Tumorile suprarenale secretante doar de andro-geni au incidenta scazuta si atunci sunt mai ales
carcinoame. Cand secreta si cortizol produc sindrom Cushing cu semne de virilizare.
Clinica
La barbati semnele clinice sunt mascate.
La femei apare amenoree insotita de semne de exces de androgeni care duc la virilizare: hirsu-tism, clitoromegalie, ingrosarea vocii, modificarea raportului biacromial/bitrohanterian etc. Spre deosebire de alte afectiuni cu exces de androgeni (ovar polichistic, defect enzimatic suprarenal cu debut tardiv) semnele sunt mult mai rapide si mai sere. Sunt similare cu cele care apar in
tumori ova-riene secretante de androgeni.
Diagnostic
Orientarea catre o sursa de androgeni suprarenali este data de valori crescute ale DHEA si DHEAS seric. Ca prima etapa se va elimina un sindrom Cushing printr-un test la dexametazon ornight (1 mg) cu masurarea cortizolului. Ulterior pentru a diferentia o
tumora suprarenala secretanta de androgeni de un sindrom adrenogenital congenital se va face un test la dexametazon 2 mg/zi timp de 4-7 zile (deoarece timpul de injumatatire al DHEAS este lung). Absenta scaderii concentratiei plasmatice a DHEAS sugereaza puternic o tumora suprarenala secretanta de androgeni.
Localizarea acesteia se va face imagistic: TC, RMN si nu pune de obicei probleme (fiind tumori mari in momentul exprimarii sindromului de virilizare). Este posibila existenta unei tumori cu aceleasi caracteristici biochimice, dezvoltata din resturi adrenale periovariene.
Feocromocitomul si paragangliomul
Este tumora suprarenala care secreta, stocheaza si elibereaza catecolamine. Tumora provine din tesutul cromafin medulosuprarenal. Tumori de acelasi tip pot aparea si in alte zone cu tesut cromafin fiind dengmite paraganglioame (cine cu ganglioni simpatici), chemodectoame (in glomusul carotidian).
Aceste tumori sunt rare, dar reprezinta o cauza rersibila de
hipertensiune arteriala. Exista si hiperplazii cromafiene netumorale.
Etiopatogenie
Tumorile secretante de catecolamine urmeaza "regula lui 10%\": apar la 10% dintre pacientii cu hipertensiune arteriala diastolica, 10% sunt extra-adrenale, 10% sunt bilaterale si 10% sunt maligne. La copii regula devine aproape a lui 25%.
Exista sindroame asociate cu feocromocitomul:
- sindromul de neoplazie endocrina multipla de tip II (asociat cu carcinom medular
tiroidian si hiper-paratiroidism), insa, in aceste cazuri, tumorile sunt de regula bilaterale;
- neurofibromatoza Recklinghausen;
- hemangioblastoza retino-cerebeloasa von Hippel-Lindau.
Localizarea paraganglioamelor poate fi in toate zonele care contin in mod normal tesut cromafin: in abdomen, organul Zuckerkandl, langa ganglionii mezenterici superiori si inferiori, dar si in torace (parartebral), cervical, ca urinara.
Examenul microscopic tumoral indica celule mari poliedrice, pleomorfe, cromafine fara a putea indica natura maligna decat in situatia unei invazii vasculare sau a metastazelor.
Fiziopatologie
Manifestarile clinice si paraclinice sunt determinate de eliberarea de catecolamine ca si de pep-tide secretate de tumora (opioide, enkefaline, adre-nomedulina, endotelina, eritropoietina, parathyroid hormone-related protein, neuropeptidul Y si croma-granina A). Secretia tumorala este reprezentata atat de epinefrina cat mai ales de norepinefrina (care poate fi singurul hormon secretat in paragangli-oame). Secretia de dopamina este mai frecnta in feocromocitoamele maligne.
Nu exista nici o manifestare clinica specifica pentru un anumit tip de secretie.
Clinica
Exista o triada foarte frecnta: hipertensiune arteriala (paroxistica sau continua), cefalee, transpiratii si/sau palpitatii.
Hipertensiunea arteriala. La 60% din pacienti este cronica si V2 din acestia au paroxisme identificabile. 40% din pacienti prezinta doar paroxisime hipertensi.
Paroxismul ("criza\") este caracterizat prin semne adrenergice, dar si dirse alte manifestari paroxistice, datorate peptidelor secretate. Cateodata e provocat de un factor identificabil si care de obicei este o activitate ce deplaseaza continutul abdominal. Desi este insotita de anxietate nu se descriu
cazuri declansate de stimuli psihogeni. Are de obicei debut brusc si poate dura de la minute la ore. Este perceputa de pacient cu cefalee, transpiratii, palpitatii, piloerectie si de multe ori ca o senzatie de moarte iminenta. Poate aparea atat paloare cat si roseata, precum si
durere toracica si abdominala cu
greata si voma.
