mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Patologia chirurgicala a glandelor suprarenale
Index » Patologia chirurgicala a glandelor endocrine » Patologia chirurgicala a glandelor suprarenale
» Principiile tratamentului chirurgical

Principiile tratamentului chirurgical


Share





Date generale
Tratamentul chirurgical al patologiei glandelor suprarenale cu indicatie operatorie are doua aspecte conceptuale particulare:
A. Primul este comun cu patologia chirurgicala a celorlalte segmente ale sistemului endocrin. Astfel, in perioada preoperatorie investigatiile specifice, silirea diagnosticului complet si corect precum si silirea indicatiei terapeutice apartin endocrinologului. Dupa parcurgerea acestor etape ul terapeutic chirurgical este silit in comun de chirurg - care are raspunderea efectuarii actului operator - si de catre endocrinolog, care contribuie la echilibrarea specifica postoperatorie. Pe de alta parte, dupa ce pacientul depaseste momentul chirurgical, revine la endocrinolog care efectueaza reeluarea specifica si sileste necesitatea si structura unei terapii hormonale de substitutie, iar uneori si a altor terapii complementare - de exemplu de profil oncologic. Asa dar, istoria unui pacient cu patologie endocrina and indicatie operatorie incepe la endocrinolog, parcurge o etapa chirurgicala si se continua apoi tot la endocrinolog, caruia ii apartine strategia terapeutica.


B. Al doilea aspect deosebit este anestezic si chirurgical, determinat de caracteristicile anatomo-topografice si functionale ale glandelor suprarenale. Anestezistul-reanimator trebuie sa fie pregatit pentru confruntarea cu stari hemodinamice critice: hipotensiune alarmanta prin pierdere sangvina sau consecutiv pririi acute de hormoni suprarenalieni in absenta unei substitutii adecte, alteori, in operatiile pentru feocromocitom, puseuri hipertensive cu lori extreme. Chirurgul trebuie sa aiba in vedere situatia profunda a glandelor, scularizatia caracteristica si rapoartele stranse cu elementele anatomice majore - toate acestea creand riscul unor dificultati operatorii si riscuri semnificative, mai ales de ordin hemoragie. Particularitatile s-cularizatiei glandelor suprarenale impun o grija deosebita pentru hemostaza minutioasa pe tot parcursul interventiei operatorii. Ca atare, expunerea perfecta a anatomiei locale si manipularea delicata a structurilor sunt imperios necesare pentru prevenirea accidentelor hemoragice.In perioada postoperatorie imediata si precoce eluarea drenajului (cantitate, aspect) este inclusa in monitorizarea complexa a pacientului si trebuie corelata cu situatia echilibrului hemodinamic. Uneori poate fi dificila eluarea cu rapiditate a cauzei unei caderi tensionale: sangerarea acumulata in sistemul de drenaj, sangerare in zona operatorie nepreluata suficient de tuburile de dren sau insuficienta cortico-suprarenaliana acuta dupa adrena-lectomie.

Pana la depasirea etapei postoperatorii initiale, cu potential critic, se impune supravegherea permanenta - si in cunostinta de cauza - in echipa comuna: chirurg si anestezist-reanimator.


Abordul chirurgical al glandelor suprarenale

Particularitatile anatomo-topografice ale suprarenalelor au determinat pe parcursul a zeci de ani controverse aprinse intre partizanii diferitelor cai de abord, in incercarea de a obtine o expunere cat mai buna a zonei operatorii, evitand totodata, in limita posibilului, traumatismul parietal excesiv determinat de incizii largi, delabrante.In alegerea caii de abord intervine si obisnuita operatorului, dar factorii determinanti ai optiunii respective trebuie sa fie dimensiunile leziunii si natura sa histologica (presupusa sau certa). Maniera de a diseca glanda si a trata pediculii sculari nu este lipsita de importanta; daca exista suspiciunea sau certitudinea de malignitate, glanda trebuie izolata de la distanta si extirpata in bloc cu grasimea inconjuratoare. Acelasi lucru este labil si pentru feocromocitom unde, in plus, se impune ligatura primara a venei centrale si a celorlalte vene de drenaj (25).

