Este rezervat tumorilor voluminoase, care necesita deschidere foarte larga a zonei de lucru, in special cand este vorba de leziuni maligne care pot impune exereze complexe. Aceasta cale ofera si un bun control al marilor vase. Exista doua variante (. 4):
- Toracofrenolaparotomia prin spatiul intercostal VIII sau IX, sectionand diafragmul si apoi peretele abdominal in continuare, cu cateva variante prind pozitia pacientului si spatiul intercostal abordat. Uneori poate fi utila efectuarea primara a laparoto-miei pentru evaluarea operabilitatii, transformand-o apoi in toracofrenolaparotomie la nevoie (4).
- Toracolombotomia larga extrapleurala Fey, de la nivelul coastei a Xl-a pana la 2-3 cm de spina iliaca antero-superioara.
- Unii operatori au folosit toracofrenotomia, inceputa cu toracotomie latero-posterioara larga; aceasta permite si accesul in mediastin pentru neuro-blastoame, feocromocitoame sau paraganglioame asociate patologiei suprarenalei (4).
- Nissen a folosit toracofrenotomie prin spatiile sau pe coastele X sau XI pentru interventie uni sau bilaterala (4).
Lombotomia clasica
Pe coasta XII sau XI cu unele modificari minore de tehnica, preferata de urologi si de o mica parte a chirurgilor si permisa pentru
tumori mici sau pentru hiperplazie glandulara sub stimul central. Un avantaj relativ al acestei tehnici este absenta manipularii scerelor intraperitoneale.
Totusi, indicatiile limitate, ingustimea si profunzimea campului operator si lipsa unui control satisfacator al marilor vase fac ca aceasta cale de acces sa aiba tot mai putini sustinatori. La pacientii cu
obezitate morbida sau cand este necesara si o interventie pe aparatul urinar superior, lombotomia isi pastreaza utilitatea (4).
Abordul posterior
Exista doua variante:
- lombotomia posterioara verticala prin incizie paralela cu coloana, la cativa cm distanta, urcand pana pe coasta XII sau chiar XI (tehnicile elaborate de Young si de Nesbit) (27, 28);
- calea toracica, propusa de Silen, prin patul coastei X si traversarea diafragmului.
Calea posterioara poate fi utila pentru
tumori mici sau pentru abord bilateral (explorare in absenta localizarii preoperator a leziunii sau exereza bilaterala pentru hiperplazie sub stimul central).
Optiunea rationala asupra caii de abord trebuie sprijinita nu atat pe obisnuinta operatorului, cat pe dimensiunile si natura leziunii glandulare, informatii obtinute cu usurinta in prezent datorita progresului investigatiilor imagistice si biochimice.
Proye si Dubost (28) au sintetizat in 1991 concluziile catorva centre de referinta pentru chirurgia suprarenalelor, prezentate in elul IV.
Sunt edentiate reasezarea optiunilor in functie de natura si dimensiunile procesului patologic, reculul lombotomiei si pastrarea toracofrenolaparoto-miei pentru situatii de exceptie. Calea posterioara este utila pentru leziuni mici, sub 5 cm diametru, iar pentru leziuni maligne sau cu diametru peste 5 cm, ca si pentru feocromocitom, accesul de electie este cel transabdominal.
