta parte reducerea masei tumorale, elimina celulele "batrane\", iar volumul tumoral ramas fiind format din celule in diviziune, deci cu fractiune de crestere ameliorata, va deni mai susceptibil la agentii citotoxici.
Cateva studii ale lui Grifith, Smith sl altii (cit. 1) au demonstart o corelatie intre volumul bolii ramas dupa prima operatie si supravietuire, aparand astfel conceptul de "reziduu minimal optim\".
Ratele de supravietuire demonstreaza ca acest reziduu optim este intre 1,5 si 2 cm. Pacientul cu reziduu 3 cm nu va aa o supravietuire mai buna decat cel cu reziduu tumoral de 10 cm (Hoskins 1994 cit. 20). Pentru a obtine un volum rezidual optim este necesara o pregatire chirurgicala diferita de cea a asa-zisei chirurgii ginecologice generale, intr-un studiu retrospectiv efectuat de Eisenkap 1992 (cit. 20) andu-se ginecologii neoncologi cu cei antrenati in chirurgia oncologica se ajunge la concluzia ca in al ll-lea grup rata de efectuare a unei rezectii optimale a fost de 82% pe cand la prima categorie, doar de 29%, toate cazurile operate fiind in stadiile III si IV.
Este insa de remarcat faptul ca o tumora de 10 cm redusa la 1,5 cm da rezultate mai bune daca volumul initial al tumorii metastatice a fost de sub 1,5 cm (Grifith cit. 20). De asemenea tumorile cu diametrul initial intre 1,5 si 10 cm aduse la acelasi volum al tumorii reziduale cu cele a carui diametru initial, a fost mai mare de 10 cm, vor aa un prognostic mai bun (1).
Dimensiunea reziduului tumoral a fost de asemenea corelata cu aspectele gasite la second-look. Smith si Schwartz (1980) (cit. 1) constata second-look negativ la 30% din pacientii cu tumori reziduale 2 cm si in 16% la cei cu tumori reziduale mai mari.
Multe paciente purtatoare de cancer
ovarian avansat, pot fi operate optimal doar prin histerec-tomie totala abdominala, cu anexectomie bilaterala si omentectomie. Dar o mare parte din cazuri, cel putin in serviciul nostru, cand se prezinta la primul consult, sunt cu boala intr-o asemenea faza evolutiva incat necesita proceduri chirurgicale specializate, pentru a atinge acest scop. Chirurgia pelviana radicala, foarte frecnt, necesita rezectia perito-neului pelvian, a ligamentelor cardinale si utero-sacrate, portiuni ale colonului sigmoid si rectului, portiuni din ileon si portiuni ale tractului urinar inferior. De cele mai multe ori pentru a putea rezeca tumora pelviana disectia trebuie facuta retroperito-neal, lucru care va permite extirparea in bloc a intregii boli pelviene.
Morbiditatea postoperatorie variaza intre 20% si 40% si include: infectia plagii, embolia pulmonara,
abcesele pelviene, ileus prelungit si hemoragia secundara.
Rareori procedurile specializate trebuie efectuate in abdomenul superior. Dar atunci cand se . impune si este posibil, se vor efectua rezectii de organe, (ficat,
colon transrs,
splina etc.) pana se va obtine reductia optimala.
De altfel inainte de a incepe chirurgia citore-ductiva, trebuie avut in dere ca extirparea tumorilor cu dimensiuni intre 1 si 3 cm nu modifica supravietuirea. in acelasi timp metastazele paren-chimatoase hepatice celiace sau ale ganglionilor arterei mezenterice superioare, sunt considerate tumori inoperabile (2).
Efectuarea limfadenectomiei periaortice nu este inca o recomandare de rutina. Cu toate acestea exista unele studii care arata ca limfadenectomia, pe langa citoreductia abdominala, la paciente in stadiul III de boala, a crescut rata de supravietuire la 5 ani, de la 13% la 53% (Burghardt si colab. 1986) (cit. 20). La grupul bolnavilor limfadenec-tomizati, cei cu ganglioni negativi au avut o supravietuire de 74,7% pe cand cei cu ganglioni pozitivi de 45,9%. Sunt insa necesare si alte studii, care sa confirme aceste concluzii, deoarece alti cercetatori nu au gasit diferente de supravietuire intre pacientele limfadenectomizate, la care s-au gasit sau nu invazii tumorale.
Chirurgia citoreductiva este insotita de o morbiditate ridicata. Din acest motiv au aparut instrumente care sa amelioreze atat tehnica actului chirurgical, cat si evolutia ulterioara a pacientei. in aceasta serie se inscrie Cavitron Ultrasonic Surgi-cal Aspirator (CUSA) care se bazeaza pe distrugerea ultrasonica a tesutului tumoral, urmata de aspiratia reziduurilor, pastrand intacte vasele si peretele normal al organului. Astfel el poate fi folosit cu succes in arii relativ inaccesibile. Rezultatele nu sunt bune in cazul tesuturilor fibroase. Pentru indepartarea leziunilor situate pe diafragm si mezenter s-a folosit si LASER-ul cu raze de argon. Cu toate aceste tehnologii circa 20-25% (20) din cazuri nu pot beneficia de o reductie optimala. intre acestea sunt leziunile intraparenchimatoase hepatice, invazia vaselor mezenterice superioare si a nei porte.
