Depletie experimentala Dupa instituirea unei
diete fara tiamina, excretia urinara a acesteia a scazut la 5% din loarea de control dupa o saptamana, la 2 saptamani devenind nedetecila. Excretia caolitilor pirimidinei si tiazolului a ramas neschimbata timp de 1 luna, demonstrand ca rezervele organismului sunt folosite progresiv cand aportul este redus.
La o saptamana de la instituirea dietei, pacientii au prezentat tahicardie de repaus urmata de aparitia slabiciunii, scaderea reflexelor tendinoase profunde si uneori neuropatie senziti. Simptomele au inclus stare de rau general, cefalee,
greata si furnicaturi musculare. Paralel cu aparitia acestor simptome a scazut activitatea transcetolazei eritrocitare. Dupa o saptamana de administrare a tiaminei (2 mg/zi) au disparut toate semnele anormale, iar simptomele subiective au disparut dupa 2 saptamani. (Depletia experimentala la om nu a fost efectuata pana la aparitia unor manifestari severe.)
Deficit clinic in tarile dezvoltate, deficitul de tiamina apare la alcoolici, malnutriti sau in cadrul unor situatii speciale cum sunt
dializa peritoneala cronica, hemodializa, realimentarea dupa infometare sau dupa administrarea glucozei la pacienti care prezinta scaderea tiaminei fara manifestari clinice. in tarile in curs de dezvoltare, deficitul se datoreaza consumului de faina de
orez sau de alimente cu continut de tiaminaze sau (posibil) de alti factori antitiaminici.
Aparitia deficitului la alcoolici se datoreaza unui aport deficitar, afectarii absorbtiei si depozitarii, accelerarii degradarii tiamindifo sfatului, precum si consumului energetic crescut. Totusi, manifestarile clinice apar doar la unii alcoolici si nu la toate persoanele malnutrite cronic. Factorii genetici pot avea rol in existenta susceptibilitatii.
Cele doua manifestari principale ale deficitului de tiamina implica sistemul cardioscular (beriberi umed) si sistemul nervos (beriberi uscat si sindromul Wernicke-Korsakoff). Tipic, pacientii prezinta semne mixte, implicand ambele sisteme, dar se pot intalni si forme pure cardiosculare, neuropatice sau cerebrale. Predominanta relati a acestor manifestari este partial legata de durata si severitatea deficitului, de gradul de efort fizic si de aportul caloric. Activitatea fizica intensa, aportul glucidic crescut si un grad moderat de deficit cronic favorizeaza aparitia formei umede de beriberi, cu semne de
nevrita periferica absente sau reduse, in timp ce o deficienta tiaminica asociata cu restrictie calorica si inactivitate relati favorizeaza forma de beriberi uscata.
Afectarea cardiaca din beriberi include trei perturbari fiziopatologice majore: (1) sodilatatie periferica ce duce la cresterea debitului cardiac, (2) retentie hidrosalina si edeme consecutive, (3)
insuficienta cardiaca globala. in forma cronica, sodilatatia periferica duce la cresterea suntului arteriovenos, cresterea vitezei circulatorii, tahicardie, debit cardiac crescut si congestie venoasa, caracterizata prin presiune venoasa crescuta periferic, presiune telediastolica crescuta in ventriculul drept, scaderea extractiei arteriovenoase a oxigenului, retentie sodata si edeme. Scaderea fluxului sanguin cerebral si renal, precum si cresterea irigatiei musculare sunt frecvent intalnite. Debitul cardiac creste, astfel ca in incercarea de a compensa rezistenta sculara periferica scazuta, efortul ventricular,
tensiunea arteriala si presiunea pulmonara tind sa creasca. in timpul administrarii tiaminei pentru compensarea deficitului, se poate produce agrarea hipertensiunii, probabil datorita inchiderii sunturilor arteriovenoase si supraincarcarii volemice tranzitorii.In beriberi cardiosculara acuta fulminanta (shoshin), lezarea miocardica este principala cauza generatoare de dispnee, agitatie, anxietate, din cadrul colapsului cardioscular, decesul putand surveni in ore sau zile. Examenul obiectiv evidentiaza cianoza periferica, tahicardie, cardiomegalie marcata, hepato-megalie, zgomote arteriale si turgescenta jugularelor. Presiunea venoasa este crescuta si timpul de circulatie este rapid. Datorita evolutiei fulminante, edemele pot lipsi sau pot fi minime. Administrarea rapida a tiaminei reface rezistenta sculara periferica, dar imbunatatirea starii miocardului poate sa apara tardiv, astfel ca insuficienta cardiaca poate persista pe durata tratamentului.
