Neri periferici sunt alcatuiti din
fibre motorii, sensitive si autonome. Celulele din care pron
fibrele motorii se gasesc in coarnele anterioare medulare. Fibrele sensitive merg la celulele situate in ganglionii spinali atasati fiecarei radacini posterioare, imediat dupa iesirea acesteia din canalul spinal. Celulele ce dau
nastere fibrelor simpatice (autonome) se gasesc in coloana intermedio-late-rala medulara, ce se intinde intre T1 si L2. Fibrele nervoase sunt alcatuite dintr-un axon sau dendrita centrala inconjurata de celule Schwann. Circa 1/5 dintre fibrele nervoase sunt inconjurate de mielina, produsa de celulele Schwann si se dispune ca o teaca spiroida ce inconjoara fibra centrala. Locul de contact intre cele doua celule Schwann este cunoscut ca noduri Raner (. 1). Rolul acestor noduri, la nivelul carora mielina este astfel intrerupta ar fi de a ser ca mecanism de transmitere mai rapida a excitatiei care sare de la un nod la urmatorul, in loc de a se transmite "continuu\" la nivelul fibrei nervoase propriu-zise, asa cum se intampla in fibrele nonmielinice.
Fibra nervoasa, inclusiv teaca mielinica, este inconjurata de o membrana
conjunctiva fina - endo-neurium. Grupuri de fibre sunt unite in fascicule printr-o alta membrana conjunctiva - perineurium. Nervul in totalitatea sa este invelit intr-o alta teaca de natura conjunctiva - epineurium, care la neri mai grosi patrunde si interfascicular (. 2).
Vascularizatia nervului este asigurata de ramuri vasculare segmentare, ce pron de obicei din vasele satelite nervului. La nivelul endoneuriumului ajung numai vase capilare (. 3).
Substantele nutritive cat si substantele transmi-tatoare ajung prin axoplasma de la celula la periferia nervului. Viteza de trasmitere a substantelor nutritive este mult mai lenta (1-6 mm/zi) fata de cea a substantelor transmitatoare (4-l0 mm/zi) (3). Lezarea unei fibre in apropiere de sediul celulei duce prin degenerare retrograda la moartea celulei. in general efectele trofice la nivelul nervului depind de transportul axonal, dar si de cantitatea de factori trofici eliberati la locul de intrerupere a nervului si bineinteles de distanta dintre cele doua capete rezultate din intreruperea nervului (D3). Reactia celulara dupa leziunea nervoasa surne foarte rapid (cateva ore). Celula creste, corpii Nissl se dezintegreaza iar nucleul migreaza la periferia celulei. Are loc o crestere a RNA si a elementelor necesare refacerii axonale. Producerea de substante neuro-transmitatoare scade. Creste sinteza de
lipide necesare refacerii tecii Schwann. Capatul distal al nervului sectionat prezinta degenerescenta walle-riana. Dintr-un axon sectionat apar mai multi muguri regenerati, initial nemielinizati, pe care se dezvolta conuri de crestere care se indreapta catre un suport de fibronectina si laminina, ambele componente ale lamei bazale a celulelor Schwann (5). Daca mugurii nu reusesc sa contacteze un asemenea substrat de regenerare se retracta si incearca sa se indrepte spre o alta zona unde sa-l gaseasca. Astfel numarul axonilor care ajung sa traverseze zona de reparatie creste foarte mult. Cu timpul mugurii proveniti din fibre mielinice se mie-linizeaza si numarul axonilor descreste, ramanand numai aceia care gasesc un tub Schwann distal in care patrund. Daca axonii nu gasesc astfel de tu-
buri receptoare, ei prolifereaza anarhic in zona epiperineurala, formand un nevrom. Dupa o astfel de diziune axonala si degenerarea walleriana a segmentului distal, celulele Schwann prolifereaza si fagociteaza resturile de mielina degenerata. Fibrele musculare ramase deinervate se atrofiaza. Totusi placutele terminale motorii nu se altereaza chiar si dupa mai mult de 1 an de, la deinervare, desi distributia receptorilor de acertlcolina se modifica mult.
Leziunile produse in structura nervoasa prin actiunea unor factori traumatici realizeaza diverse stadii de alterare a axonilor si tecilor de mielina. Seddon (1) clasifica leziunile in trei tipuri: neura-praxia (intreruperea functionala a transmiterii influxului nervos, de obicei perfect remisiva), axonotme-zis (intreruperea anatomica intratecala a structurilor axonale si mielinice, ceea ce necesita un timp mult mai lung de refacere nervoasa) si neurotmezis (intreruperea completa a structurilor nervoase, ceea ce necesita refacerea chrirurgicala a continuitatii nervului dupa indepartarea tesuturilor distruse din focarul lezional).