Hipotensiunea si socul, initial explicate numai prin hipovolemie si interceptarea reflexelor barocep-toare, se datoreaza uneori efectului vasodilatator al adrenomedulinei sau excesului de dopamina. Pot aparea in timpul unei
traume sau act chirurgical.
Manifestarile cardiace sunt variate de la diferite
tulburari de ritm, angor sau infarct (chiar in conditiile unor coronare indemne) pana la edem pulmonar acut.
Intoleranta la glucoza la peste 50% din pacienti.
Poliglobulie prin hemoconcentratie si rar datorita secretiei de eritropoietina.
Febra, rabdomioliza, poliurie, hipercalcemie sunt alte manifestari ce pot fi intalnite, insa cu frecnta mai redusa.
Diagnostic
Deoarece feocromocitomul este prezent doar la 0,1% din pacientii cu hipertensiune arteriala diastolica, diagnosticul trebuie luat in considerare la:
- Pacienti cu simptomatologie paroxistica, repetitiva, cu sau fara hipertensiune arteriala.
- Copii si tineri cu hipertensiune arteriala.
- Adulti cu HTA ser rezistenta la terapie:
- cu HTA si diabet;
- cu HTA si semne de hipermeolism.
- Pacienti care prezinta criza hipertensiva sau soc in timpul anesteziei, actului chirurgical sau al nasterii.
- Pacienti cu afectiuni congenitale asociate cu feocromocitoame ( mai sus).
- Familiile pacientilor la care s-a depistat un feocromocitom.
Diagnosticul de boala este strict biochimic si este urmat de explorari imagistice care localizeaza tumora (sau hiperplazia suprarenala).
a. Diagnostic biochimic. Boala este demonstrata prin cresterea producerii de catecolamine si/sau a meolitilor acestora (metanefrine, VMA). Cresterea acestora (2-3 ori valoarea maxima) este uzual intalnita la pacientii la care secretia tumorala este continua. La pacientii cu descarcari episodice de catecolamine, desi foarte mari in timpul crizei, pot sa nu depaseasca limita maxima pe 24 ore (15% din cazuri). La acestia este utila masurarea minu-tata in timpul crizei spontane sau provocate cu un test de stimulare.
Ieste dinamice. Datorita metodelor precise de masurare a catecolaminelor si a meolitilor in urina, testele dinamice au denit desuete, fiind fara mare specificitate.
Test de stimulare. Sunt rezervate celor la care simptomatologia este sugestiva, cu valori ale catecolaminelor si meolitilor pe 24 ore la limita, dar la care exista o urgenta de diagnostic, ex. nastere, preoperator etc. Ele nu vor fi facute la pacienti cu angor, modificari vizuale sau alte simpto-me sere in timpul atacului spontan.
Injectarea 1 mg glucagon i.v. induce criza la 90% din pacienti; o alternativa este tiramina.
Teste de supresie.
- Testul la fentolamina. Este util in timpul unei crize hipertensi suspectate de a fi indusa de un feocromocitom. Este sugestiv cand administrarea de 5 mg fentolamina i.v. in bolus duce la o reducere a TA cu cel putin 35/25 mmHg cu un maxim la 2 minute si care persista 10-l5 min. Acelasi efect se observa in
hipertensiunea esentiala, motiv pentru care nu este un test diagnostic.
- Testul la clonidina. Se bazeaza pe proprietatea clonidinei de a supresa activitatea sistemului simpatic periferic ceea ce determina scaderea catecolaminelor plasmatice la normali sau la pacientii cu HTA esentiala, fara a le influenta daca acestea au origine tumorala. Se administreaza clonidina (0,3 mg) si se masoara catecolaminele plasmatice la 2-3 ore.
b. Explorari imagistice. Dupa silirea diagnosticului biochimic, localizarea tumorii se face prin metode imagistice. Desi
tomografia computerizata este suficienta in marea majoritate a cazurilor, RMN pare a fi superioara in identificarea paraganglioa-melor si are avantajul ca pe T2 permite identificarea feocromocitoamelor ca imagini stralucitoare.
Scintigrafia cu MIBG (131I metaiodobenzilgua-nidina) este specifica pentru tumorile secretante de catecolamine si este utila mai ales in identificarea paraganglioamelor si metastazelor.
Arteriografia si dozarea seriata a catecolaminelor prin cateterizare noasa sunt rezervate doar cazurilor exceptionale.
Punctia bioptica a unei mase adrenale suspectata a fi un feocromocitom este contraindicatie majora, avand in dere precipitarea unei crize posibil fatale.