Se intalnesc trei tipuri de afectare a sistemului nervos: neuropatia periferica, encefalopatia Wernicke (beriberi cerebrala) si sindromul Korsakoff. Neuropatia poate sau nu sa fie dureroasa si se caracterizeaza prin afectare simetrica senzoriala, motorie si a reflexelor, afectand predominant segmentele distale ale membrelor. Leziunea histologica consta in degenerarea neinfla-matorie a tecii de mielina. Nu se poate face distinctie intre neuropatia alcoolica si neuropatia beriberi pe baza criteriilor clinice.
Encefalopatia Wernicke se instaleaza de obicei intr-o succesiune care consta din rsaturi, nistagmus (mai frecvent orizontal), paralizia muschilor drepti, care genereaza oftalmo-plegie uni/bilaterala (si scaderea nistagmusului), febra, ataxie si deteriorare mentala progresi, care se poate termina printr-o stare confuzionala globala, urmata sau nu de coma si deces. Starea clinica se amelioreaza dupa administrarea de tiamina, desi poate aparea un sindrom Korsakoff. Astfel, se corecteaza paraliziile oculare, se reduce nistagmusul (la jumatate), ataxia se amelioreaza sau dispare (la doua treimi), starea de confuzie globala dispare si este inlocuita cu sindromul Korsakoff. Acesta din urma consta din amnezie retrograda, afectarea capacitatii de intare si (de obicei) confabulatie. Pacientul este de obicei alert, raspunde la stimuli si nu prezinta alterari semnificative in comportament. Recuperarea (completa sau partiala) a sindromului Korsakoff se produce doar la jumatate din cazuri.
Rezumand, se poate spune ca encefalopatia Wernicke si psihoza amnezica din sindromul Korsakoff nu sunt entitati clinice separate; de fapt, evolutia semnelor oculare si ataxice, transformarea starii confuzionale globale intr-un sindrom amnezic confabulator si dezvoltarea starii de amnezie neconfa-bulatorie reprezinta etape succesive ale recuperarii in cadrul aceluiasi proces. Manifestarile clinice, diagnosticul diferential, evolutia si patologia afectarii cerebrale din beriberi sunt detaliate in modulul 380.
Testele biochimice de detectare a deficientei tiaminice includ determinarea tiaminei sanguine, pirutului, a-cetoglutaratului, lactatului si glioxilatului; masurarea excretiei
urinare de tiamina si a meolitilor acesteia; testul de incarcare cu tiamina; dozarea metilglioxalului urinar. Cel mai exact test este masurarea activitatii de transcetolare a sangelui integral sau a eritrocitelor. Orice imbunatatire a activitatii enzimatice rezultata din administrarea de tiamindif o sfat (TPP) este cunoscuta ca efectul TPP si se exprima procentual. Se poate vorbi despre o stare de deficienta daca activitatea enzimei creste cu mai mult de 15% prin adaugarea tiamindifosfatului. Determinarea izolata a nivelurilor transcetolazei nu este utila, dar evidentierea cresterii activitatii dupa tratament asociata cu un test TPP pozitiv inainte de instituirea terapiei sugereaza existenta deficitului tiaminic.
Un alt criteriu de diagnostic este prezenta raspunsului clinic la administrarea tiaminei. Ameliorarea clinica poate fi spectaculoasa in forma cardiosculara de beriberi, la 12 ore de la debutul terapiei tensiunea arteriala crescand spre lori normale si frecventa cardiaca diminuand, in urmatoarele 1-2 zile producandu-se reluarea diurezei normale si reducerea dimensiunilor cordului.
Administrarea prompta a tiaminei este indicata cand beriberi este diagnosticata cert sau suspectata. Doza este de 50 mg pe zi, administrate intramuscular timp de mai multe zile, dupa care se pot administra 2,5-5 mg/zi per os. Cantitati mai mari decat cele mentionate nu se absorb de obicei. Toti pacientii trebuie sa primeasca suplimentare cu alte
vitamine hidrosolubile, in cantitati terapeutice.
Erori congenitale de meolism care raspund la tiamina Aceste afectiuni se caracterizeaza prin aceea ca pacientii raspund pozitiv la dozele farmacologice de tiamina, inclusiv acei bolnavi care sufera de
anemie megaloblasticatiamino-sensibila, datorata transportului celular deficitar al tiaminei; acidoza lactica tiamin-sensibila produsa prin scaderea activitatii complexului pirut dehidrogenazei; cetonuria cu lanturi ramificate responsi la tiamina, care se datoreaza unei activitati joase a dehidrogenazei acizilor a-ceto cu lant ramificat; si un subgrup de subiecti cu encefalomielopatie Leigh datorata unei anomalii a subunitatii Ej alfa a pirut dehidrogenazei.