Sunderland (2) clasifica traumatismele dupa gradul lor de gratate in 6 categorii:
- gradul I - in care se intrerupe conducerea nervoasa fara a exista o intrerupere anatomica. Este echivalentul neurapraxiei (Seddon), fiind complet reversibila atat in sens distal cat si proximal in 6-8 saptamani;
- gradul II - in care axonul este sectionat sau rupt fara a fi interesata si teaca lui. Corespunde axonotmezisului (Seddon), reinervarea facandu-se in sens centrifug. Regenerarea fibrelor este urmata de aparitia semnului Tinel, desi aparitia lui nu impune in mod obligatoriu reinstalarea sensibilitatii;
- gradul III - reprezinta o leziune mai severa cu formare de fibroza interfasciculara, care poate impiedica regenerarea nervoasa. Pot surveni si intreruperi in continuitatea tubilor endoneurali, ceea ce poate conduce la regenerarea ciata cu recuperare functionala incompleta. Este totusi corespunzator axonotmezisului (Seddon);
- gradul IV - reprezinta o distructie si mai importanta a structurii nervoase, fibrele astfel intrerupte fiind cuprinse in epineuriumul totusi intact. Regenerarea axono-schwanniana anarhica duce ia formarea de nevrom. Interventia corectoare cu rezectia focarului dezorganizat este obligatorie, neputand fi vorba de o regenerare nervoasa corecta, posibila;
- gradul V - implica lipsa de continuitate a nervului (neurotmezis) cu departarea capetelor nervoase. Rezultatul este reprezentat de formarea unei cicatrici care impiedica orice posiblitate de regenerare spontana.
- gradul VI - reprezinta un amestec al mai multora dintre gradele precedente. Leziunile diverselor fascicule sunt foarte variate, ele coexistand.
Mecanismele de producere ale traumatismelor nerlor sunt diferite: sectionare, strire, elongare, comprimare prelungita. Acestea pot interveni in diverse situatii ce conduc la realizarea unor leziuni deschise sau inchise.
Leziunile deschise apar de obicei ca urmare a sectionarii sau inteparii partilor moi ale membrelor sau prin penetrarea unor proiectile ce pot realiza interceptarea directa a nerlor sau asa numitele "leziuni prin teza mare\", urmare a bratiilor puternice produse de trecerea unor asemena proiectile prin vecinatatea nerlor.
Leziunile inchise sunt rezultatul actiunii mecanismelor de strire acuta, compresiune prelungita sau elongare si pot realiza oricare din tipurile le-zionale amintite dar mai rar neurotmezisul, adeseori nervul parand a-si pastra continuitatea, desi in interiorul sau structurile axono-mielinice sunt de obicei profund remaniate. in cazul elongarilor, continuitatea nervului este compromisa, indeosebi in smulgerile radiculare (ex. elongatiile plexului brahial).
Regenerarea nervoasa are o teza diferita in functie de mai multi factori. in primul rand depinde de distanta dintre celula nervoasa si locul leziunii, fiind cu atat mai rapida cu cat leziunea este mai aproape de celula originara a fibrei nervoase. De asemeni are o teza diferita in functie de traseul refacerii nervoase, trecerea axonului de locul sutu-rei durand cateva zile-saptamani, dupa care axonul patruns in teaca distala creste mai rapid (1-l,5 mm/ zi), depinzand in acelasi timp si de nervul cu care avem de-a face.
Regenerarea nervoasa poate fi impiedicata nu numai de cicatricea consecutiva unui neurotmezis dar si de un axonotmezis sever (de exemplu in cazul leziunilor prin proiectile cu teze inalte).
Momentul optim al interventiei depinde de caracterul leziunii. in cazul sectiunilor proaspete se recomanda sutura in primele 48 h. Dupa acest interval, precum si in plagile cu striri importante se recomanda o asteptare de 3-4 saptamani pentru reducerea edemului si remanierea focarului de atri-tie. in general trebuie tinut seama ca regenerarea nervului pana la capatul sau distal sa se poata efectua inainte de degenerarea placutelor terminale motorii, tinand cont de teza de regenerare de cea. 2,5-3 cm/luna. De aceea interventiile pentru leziuni sciatice trebuie facute mult mai precoce decat cele pentru neri membrului superior, al caror potential de regenerare acopera mult mai repede distanta ce trebuie refacuta. in general dupa 1 an regenerarea este iluzorie.