Abordul clasic al glandelor suprarenaleIn chirurgia clasica au fost sistematizate cu timpul patru tipuri de acces asupra glandelor suprarenale, fiecare and si un numar de riante, astfel:


1. Abordul anterior, transperitoneal.

2. Abordul toraco-abdominal.


3. Lombotomia.

4. Abordul posterior.


Abordul anterior transperitoneal

Aceasta cale de acces asupra glandelor suprarenale intruneste acordul majoritatii chirurgilor cu experienta, oferind antaje majore fata de alte cai (4):
- control optim al selor abdominale mari si al selor suprarenalelor;
- posibilitatea explorarii palpatorii a ambelor glande, ca si a cautarii unor zone de tesut specific ectopic sau a unor metastaze;


- posiblitatea adaptarii tacticii si tehnicii operatorii la dimensiunile mari ale leziunilor glandulare (tumori), cand de obicei si scularizatia exuberanta poate duce la riscuri hemoragice majore.Inca din 1923, Willems si Goormagtich, la cel de al Vl-lea Congres al Societatii Internationale de Chirurgie, au statuat superioritatea accesului trans-abdominal asupra glandelor suprarenale fata de calea de abord retroperitoneala (26).
Abordul transabdominal se poate realiza prin mai multe feluri de incizii (. 3):


- laparotomie mediana larga;

- laparotomie transversala supraombilicala intre cele doua reborduri costale;
- laparotomie subcostala unilaterala sau bilaterala (simultan sau succesiv).In clinica am folosit pentru chirurgia conventionala a glandelor suprarenale aceasta incizie recomandata de D. Setlacec si E. Proca, expunerea glandelor suprarenale fiind optima (4). Particularitatile anatomice impun un abord specific pentru fiecare dintre glande, dreapta, respectiv stanga.
. pe partea dreapta sunt necesare:
- Sectiunea larga a ligamentului coronar drept al ficatului si a peritoneului infrahepatic pana la ca si duoden, cu mobilizarea ampla a lobului hepatic drept.
- Mobilizarea ampla a duodenului si partial a capului pancreasului, cu expunere larga a cavei inferioare, conditie obligatorie pentru rezolrea unor posibile accidente hemoragice.
- Eluarea pediculilor sculari, in general cei superiori si inferiori sunt de calibru modest, dar medial vena centrala a glandei este scurta, de calibru relativ mare si cu rsare directa in ca iar pediculul arterial, cu origine in aorta, este lung si cu traiect retrocav; lezarea acestor se produce sangerari ample si greu de stapanit: o plaga pe vena centrala se poate prelungi spre ca, iar artera mijlocie lezata se poate retracta retrocav.
- Dupa tratarea pediculilor sculari mobilizarea glandei dinspre lateral si in posterior (zone lipsite de scularizatie semnificati) permite exereza ei facila.
. pe partea stanga exista cate riante de acces pe glanda, astfel:
- Abord submezocolic: se incizeaza zona as-culara a mezocolonului transvers la stanga arterei colice medii patrunzandu-se astfel in bursa omen-tala si apoi prin mobilizarea craniala a pancreasului corporeo-caudal se expune glanda (4, 27).
- Abord supramezocolic patrunzand in bursa omen-tala prin deschiderea larga a ligamentului gastrocolic apoi se mobilizeaza de asemenea pancreasul cranial pentru a expune glanda; uneori pentru expunerea larga a zonei de lucru pot fi adaugate mobilizarea si coborarea unghiului splenic al colonului (27) sau deschiderea partiala a ligamentului gastrosplenic (4).
- in clinica am folosit aceasta cale de abord supramezocolic prin ligamentul gastrocolic si am fost satisfacuti de lumina obtinuta. Uneori, in situatii in care pancreasul traversa fata anterioara a rinichiului mai jos decat de obicei, expunerea glandei nu s-a putut realiza prin mobilizarea ascendenta a pancreasului, ci numai prin coborarea acestuia. La cati pacienti la care mobilizarea pancreasului a fost laborioasa sau sangeranda, necesitand hemostaza pe suprafata pancreatica, am inregistrat fistule pancreatice tranzitorii cu debit mic.
- Mobilizarea blocului splenopancreatic (a mezo-gastrului dorsal) dupa incizia peritoneului latero-splenic, adaugand uneori si coborarea unghiului splenic al colonului (4). Este o cale de acces mai laborioasa si ca atare mai riscanta, dar poate fi foarte utila pentru tumori mari.



Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a glandelor endocrine:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai