Utilizeaza electrozi subdurali sau intracerebrali. Metoda ce utilizeaza curentii electrici nu reproduce stimularea fiziologica, fiind stimulate sincron atat sistemele actitoare cat si cele inhibitoare, raspunsul depinzand de predominenta unuia sau altuia. Reactiile sunt de tip elementar, neputandu-se reproduce miscari coordonate. Stimularea zonelor de asociere determina in general suprimarea executarii unor functii normale, coordonate.
Engel (3) a silit ratiunile justificabile de excludere a indicatiilor operatorii de rezectie. Se recomanda practicarea cat mai precoce a interventiei, daca exista indicatii. Ceea ce trebuie neaparat avut in vedere este pastrarea memoriei. Operatiile sunt recomandate chiar la bolnavii cu scoruri joase la testele psihologice.
PROCEDEE ABLATIVE
Rezectia focarelor temporale, initial limitata doar la ablatia focarelor corticale s-a dovedit adeseori ineficienta pentru rezolrea crizelor si a cedat locul rezectiilor intregii portiuni anterioare a lobului temporal, inclusiv amigdala si chiar hipocampul (3, 12, 13). Un procedeu mai limitat il constituie rezectia transtemporala a amigdalei si hipocampului, lasand restul lobului temporal pe loc. Acest lucru este si mai simplu operand sub microscop (15).
REZECTIA DE FOCARE EXTRATEMPORALE
Sunt identificate preoperator prin examen clinic, imagistic si EEG. Se pot utiliza cu succes imtarile de electrozi subdurali. inregistrarile ictale si interictale facute cu retele de electrozi pot fi completate cu stimulari (16). Aceste stimulari pot fi repetate si intraoperator.
EFICIENTA CHIRURGIEI ABLATIVE ASUPRA CRIZELOR
Dupa efectuarea operatiilor ablative crizele mai pot surveni un timp prin iritatia si
edemul postope-rator (crize de vecinatate), pentru ca ulterior sa dispara. Alteori insa crizele pot continua si post-operator cu aceleasi caractere ca si inainte sau pot surveni dupa o perioada de pauza. Acestea sunt aderatele crize recidinte. Ele pot imbraca ulterior doar aspectul de aura, situatie insa, in care ne aflam tot in fata unor recidive aderate. Aderata disparitie a crizelor poate surveni uneori abia dupa 1-5 ani de la operatie. in general se admite ca, cea. 50% din bolnavii care, chiar daca nu au mai prezentat crize in primul an, pot prezenta ulterior astfel de crize, dar cu frecventa mai rara (1).In general se obser dupa rezectiile temporale disparitia mai frecventa a crizelor decat dupa rezectiile focarelor extratemporale.In general s-a constatat ca rezectiile largi, incluzand cele 3 circumvolutiuni temporale, girusul hipocampic, amigdalele, uncusul, dau rezultate mai bune si durabile decat cele care lasa neextirpate unele structuri temporale profunde (17).
DATE HISTt)PATOLOGICE
Leziunea histopatologica predominenta in epilepsia temporala este scleroza hipocampica (3, 8, 18). Cauza precisa a sclerozei hipocampice nu a putut fi silita, dar pare a fi legata de unele accidente inregistrate la nastere, de neuroinfectii si convulsii in timpul copilariei. Depopulari neuronale hipocampice au fost obserte si in prezenta unor
tumori maligne cat si benigne, precum si in unele heterotopii din aceasta regiune.
EFECTE ALE CHIRURGIEI ABLATIVE ASUPRA FUNCTIILOR COGNITIVE Sl A DEZORGANIZARILOR PSIHICEIn general chirurgia ablati s-a dovedit a determina ameliorari ale nivelului de inteligenta si in domeniul comportamentului (3, 17, 19). Mecanismul nu este elucidat. in orice caz profitul este cu atat mai important la copii si tineri, and in vedere perspectivele lor de viata ulterioara operatiei (3).
COMPLICATIILE CHIRURGIEI ABLATIVE
Mortalitatea inregistrata riaza in general intre 0-l,7% (3). Cel mai comun deficit dupa lobectomie temporala este cuadrant-anopsia superioara contro-laterala care apare la cea. 75% din cazuri. Este rareori inregistrata de catre bolnav.
Imediat postoperator pot apare in 5-l0% din cazuri si alte deficite (14): disfazie in rezectiile lobului dominant, hemipareze,
tulburari ale memoriei, verbale sau vizuale sau afectari ale nervului oculo-motor comun. Deficitele neurologice ce apar in rezectiile extratemporale depind de aria functionala interesata. in general aceste deficite postoperatorii nu deranjeaza prea mult si au adesea tendinta la retrocedare, cel putin partiala. in orice caz puse in balanta cu disconfortul indus de crize nu sufera atie.
EMISFERECTOMIILE
Imaginate de Dandy in tratamentul tumorilor (20) ele au fost aplicate in tratamentul epilepsiei si al hemiplegiei infantile de Mc.Kenzie.
Emisferectomia reprezinta un tratament eficient pentru crize, dand bolnavilor posibilitatea pastrarii functiilor dupa ablatia emisferului patologic. Mai adect apare termenul de hemicorticectomie, ganglionii bazali ramanand pe loc. Se pastreaza functia motorie, uneori chiar ameliorandu-se prin cedarea spasticitatii, desi aceasta poate reveni ulterior. Functiile intelectuale se pastreaza la nivelul avut anterior si adeseori se imbunatatesc. Se poate urmari o educatie si capatarea unor capacitati profesionale. De asemeni survine si o ameliorare comportamentala. Drept complicatii tardive s-a descris o obstruare a foramenului Monro controlateral si a apeductului Silvius, printr-o membrana hemo-siderotica asemanatoare unei vechi capsule de hematom, cu dezvoltarea unei hidrocefalii ce a condus la deces (21). Emisferectomiile subtotale (re-zectia multilobara) a redus incidenta hemosiderozei, dar controlul crizelor este mai redus. Rasmussen (3) a recomandat o emisferectomie "functionala\" cu mentinerea pe loc a lobilor prefrontal si occipital cu pastrarea scularizatiei lor, dar deconectate de trunchiul cerebral si emisferul controlateral. Se ableaza lobul temporal si partea suprasilviana centrala a emisferului. Nu s-a raportat hemosideroza consecuti.
