(Tehnica Institutului Oncologic din Bucuresti) in 1976, Prof. Dr. Doc. Alexandru Trestioreanu, Prof. Dr. I. Balanescu si Dr. Gh. Pitaru, comunica un procedeu personal de mastectomie, care are antajul ca pastreaza marele pectoral, executand insa ablatia corecta a complexului fascial clavico-racopectoral, a ganglionilor interpectorali fara lezarea pediculului marelui pectoral si a tesutului limfo-ganglionar axilar. Evidarea axilara se face la vedere, cu multa usurinta si securitate, pe cale combinata, transpectorala si axilara (3).
Procedeul are aceleasi indicatii ca si operatia Patey si comporta urmatorii timpi principali:
a. Dupa incizia eliptica oblica posterioara se procedeaza la disectia obisnuita a lambourilor cutanate cu bisturiul electric, urmarind insertia cutanata a ligamentelor Cooper.
b. Se decoleaza posterior glanda
mamara impreuna cu foita anterioara a fasciei marelui pectoral, dinauntru in afara, de la
stern la marele dorsal si de la clavicula la dreptul abdominal.
c. Se patrunde in spatiul dintre cei doi muschi pectorali si se extirpa intreg tesutul conjunctiv-grasos dintre ei, menajand sele si nervii de pe fata posterioara a marelui pectoral.
d. Se disociaza marele pectoral in lungul fibrelor sale in spatiul dintre portiunea claviculara si cea sterno-costala si se pune in evidenta foita posterioara a fasciei muschilor si aponevrozei pectorale si axilare (membrana costo-claviculara), care se rezeca pe toata portiunea expusa pana la pediculul sculo-nervos al marelui pectoral.
e. Se diseca cu minutiozitate acest pedicul, realizand o exereza completa a tesutului limfo-ganglionar interpectoral si a ganglionilor Rotter, care sunt trimisi separat pentru examenul histopatologic.
f. Se evidentiaza micul pectoral si se continua disectia grupului ganglionilor III, punand in evidenta vena axilara.
g. Se procedeaza la sectiunea insertiei coracoi-diene a micului pectoral si la disectia tesutului limfo-ganglionar din statia a 11-3.
h. Pe cale axilara se continua interventia chirurgicala sectionand insertiile costale ale micului pectoral si executand limfadenectomia statiei l-a, dupa sectionarea ligamentului suspensor a axilei, menajand pachetul sculo-nervos scapular posterior si nervul respirator Charles-Bell.
Procedand astfel, se realizeaza o interventie monobloc, piesa operatorie cuprinzand sanul, micul pectoral si cele 4 grupe ganglionare.
Mastectomia radicala modificata (tehnica Chiricuta)
Aceasta interventie se bazeaza pe crearea unui ecran muscular pretoracic, realizat prin himerizarea muschilor pectorali, dupa ce s-a executat evidarea limfo-ganglionara axilara si interpectorala si extirparea intregului complex fascial al regiunii pectoro-axilare. Principalele caracteristici ale acestei tehnici pot fi rezumate astfel:
a. Dupa disectia lambourilor cutanate si extirparea
sanului se procedeaza la incizia tendonului muschiului mare pectoral, cat mai aproape de insertia lui humerala, disociindu-l subclavicular in lungul firelor sale si rasturnandu-l spre stern.
b. Se excizeaza ganglionii interpectorali in bloc cu fascia posterioara a marelui pectoral, dupa sectionarea pediculului scular al muschiului, cu sau fara pastrarea nervului.
c. Se desinsera micul pectoral de pe peretele toracic, si se rastoarna pe insertia coracoidiana, executand limfadenectomia axilara la vedere.
d. Se procedeaza la crearea unui ecran muscular pretoracic prin himerizarea muschilor pectorali care sunt suturati cu fire separate de catgut. Acest ecran are rolul de a pastra oarecum forma regiunii pectorale si de a permite eventuala iradiere postoperatorie in conditii mai bune.
Mastectomia modificata tip Madden. Tehnica presupune conserrea ambilor muschi pectorali, este mai putin mutilanta dar accesul spre rful axilei este mai dificil. Poate fi aplicata mai ales la persoanele ai caror muschi pectorali sunt putin dezvoltati.
Au mai fost imaginate si alte tehnici de mastec-tomie radicala modificata cum ar fi cele descrise de Hort si de Constantinoiu. Tehnica Prof. Dr. Dan Setlacec consta in dezinsertia costala a micului pectoral ce permite efectuarea limfadenectomiei axi-lare in conditii mai bune si apoi fixarea micului pectoral peste vena axilara denudata. (14)
Chirurgia consertoare
Alternati a mastectomiei pentru stadiile putin ansate ale cancerului mamar, chirurgia consertoare isi propune sa pastreze sanul cat mai putin modificat, deci sa evite mutilarea. Acest tip de chirurgie trebuie sa asigure simultan doua deziderate: controlul local al bolii si obtinerea unui rezultat estetic bun. Cand compromisul nu este realizabil, deci cand nu se poate efectua o rezectie suficienta din punct de vedere oncologic fara ca deformarea sanului sa devina inaccepila, atunci cazul nu are indicatie pentru tratament consertor. Prin examenul histopatologic al piesei operatorii chirurgia ofera posibilitatea obtinerii unor informatii esentiale pentru eluarea prognostica si orientarea terapeutica. Controlul local optim al bolii in conditiile unei chirurgii consertoare nu se poate realiza decat in asociere cu iradierea sanului si eventual a ariilor ganglionare regionale. Chirurgia consertoare se adreseaza tumorii primare si ganglionilor axilari. (8;9;5)
