Directionarea unei sonde sau a unui fascicul radiant catre o tinta predeterminata spatial intrace-rebral sau intramedular, cu ajutorul unui dispozitiv "stereotaxic\" bazat pe reperajul tridimensional al tintei, reprezinta esenta stereotaxiei neurochirur-gicale. Neurochirurgia functionala ce urmareste alterarea unei zone intraparenchimatoase, de obicei profunde, in vederea redresarii functionale nervoase a pacientului, cu o afectare minima a parenchi-mului cerebral inconjurator, se bazeaza pe aceasta metoda minim invaziva (1). La randul ei, i-a pus bazele dezvoltarii actuale, aplicabilitatea maxima fiind pana nu demult in chirurgia miscarilor involuntare si a tulburarilor de tonus, in chirurgia epilepsiei, a unor
tulburari psiho-afective, a durerii etc. Astazi aplicatiile ei s-au largit mult, atacand domeniul tumorilor, al abceselor, al unor MAV etc.
PRINCIPII Sl INSTRUMENTATIE
Odata cu introducerea CT si RMN, reperajul ventriculografic cu substante de contrast a cazut in desuetudine. Folosirea imagisticii actuale permite calcularea computerizata a coordonatelor in cele 3 uri spatiale, a punctului tinta si transpunerea lor la nivelul aparatului stereotaxic.
Confirmarea reperajului corect al tintei este facuta radiografie sau cu ajutorul unei eventuale stimulari electrice.
TIPURI DE CADRE STEREOTAXICE
Diversele tipuri intrebuintate au fost realtiv numeroase (2). in prezent preferintele diversilor autori s-au restrans la cateva.
INDICATII
Sunt 2 categorii mari de interventii stereotaxice
- interventii anatomice in care tinta este atinsa: in scop bioptic, de interventie endoscopica sau prin craniotomii, iradiere interstitiala sau intracavitara sau pentru iradierea stereotaxica (radio-chirurgie);
- interventii functionale in chirurgia miscarilor involuntare, a epilepsiei, durerii intraile ( modulele respective).
INTERVENTII ANATOMICE
Biopsia stereotaxica
Valoarea diagnostica a unei biopsii cerebrale nu mai trebuie subliniata (3). Evacuarea hematoamelor pe aceasta cale desi reduce considerabil efectul lor de masa, totusi nu reuseste sa influenteze semnificativ prognosticul, acesta depinzand in principal de gravitatea leziunii produsa prin ruptura vasculara, in cazul hematoamelor localizate in trunchiul cerebral insa, evacuarea lor stereotaxica poate duce la o rapida ameliorare a starii generale si neurologice a bolnalui Evacuarea abceselor, in special cand ele sunt multiple si/sau profunde se poate face cu foarte bune rezultate prin punctii stereotaxice.
Ghidajul stereotaxic al interventiilor endoscopice sau prin craniotomie este util pentru leziunile profunde, pentru reducerea - partiala a efectului de masa (4, 5). Astfel se pot aborda mici
tumori intra-ventriculare (chisturi coloide) sau chiar mici tumori subcorticale, care pot fi scoase prin craniectomii minime, ghidate stereotaxic cu ajutorul computerului.
Iradierea interstitiala si intracavitaraIn vederea reducerii la minimum a iradierii tesutului cerebral in cazul unei tumori profunde se urmareste plasarea "acelor\" radioactive cu ajutorul dispozitilui stereotaxic. Astfel se realizeaza iradierea interstitiala a tumorilor. De obicei se utilizeaza 125I pentru energia sa radianta convenabila. Un efect secundar neplacut la distanta al iradierii interstitiale l-ar reprezenta in unele cazuri necroza, ce poate surveni chiar la 1 an distanta, ceea ce poate necesita uneori o interventie decompresiva (6).
Daca in cazul tumorilor solide iradierea interstitiala se poate aplica cu succes, in unele tumori chistice (ex.craniofaringioame) se poate practica iradierea intracavitara prin introducerea unei suspensii izotopice cu ajutorul unui rezervor, plasat sub scalp si care comunica printr-o canula, introdusa stereotaxic in prealabil, cu cavitatea chistica. Izotopii utilizati in mod curent sunt 32P si 90Y. Ambii ca beta-emitatori puri au penetrare limitata (cativa mm) si asfel iradierea este si ea limitata la celulele care tapeteaza peretele chistic (7).
Radiochirurgia
Metoda se bazeaza pe utilizarea unor fascicule iradiante externe multiple, convergente la nivelul unei structuri profunde limitata ca dimensiuni (maximum 3 cm diametru). Se realizeaza astfel o iradiere concentrata in structura respectiva (tumora, MAV) cu iradiere minima a parenchimului inconjurator.
Metoda si-a dovedit o deosebita utilitate in tumorile de trunchi cerebral, in cele de nudei bazali, in MAV profunde si cele delimitate, in neurinoamele de acustic bilaterale si ori de cate ori bolnal refuza o operatie cu craniu deschis. in AVM disparitia malformatiei se produce in cea. 1-2 ani in 85% din cazuri (9). in neurinoamele de acustic s-a inregistrat o oprire in cresterea tumorii sau chiar o reducere a dimensiunilor in 42-43% din cazuri (10).
Radiochirurgia poate fi utilizata de asemeni si in unele glioame sau metastaze atunci cand sediul si dimensiunea acestora o permit si o necesita. Pentru iradiere se utilizeaza trei feluri de surse: Gamma-Kn/fe-ul, acceleratorul linear de particule sau ciclotronul. Costul lor fiind foarte ridicat si utilizarea este inca limitata pe mondial.
Gamma-Knife-ul sau "bisturiul gamma\", denumit astfel deoarece in locul bisturiului "exereza\" este realizata prin iradierea cu raze gamma. El consta dintr-o "casca\" sferica de plumb ce contine 201 surse de 60Co distribuite radial si colimate cu o acurateta de 0,1 mm. Bqjnal este pozitionat astfel incat leziunea sa fie situata in centrul castii.
Acceleratoarele lineare (LINAC) isi bazeaza principiul de iradiere pe miscarea izocentrica de rotatie a sursei iradiante in jurul tintei. Iradierea se repeta in uri diverse pentru totalizarea dozei terapeutice dorite in izocentru. Acuratetea de centrare a iradierii, desi apropiata de cea a Gamma Kn/fe-ului este totusi inferioara, datorita miscarilor necesitate de succesiunea arcurilor de tratament (8).
Ciclotronul reprezinta cel mai costisitor echipament in astfel de situatii. Se utilizeaza si aici iradierea cu porti multiple. Planificarea dozimetrica trebuie sa fie acurata, in special in apropierea unor zone sensibile (chiasma, nervi optici etc.)
TENDINTE DE DEZVOLTARE A STEREOTAXIEI
Cele mai recente metode tehnologice introduse in practicarea stereotaxiei sunt prezentate de robotica (11, 12) si stereotaxia fara cadru (13).
Robotizarea priveste inlocuirea arcurilor si dispozitivelor de tintire cu un brat robotic. Computerul calculeaza coordonatele care se transfera acestui brat robotic, ale carui articulatii sunt comandate astfel de computer, pe baza calculelor de directionare si adancime facute.
Stereotaxia fara cadru utilizeaza un brat senzor, similar celui utilizat in robotica. in loc de a utiliza cadrul stereotaxic ca referinta, bratul sensor localizeaza 3 puncte de referinta la suprafata capului, care definesc un pentru intreaga operatie, care este transferat computerului, care la randul sau calculeaza relatia tridimensionala si factorul de relatie dimensionala intre capul bolnalui si imagini.
