Considerata initial ca o operatie de exceptie, chiar cu caracter experimental, operatia de transt hepatic a denit in ultimii 26 de ani un procedeu
curent, cu rezultate excelente (9; 44; 71; 102). Astfel incat, daca la inceput doar putini pacienti care realizau faptul ca nu mai au nici o alta sansa terapeutica acceptau sub semnatura proprie sa se supuna operatiei de transt, in ultimul timp orice bolnav cu hepatopatie terminala este trimis pentru silirea unei entuale indicatii de transt. Aceasta a dus la aparitia unor liste lungi de asteptare, ceea ce face ca, in conditiile unui numar insuficient de donatori, in majoritatea tarilor lumii, intre 15 si 20% din cei aflati pe lista de asteptare sa decedeze inainte de a putea primi un ficat. in asemenea conditii este nevoie de maximum de responsabilitate in selectia candidatilor, pentru ca orice exces in indicatii poate duce la irosirea unui ficat care ar fi putut fi utilizat mai eficient pentru unul dintre ceilalti bolnavi aflati pe lista de asteptare si care poate muri inainte de a-l primi.In prezent au fost definite doua categorii majore de indicatii ale transtului de ficat:
- bolile terminale de ficat ("end stage lir dis-eases\");
-
insuficienta hepatica acuta.In privinta primei categorii este de remarcat deplasarea lor din zona initiala a unui procedeu "life-saving\" care se aplica numai stadiilor terminale ale unor hepatopatii, in zona "confortului de viata\", ceea ce face ca transtul sa devina indicat la bolnavii cu stadii mai putin avansate ale unor boli hepatice, dar care, altfel, nu pot aa o calitate corespunzatoare a vietii (12; 44).
Pe o statistica americana care cuprinde 4831 de transte hepatice efectuate la adult, indicatiile principale pentru transt au fost (100),
- ciroza alcoolica - 21,6%;
- ciroza post-hepatitica - 19,5%;
- ciroza criptogenetica - 12%;
- ciroza biliara primitiva - 10,9%;
- colangita sclerogena primitiva - 9,9%;
- ciroza post-
hepatita B - 6,1%;
- insuficienta hepatica acuta - 5,4%;
- ciroza post-hepatita autoimuna - 50%;
- cancerul hepatic - 4,6%;
- hepatopatii meolice - 3,3%;
- alte afectiuni - 1,7%.
Evaluarea de catre hepatolog a unui candidat la transt hepatic trebuie facuta din urmatoarele puncte de dere:
1) determinarea cauzei specifice a hepatopatiei;
2) determinarea seritatii bolii si a impactului ei asupra supravietuirii, precum si a calitatii vietii bolnavului;
3) evaluarea altor posibilitati de tratament medical sau chirurgical al afectiunii respecti;
4) evaluarea profilului intelectual, social, material si psihiatric al candidatului la transt.In mod specific vor fi evaluati o serie de parametri clinici, biologici si anamnestici:
- consumul de alcool si de medicamente hepato-toxice (izoniazida, metildopa, nitrofurantoin);
- nilul plasmatic al fierului si al capacitatii de legare a fierului ("iron binding capacity\") pentru a exclude hemocromatoza;
- nilul ceruloplasminei serice pentru a exclude boala Wilson;
- markeri autoimuni (
anticorpi antimitocondriali, anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi neted si anticorpi antimicrosomali) pentru a exclude bolile autoimune (ciroza biliara primitiva si hepatita auto-imuna);
- alfa 1-antitripsina pentru a exclude deficitul acestei enzime ca si cauza de ciroza;
- alfa-fetoproteina la bolnavii cu hepatite
virale in special pentru depistarea focarelor de maligni-zare;
-
punctia bioptica hepatica pentru confirmarea diagnosticului si evaluarea seritatii leziunilor;
- hemoleucograma, probele de coagulare (PT, PTT), electroforeza, ureea, creatinina, ionograma serica, glicemia, amilazemia, colesterolemia, biliru-bina totala si directa, transaminazele, gama-gluta-mil-transpeptidaza, fosfataza alcalina;
- lactic-dehidrogeneza, magneziemia si calce-mia, acidul uric, amoniemia;
- screening-u\\ viral pentru virusurile hepatitice B, C, D;
- screening-u\\ pentru citomegalovirus (CMV);
- electrocardiograma.
De o deosebita importanta este explorarea imagistica (70), care include, de regula:
- ecografie abdominala cu examen Doppler pentru vasele pediculului hepatic si a nelor supra-hepatice;
- tomografie computerizata cu volumetrie hepatica;
- arteriografie de trunchi celiac.In afara acestor examene obligatorii, mai pot fi efectuate in mod optional:
- testul MUGA (fractia de ejectie cardiaca apreciata prin examen radioizotopic), scintigrafie cardiaca de efort, teste functionale pulmonare, esogastro-duodenoscopie cu sau fara biopsie,
biopsie renale in cursul i.r.a." class="alin2">punctie biopsie hepatica.
Este nevoie de un examen psihologic complet, mai ales la bolnavii cu ciroza alcoolica, la care in-
dicatia trebuie formulata cu foarte mare responsabilitate, in cazul in care postoperator bolnavii reiau consumul de alcool ei vor pierde foarte repede ficatul transtat (6; 41; 51; 54; 85; 85).
De regula, bolnavii la care se indica transtul de ficat au suferit deja una sau mai multe din complicatiile binecunoscute ale cirozei hepatice:
hemoragii digesti, ascita refractara la tratament medical, sindrom hepato-renal, peritonita bacteriana spontana, encefalopatie sistemica, prurit rebel.
Indicatiile transtului la bolnavii cu insuficienta hepatica acuta sunt destul de bine codificate in prezent. Dificultatea majora o constituie silirea momentului operator, care nu trebuie ales prea devreme, cand inca mai exista sanse ca leziunile hepatice sa poata fi recuperate spontan, dar nici prea tarziu, datorita riscului instalarii unor leziuni cerebrale irersibile (3; 10; 47; 53; 88; 97). in insuficienta hepatica acuta a fost propus si aplicat cu succes conceptul transtului de ficat partial auxiliar: "auxiliary partial orthotopic lir trans-tation\" (APOLT) (8; 14; 31; 69). De asemenea ficatul artificial a reusit in unele cazuri sa mentina pacientii in conditie satisfacatoare pana cand a fost gasit un organ potrivit pentru transtare (33; 980. De notat ca in insuficienta hepatica fulminanta, indiferent de etiologie, este de multe ori preferabila ablatia ficatului bolnav, chiar daca un alt ficat nu este disponibil in momentul respectiv; se remarca, de regula o ameliorare a conditiei pacientului dupa hepatectomie, ceea ce permite transtarea unui nou ficat: cu conditia ca intervalul pana la transt sa nu fie prea lung (desi astfel de pacienti au fost transtati cu succes si dupa 41 ore, nu se poate insa spune cu precizie cat de lung poate fi acest interval) (72).In ceea ce priste contraindicatiile transtului de ficat, ele au evoluat in ultimii ani si unele conditii considerate anterior contraindicatii absolute (asa cum ar fi de exemplu
tromboza de na porta), au denit in ultimii ani doar contraindicatii relati, in prezent sunt considerate inca drept contraindicatii absolute urmatoarele conditii:
- infectia cu virusul HIV [desi sunt centre care transteaza chiar si astfel de bolnavi (93)];
- cancer cu metastaze extrahepatice;
- sepsis necontrolat;
- dependenta de droguri;
- bolile cardio-pulmonare in stadiu avansat;
- incapacitatea de a respecta tratamentul imuno-supresor postoperator.
Contraindicatii relati ale transtului hepatic sunt considerate:
- hepatita B, cu antigen Be pozitiv si ADN pozitiv: la acesti bolnavi s-a observat o rata mare a recidii dupa transt (58). Aceasta rata poate fi scazuta cu ajutorul profilaxiei cu interferon alfa si imunoglobulina specifica, insa acest tratament este foarte costisitor si trebuie facut pe termen lung (18; 89). Spre deosebire de hepatita B, infectia cu virus C nu constituie o contraindicatie a transtului, intrucat recidiva pe ficatul transtat, chiar daca apare, imbraca de regula forme blande si nu ajunge intotdeauna la ciroza (27; 37; 80);
- tromboza de na porta: este o conditie care poate fi surmontata fie prin trombectomie, fie prin realizarea unui bypass intre na mezenterica su-periora a primitorului si na porta a ficatului donatorului;
- varsta peste 65 ani: studii efectuate pe bolnavi transtati peste 60 ani au aratat rezultate satisfacatoare (24);
- cancerul hepatic de orice tip: rezultate relativ bune au fost obtinute totusi la bolnavii cu carcinom hepatocelular grefat pe ciroza atunci cand tumoarea primara nu a depasit 3 cm, sau cand dimensiunile sale au fost reduse prin tratament neoadju-vant la mai putin de 3 cm (13; 60; 79; 87; 95; 104); rezultate bune au fost obtinute cu ajutorul transtului si la bolavii cu metastaze hepatice pronite de la tumori neuroendocrine (45);
- interntii anterioare in sfera biliara: la acesti bolnavi este nevoie de o disectie mai laborioasa, dar care poate fi facuta de o echipa chirurgicala antrenata.
Daca la inceputul chirurgiei de transt hepatic sindromul hepato-pulmonar era considerat o contraindicatie absoluta pentru operatie, in prezent se admite ca acesta este cel mult o contraindicatie relativa, daca nu chiar o indicatie pentru transtul de ficat (operatia de transt ducand la rersibilitatea sindromului) (40-42; 46).
